周婧，沈建秋，談大海，李豐，繆曉慶

(杭州市腫瘤醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310002)

全麻術(shù)中預(yù)注射磷酸肌酸鈉對(duì)患者術(shù)后躁動(dòng)及恢復(fù)的影響

周婧Δ，沈建秋，談大海，李豐，繆曉慶

(杭州市腫瘤醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310002)

目的探討全麻術(shù)中預(yù)注射磷酸肌酸鈉對(duì)患者術(shù)后躁動(dòng)及恢復(fù)的影響。方法選取2014年1月～2015年7月杭州市腫瘤醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)且擇期腹部手術(shù)需要全身麻醉患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各26例，研究組麻醉誘導(dǎo)后給予靜脈輸注磷酸肌酸鈉1.0 g，對(duì)照組給予靜脈輸注等容量的生理鹽水，測(cè)定術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分，同時(shí)對(duì)比2組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能及血清炎癥因子、免疫球蛋白、免疫細(xì)胞亞群等指標(biāo)。結(jié)果與治療前比較，2組手術(shù)后T2、T3時(shí)MMSE和WMS評(píng)分降低，血清IgA、IgG、IgM及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+含量降低，手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)血清IL-2、IL-8、TNF-α升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)后T2、T3時(shí)MMSE和WMS評(píng)分較高，手術(shù)后T3、T4時(shí)血清IgA、IgG、IgM含量較高，手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較高，手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)血清IL-2、IL-8、TNF-α較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間在拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及睜眼時(shí)間上無差異；對(duì)照組躁動(dòng)評(píng)分高于研究組，鎮(zhèn)靜評(píng)分低于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論全麻術(shù)中預(yù)注射磷酸肌酸鈉能抑制蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，抑制拔管反應(yīng)，提高術(shù)后認(rèn)知功能及免疫功能，效果顯著。

全麻；磷酸肌酸鈉；術(shù)后躁動(dòng)；認(rèn)知功能

手術(shù)方式和麻醉技術(shù)的改進(jìn)可以為術(shù)中、術(shù)后患者的安全提供有利保障，目前，全麻成為臨床常用的麻醉方式之一[1]。全麻方式雖然在操作時(shí)間內(nèi)能降低意識(shí)及感覺，確保手術(shù)生命體征的安全性，但易引發(fā)術(shù)后躁動(dòng)等常見并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道全麻后患者躁動(dòng)發(fā)生率約為5%[2]，臨床表現(xiàn)為心率增快，血壓升高，并存興奮、躁動(dòng)和定向障礙等，躁動(dòng)可對(duì)患者安全造成損害，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重后果[3]。因此采取針對(duì)性的有效措施降低全麻術(shù)后躁動(dòng)及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高安全性，具有重要意義?，F(xiàn)階段臨床多采用藥物來預(yù)防或治療全麻蘇醒期躁動(dòng)，然而極易合并呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，鎮(zhèn)靜效果不一且具有極大限制性[4]。研究表明，術(shù)中合理用藥可有效的預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[5]，磷酸肌酸鈉在體內(nèi)以磷酸肌酸發(fā)揮，具有供能、提高心肌耐受力、心肌保護(hù)的作用[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年7月杭州市腫瘤醫(yī)院收治的擇期腹部手術(shù)需要全身麻醉患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各26例。研究組男性16例，女性10例，年齡34～59歲，平均(42.97±5.61)歲，體重59.62～71.58kg，平均(63.41±7.86)kg；對(duì)照組男性15例，女性11例，年齡35～60歲，平均年齡(43.49±5.28)歲，體重(60.13～70.54)kg，平均(64.12±8.08)kg。2組性別、年齡及體重等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)方案需獲得患者知情同意并簽署知情同意書，并得到醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期腹部手術(shù)且需要全身麻醉者，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，對(duì)手術(shù)和麻醉耐受；②年齡34～60歲；③全身體各檢查無異常，無智力和表達(dá)障礙者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60或<34歲；②合并嚴(yán)重的心肝腎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③術(shù)前存在焦慮、緊張等情緒障礙而服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑者；④既往半年內(nèi)服用鎮(zhèn)痛或消炎藥者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：麻醉方法：所有患者禁食禁飲8 h，術(shù)前肌注0.5 mg阿托品，維持手術(shù)溫度23 ℃～25 ℃，準(zhǔn)備麻醉機(jī)，采用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司提供的BeneViewT8監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，同時(shí)酒精棉球清潔脫脂，放置BIS電極，連接美國Aspect Medical Systems公司生產(chǎn)的BISXP監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路。2組麻醉誘導(dǎo)方法及維持用藥相同。

① 麻醉誘導(dǎo)：依次靜注依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率每分鐘10～12次，氧流量每分鐘2 L，吸氧濃度100%，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。②麻醉維持：術(shù)中靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度3.0 μg/mL)、瑞芬太尼(血漿靶濃度3.0 ng/mL)、順苯磺酸阿曲庫銨(血漿靶濃度2 μg/kg·min)，根據(jù)麻醉深度指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)變化及手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速率。③術(shù)中和麻醉恢復(fù)期維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)：MAP<基礎(chǔ)值1/3或SBP<90 mmHg時(shí)，靜脈注射麻黃素6 mg；若HR<50次/分鐘，靜脈注射阿托品0.5 mg，躁動(dòng)加重需要予以異丙酚0.5 mg/kg。

分組用藥方法：研究組誘導(dǎo)后予以磷酸肌酸鈉(ALFAWASSERMANNS.p.A.，注冊(cè)證號(hào)H20090181)1.0 g+氯化鈉水溶液100 ml靜脈滴注，30～40 min內(nèi)輸注完畢；對(duì)照組誘導(dǎo)后靜脈輸注等容量的生理鹽水。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)：①認(rèn)知功能測(cè)定：采用簡易智力狀態(tài)量表(Mini Mental State Examination，MMSE)和韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale，WMS)評(píng)定?？偡?0分，<24分為認(rèn)知功能障礙；WMS包括長時(shí)記憶、短時(shí)記憶和瞬時(shí)記憶3方面。②免疫球蛋白測(cè)定：采用全自動(dòng)蛋白分析儀檢測(cè)血清IgA、IgG、IgM水平，試劑盒由德博生物科技有限公司提供；③免疫細(xì)胞亞群測(cè)定：采用美國FacsCanto2流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；④炎癥指標(biāo)測(cè)定：IL-2、IL-8、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒北京方程生物科技有限公司提供。以上指標(biāo)均由我院培訓(xùn)的專業(yè)人員于麻醉前(T1)、術(shù)后1 d(T2)、術(shù)后3 d(T3)和術(shù)后5 d(T4)進(jìn)行評(píng)定，嚴(yán)格依據(jù)試劑盒的說明書進(jìn)行操作。⑤拔管指征：自主呼吸潮氣量大于6 ml/kg，SpO2≥92%，血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)穩(wěn)定，意識(shí)清楚，肌力恢復(fù)，吞咽反射正常，呼喚可睜眼，然后送至恢復(fù)室。

1.2.3 臨床指標(biāo)測(cè)定：包括手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分。躁動(dòng)評(píng)分[7]：1分，安靜合作，被詢問時(shí)主述不適但不伴行為反應(yīng)；2分，頻繁主動(dòng)表示不適；3分，頻繁有行為反應(yīng)，甚至拔掉導(dǎo)尿管。鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍分深睡狀態(tài)，呼喚不醒。以上指標(biāo)均由我院培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 2組間手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能測(cè)定狀況比較 與治療前比較，對(duì)照組手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)MMSE和WMS評(píng)分降低，研究組手術(shù)后T2、T3時(shí)MMSE和WMS評(píng)分降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)后T2、T3時(shí)MMSE和WMS評(píng)分較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組間手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)MMSE和WMS評(píng)分比較分)Tab.1 Comparison of MMSE and WMS scores in different time between two groups (±s,score)

*P<0.05，與T1比較，compared with T1；#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.2 2組間免疫球蛋白含量測(cè)定比較 與治療前比較，對(duì)照組手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)血清IgA、IgG、IgM含量降低，研究組手術(shù)后T2、T3時(shí)血清IgA、IgG、IgM含量降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)后T3、T4時(shí)血清IgA、IgG、IgM含量較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組間手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)免疫球蛋白測(cè)定狀況對(duì)比Tab.2 Comparison of immunoglobulin in different time between two groups (±s,g/L)

*P<0.05，與T1比較，compared with T1；#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.3 2組間免疫細(xì)胞亞群含量測(cè)定比較 與治療前比較，對(duì)照組手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，研究組手術(shù)后T2、T3時(shí)血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組間手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)免疫細(xì)胞亞群含量比較Tab.3 Comparison of immune cell subsets in different time between two groups(±s,ng/L)

*P<0.05，與T1比較，compared with T1；#P<0.05，相對(duì)于對(duì)照組，compared with control group

2.4 2組間血清IL-2、IL-8、TNF-α含量測(cè)定比較 與治療前比較，2組手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)血清IL-2、IL-8、TNF-α升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)后T2、T3、T4時(shí)血清IL-2、IL-8、TNF-α較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組間手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-2、IL-8、TNF-α含量比較Tab.4 Comparison of IL-2,IL-8 and TNF-α in different time between two groups (±s,ng/L)

*P<0.05，與T1比較，compared with T1；與對(duì)照組比較；#P<0.05，compared with control group

2.5 2組間臨床指標(biāo)比較 2組在拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及睜眼時(shí)間上無差異；研究組躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組間臨床指標(biāo)比較

#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

3 討論

全麻術(shù)后躁動(dòng)機(jī)制尚不清楚，與全身麻醉藥對(duì)不同部位中樞神經(jīng)的抑制程度密切相關(guān)[8]，疼痛刺激、麻醉藥物及麻醉方式等各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的常見原因。全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)已成為臨床麻醉的重要研究課題。據(jù)報(bào)道全麻術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高，且會(huì)使交感神經(jīng)的緊張性增高，導(dǎo)致心跳加速、高血壓等，從而增加循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[9]。隨著醫(yī)療過程“以人為本”整體觀念的確立，根據(jù)患者特點(diǎn)，需合理選擇藥物以預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生。盡管現(xiàn)代麻醉藥物不斷優(yōu)化，但對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)尚無特效防治方法，處理應(yīng)以預(yù)防為主、對(duì)癥治療為原則[10]。注射用磷酸肌酸鈉自2004年國內(nèi)上市以來，作為一種外源性高能物質(zhì)可以被心肌細(xì)胞吸收利用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心律失常的發(fā)生，可迅速供能，在一定程度上補(bǔ)償由于手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧等造成的ATP缺乏[11]，對(duì)于全麻術(shù)中躁動(dòng)及恢復(fù)具有重要的價(jià)值。

躁動(dòng)是全麻術(shù)后嚴(yán)重的不良反應(yīng)，蘇醒延遲也較多見，在全麻蘇醒期難以預(yù)判控制[12]。發(fā)生于大腦神經(jīng)元細(xì)胞能量代謝障礙，與心、腦供氧量減少關(guān)系密切[13-14]，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦耗氧量增加，甚至引發(fā)顱內(nèi)出血。據(jù)報(bào)道麻醉藥物均會(huì)對(duì)全麻手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[15]。磷酸肌酸作為新能量供給劑，能夠給心肌細(xì)胞提供外源性能量，維持細(xì)胞高能磷酸水平，提供足夠的心腦供氧[16]。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)全麻術(shù)中預(yù)注射磷酸肌酸鈉后躁動(dòng)評(píng)分升高，鎮(zhèn)靜評(píng)分降低，說明全麻術(shù)中預(yù)注射磷酸肌酸鈉能夠降低躁動(dòng)發(fā)生率，有效控制患者心率，減少心肌耗氧，同時(shí)有助于維持血液循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，當(dāng)前尚未解決的世界性難題之一。據(jù)報(bào)道腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為38.0%[17-18]。高晶等[19]研究發(fā)現(xiàn)老年全麻患者術(shù)中應(yīng)用磷酸肌酸鈉可以提高術(shù)后認(rèn)知功能。磷酸肌酸是參與神經(jīng)元細(xì)胞能量代謝的重要物質(zhì)之一，具有供能效力強(qiáng)的特點(diǎn)。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)全麻術(shù)中預(yù)注射磷酸肌酸鈉后MMSE和WMS評(píng)分較高，說明磷酸肌酸鈉對(duì)于全麻術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

全麻腹部手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷大，恢復(fù)慢，機(jī)體術(shù)后處于免疫抑制狀態(tài)，而且手術(shù)加重免疫抑制狀態(tài)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)治療[20]。另外全麻手術(shù)術(shù)后可繼發(fā)全身炎性反應(yīng)，分泌大量炎性因子，巨噬細(xì)胞分泌IL-2、IL-8及TNF-α增加。據(jù)報(bào)道磷酸肌酸鈉能有效的抑制炎性因子IL-2、IL-8、TNF-α的釋放，對(duì)術(shù)后的炎性反應(yīng)有抑制作用。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)全麻術(shù)中預(yù)注射磷酸肌酸鈉后IL-2、IL-8、TNF-α降低，機(jī)體免疫功能升高，說明磷酸肌酸鈉對(duì)于全麻術(shù)后免疫功能及降低炎癥反應(yīng)具有很好的促進(jìn)作用。

綜上所述，全麻術(shù)中預(yù)注射磷酸肌酸鈉能抑制蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，提高術(shù)后認(rèn)知功能及免疫功能，效果顯著。

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(編校：苗加會(huì))

Effectofpre-injectionofcreatinephosphateonrestlessnessandrecoveryaftergeneralanesthesia

ZHOU JingΔ, SHEN Jian-qiu, TAN Da-hai, LI Feng, MIU Xiao-qing
(Department of Anesthesia, Hangzhou Cancer Hospital, Hangzhou 310002, China)

ObjectiveTo investigate the effect of pre-injection of creatine phosphate on restlessness and recovery after general anesthesia.Methods52 cases in our hospital who were met the inclusion criteria for elective abdominal surgery requires anesthesia were randomly divided into study group and control group,26 cases in each group,the study group

sodium phosphocreatine 1.0g pre injection after anesthesia induction, and the control group received normal saline infusion volume, postoperative agitation score and sedation score were determined,and compared the cognitive function and serum inflammatory factor, immune globulin,immune cell subsets and other indicators after operation.ResultsCompared with before treatment, MMSE and WMS score,serum IgA,IgG,IgM,CD3+,CD4+and CD4+/CD8+decreased in 2 groups at T2and T3,serum IL-8 and serum IL-2,TNF-α increased at T2, T3, and T4,the difference was statistically significant(P<0.05).Compared with the control group,MMSE and WMS score in the study group were higher at T2and T3,serum IgA,IgG,IgM were higher at T3and T4,serum CD3+, CD4+, CD4+/CD8+were higher at T2, T3and T4,serum IL-8 and serum IL-2,TNF-α were lower at T2, T3and T4,the difference was statistically significant(P<0.05).And tube time,operation time and the time of opening eyes in pull between the two groups had no difference.compared with the control group, agitation in the study group was lower, sedation score were higher , the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionCreatine phosphate sodium in pre injection in general anesthesia was significant effect, it can inhibit restlessness, inhibit extubation,improve the postoperative cognitive function and immune function.

general anesthesia; phosphocreatine; postoperative agitation; cognitive function

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.024

周婧，通信作者，女，本科，住院醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉或疼痛，E-mail：zhoujingmz@163.com。

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