孫金山楊玉潔聶占國(guó)*雷　婷劉國(guó)偉

蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院消化科1(830000)　中國(guó)人民解放軍第474醫(yī)院眼科2

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·病例分析與個(gè)案報(bào)道·

凹陷型胃癌抑酸治療后假性愈合2例

孫金山1楊玉潔2聶占國(guó)1*雷婷1劉國(guó)偉1

蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院消化科1(830000)中國(guó)人民解放軍第474醫(yī)院眼科2

胃腫瘤；診斷；胃鏡檢查；質(zhì)子泵抑制劑

Correspondence to:NIE Zhanguo,Email:sunjsh1978@126.com

近年來，我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率居高不下，早診斷、早治療是改善胃癌預(yù)后的根本方法。然而，胃癌早期多表現(xiàn)為非特異性消化不良癥狀，患者就診時(shí)常被經(jīng)驗(yàn)性給予抑酸治療(質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑)，而未行胃鏡檢查，從而延誤診斷。本文就2例凹陷型胃癌抑酸治療后假性愈合患者進(jìn)行討論。

病例1：患者男，65歲，2012年2月20日于我院診斷為“肝硬化、肝左葉小肝癌”，2012年3月2日行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理示：中分化肝細(xì)胞癌，切緣未見癌細(xì)胞。2015年4月8日因“反復(fù)上腹部脹痛4月”于我院門診行胃鏡檢查示：胃角類圓形凹陷病灶，大小約1.0 cm×1.0 cm，基底覆黃白苔和褐色血痂，周圍黏膜水腫并不規(guī)則隆起(圖1)?；顧z質(zhì)脆，易出血，病理示低分化腺癌(圖2)。患者體質(zhì)較差，拒絕行手術(shù)治療，為緩解癥狀，予抑酸治療(埃索美拉唑片 40 mg qd)。服藥2個(gè)月后，訴上腹部脹痛癥狀減輕。2015年6月19日于我院門診復(fù)查胃鏡示：胃角潰瘍基本“愈合”，呈瘢痕化改變，局部輕度糜爛(圖3)；亞甲藍(lán)染色示：病灶邊界欠清晰，局部黏膜充血紅腫(圖4)； 活檢病理示：低分化腺癌。此后患者繼續(xù)接受抑酸治療(埃索美拉唑片 40 mg qd)，間斷有上腹部脹痛不適癥狀，2個(gè)月后失訪。

圖12015年4月8日胃鏡示胃角類圓形凹陷病灶，基底覆黃白苔和褐色血痂，周圍黏膜水腫隆起

圖2　活檢病理示低分化腺癌(HE染色，×100)

圖32015年6月19日胃鏡示胃角潰瘍基本“愈合”，呈瘢痕化改變，局部輕度糜爛

圖4　亞甲藍(lán)染色示病灶邊界欠清晰，局部黏膜充血紅腫

病例2：患者男，32歲，因“上腹部疼痛1年余，加重2周”于2015年1月7日于我院門診就診，行胃鏡示：胃角中央見一不規(guī)則凹陷病灶，大小約1.0 cm×0.6 cm，基底覆白苔，周圍黏膜充血，不規(guī)則隆起(圖5)。活檢質(zhì)軟，病理示：胃黏膜重度異型增生伴局部癌變?；颊呓邮芤炙嶂委?奧美拉唑腸溶膠囊 20 mg qd)，2周后腹痛癥狀緩解。2015年1月17日以“早期胃癌”收住入院，2015年1月21日行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，術(shù)中胃鏡示：胃角中央不規(guī)則病灶接近“愈合”，大小約0.6 cm，中央淺凹陷、黏膜欠光滑、充血，周圍黏膜顆粒樣隆起、充血(圖6)；內(nèi)鏡下將病灶完整剝離(圖7)。術(shù)后病理示：胃黏膜內(nèi)腺癌，切緣和黏膜肌未見癌細(xì)胞(圖8)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡示胃角創(chuàng)面完全愈合。隨訪1年，患者一般情況良好，無腹痛等不適主訴。

圖52015年1月7日胃鏡示胃角中央見一不規(guī)則凹陷病灶，基底覆白苔，周圍黏膜充血，不規(guī)則隆起

圖62015年1月21日ESD術(shù)中胃鏡示胃角中央不規(guī)則病灶接近“愈合”，中央淺凹陷、黏膜欠光滑、充血，周圍黏膜顆粒樣隆起、充血

討論：研究[1]表明，惡性潰瘍尤其是黏膜內(nèi)癌可發(fā)生假性愈合，使用抑酸劑可加速此過程。本組1例進(jìn)展期胃癌和1例早期黏膜內(nèi)癌經(jīng)抑酸治療后出現(xiàn)假性愈合，分析原因：①早期胃癌細(xì)胞常聚集于黏液腺頸部，表面覆蓋正常上皮。腫瘤生長(zhǎng)和胃酸侵蝕使癌性病灶顯露并形成潰瘍，當(dāng)潰瘍邊緣組織尚未完全被癌細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，抑酸治療可減輕胃酸侵蝕作用，潰瘍邊緣部分正常組織增生修復(fù)使?jié)兠婵s小，出現(xiàn)假性愈合；②抑酸制劑可通過改善或維持體內(nèi)輔助性T細(xì)胞與抑制性T細(xì)胞間平衡發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用，一定程度上抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)，從而促進(jìn)假性愈合。

圖7　內(nèi)鏡下完整剝離病灶

圖8術(shù)后病理示胃黏膜內(nèi)腺癌，切緣和黏膜肌未見癌細(xì)胞(HE染色，×40)

本組兩例胃癌患者接受抑酸治療后潰瘍病灶發(fā)生假性愈合，因先前已確診而未發(fā)生漏診。臨床上，諸多患者因非特異性上消化道癥狀就診時(shí)常被經(jīng)驗(yàn)性給予抑酸治療，而非首先行胃鏡檢查，此可能造成以下結(jié)果：①患者經(jīng)抑酸治療后，臨床癥狀暫時(shí)緩解而推遲胃鏡檢查。研究[2]指出，抑酸治療使胃鏡檢查平均時(shí)間延遲3.9個(gè)月。②抑酸治療促使胃癌假性愈合從而隱藏病灶形態(tài)，導(dǎo)致胃鏡檢查時(shí)漏診、誤診。Bramble等[3]的研究顯示，使用H2受體阻滯劑可導(dǎo)致16%的胃癌患者延誤診斷，質(zhì)子泵抑制劑因抑酸作用更強(qiáng)而使高達(dá)44%的胃癌患者延誤診斷。通常，延誤診斷的患者直至出現(xiàn)明顯“報(bào)警征”(貧血、消瘦、消化道出血等)才被確診，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。

目前，胃鏡篩查仍然是胃癌早診斷、早治療和降低死亡率的最有效手段[4]。綜合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，提高胃癌早期診斷率應(yīng)注重以下方面：①胃鏡檢查前應(yīng)避免或停止使用抑酸劑，尤其是高?；颊?≥45歲、伴消化不良癥狀或原有癥狀特點(diǎn)改變者)[5]；②對(duì)可疑凹陷型胃癌初次胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)惡性病變者，在停用抑酸劑后應(yīng)盡早復(fù)查胃鏡并取多塊組織活檢[1]；③規(guī)范胃鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)化操作、提高內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)早癌的意識(shí)和加強(qiáng)早癌篩查培訓(xùn)[6]；④聯(lián)合色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶成像、超聲內(nèi)鏡等技術(shù)，突出早期胃癌的形態(tài)特征，并指導(dǎo)靶向活檢[7]。早期胃癌預(yù)后好，術(shù)后5年生存率超過90%[8]。在經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件允許時(shí)，應(yīng)對(duì)無癥狀高危人群進(jìn)行胃癌篩查，尤其是胃鏡檢查，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，提高胃癌患者的生存率和生活質(zhì)量。

1Im JP,Kim SG,Kim JS,et al.Time-dependent morphologic change in depressed-type early gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23 (11):2509-2514.

2Kuipers EJ.Proton pump inhibitors and gastric neoplasia[J].Gut,2006,55 (9):1217-1221.

3Bramble MG,Suvakovic Z,Hungin AP.Detection of upper gastrointestinal cancer in patients taking antisecretory therapy prior to gastroscopy[J].Gut,2000,46 (4):464-467.

4Hamashima C,Ogoshi K,Narisawa R,et al.Impact of endoscopic screening on mortality reduction from gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2015,21 (8):2460-2466.

5Wayman J,Hayes N,Raimes SA,et al.Prescription of proton pump inhibitors before endoscopy.A potential cause of missed diagnosis of early gastric cancers[J].Arch Fam Med,2000,9 (4):385-388.

6Zhang Q,Chen ZY,Chen CD,et al.Training in early gastric cancer diagnosis improves the detection rate of early gastric cancer:an observational study in China[J].Medicine (Baltimore),2015,94 (2):e384.

7Hayee B,Inoue H,Sato H,et al.Magnification narrow-band imaging for the diagnosis of early gastric cancer:a review of the Japanese literature for the Western endoscopist[J].Gastrointest Endosc,2013,78 (3):452-461.

8Moon HS.Improving the endoscopic detection rate in patients with early gastric cancer[J].Clin Endosc,2015,48 (4):291-296.

(2016-01-13收稿；2016-02-24修回)

Pseudo Healing of Depressed-type Gastric Cancer after Acid Suppression Therapy:Two Cases Report

SUN Jinshan1,YANG Yujie2,NIE Zhanguo1,LEI Ting1,LIU Guowei1.

1Department of Gastroenterology,Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region of Chinese PLA,Urumqi (830000);2Department of Ophthalmology,No.474 Hospital of Chinese PLA,Urumqi

Stomach Neoplasms;Diagnosis;Gastroscopy;Proton Pump Inhibitors

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.07.014

*本文通信作者，Email:sunjsh1978@126.com