張俊芳

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運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)心肌梗死后危險(xiǎn)分層及處理的臨床價(jià)值

張俊芳

目的評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)心肌梗死后危險(xiǎn)分層及處理的臨床意義。方法選擇2010年12月—2011年8月在河北省邯鄲市第一醫(yī)院住院的急性心肌梗死病人93例，分成急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)組(介入治療組)及溶栓治療組，在急性心肌梗死恢復(fù)期(14 d～21 d)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，陽(yáng)性病人行擇期PCI術(shù)，術(shù)后再次進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查(30 d～40 d)，對(duì)比兩次實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果顯示：介入治療組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率及ST 段下移最大幅度低于溶栓治療組，最大運(yùn)動(dòng)耐量、總的運(yùn)動(dòng)時(shí)間高于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，介入治療組及溶栓治療組運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性病人再次冠脈重建治療后ST段下移幅度、總的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷較第1次運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)評(píng)價(jià)急性心肌梗死恢復(fù)期殘留心肌缺血程度及心功能，改善病人愈后，減少惡性事件發(fā)生幾率。

急性心肌梗死；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)；溶栓治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，心肌梗死后危險(xiǎn)分層可用來(lái)確定哪些病人存在發(fā)生心血管事件的高危風(fēng)險(xiǎn)，哪些病人可從血管重建治療中獲益。心肌梗死的危險(xiǎn)因素包括：年齡、左心室功能、殘留心肌缺血[1]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可幫助全面了解急性心肌梗死恢復(fù)期病人冠狀動(dòng)脈病變和左心功能狀態(tài)，做到個(gè)體化治療。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2010年12月—2011年8月在我院住院的急性心肌梗死病人93例，所有病人采用急診介入治療或溶栓治療，介入或溶栓治療距離發(fā)病時(shí)間3 h～12 h，平均4.5 h，心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。93例中男60例，女33例；年齡33歲～72歲，平均52.44歲；前壁梗死(包括廣泛前壁、前壁、前間壁)53例，下壁梗死40例；行急診冠脈造影(CAG)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)37例，其中1支冠脈病變20例，2支冠脈病變17例，56例溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)備行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)者，嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭(Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí))，嚴(yán)重臟器功能不全等。心肌梗死后18 d～25 d進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)平板陽(yáng)性病人擇期行PCI術(shù)，PCI術(shù)后30 d～40 d根據(jù)病人情況采用極量及亞極量運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.2方法使用NEC-ST S7 100A 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷系統(tǒng)，行次極量癥狀限制性運(yùn)動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查。將病人的年齡、性別、身高、體重等參數(shù)輸入運(yùn)動(dòng)負(fù)荷系統(tǒng)，得出最大心率的預(yù)計(jì)值，以預(yù)計(jì)值的75%作為負(fù)荷試驗(yàn)的靶心率，運(yùn)動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)[2]： ①發(fā)作心絞痛，疲乏，呼吸困難；②達(dá)到目標(biāo)心率；③運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型ST-T改變；④嚴(yán)重心律失常；⑤病人不能堅(jiān)持；⑥血壓下降大于20 mmHg 或收縮壓升高大于220 mmHg。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段在J點(diǎn)后0.08 s較運(yùn)動(dòng)前呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，上抬≥0.15 mV，均持續(xù)1 min以上，出現(xiàn)典型的心絞痛。

2　結(jié)　果

2.1兩組第1次運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果比較(見(jiàn)表1)運(yùn)動(dòng)平板陽(yáng)性的病人共58例，介入治療組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)各參數(shù)均比溶栓治療組明顯改善，介入治療組運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果：1支冠脈病變2例，2支冠脈病變13例。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性的1支冠脈病變病人加強(qiáng)藥物治療，其余56例運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性病人擇期行PCI術(shù)。

表1　兩組第1次運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果比較(±s)

2.2兩組第2次運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果比較(見(jiàn)表2)兩組第2次運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)ST段下移最大幅度降低，總的運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，與第1次運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組第2次運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果比較(±s)

3　討　論

心肌梗死起病急而兇險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，愈后差，是冠心病極其危重的表現(xiàn)類型。溶栓和急診冠狀動(dòng)脈介入治療能使急性閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心功能和降低泵衰竭發(fā)生率和住院死亡率，而急診PCI術(shù)因直接對(duì)閉塞冠脈行球囊擴(kuò)張和支架植入，再通率高，TIMIⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)血流開(kāi)通率大于95%，且再通完全。本研究結(jié)果顯示：急性心肌梗死病人介入治療與溶栓治療相比，心臟做功能力增加，心功能改善明顯，心肌缺血減輕，與國(guó)內(nèi)外其他報(bào)道相似[3]。但是急診PCI風(fēng)險(xiǎn)高，只能對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)行PCI，忌同時(shí)對(duì)非IRA行PCI，故對(duì)于2支冠脈病變是否需在隨后的治療中再次行PCI術(shù)，需要進(jìn)行評(píng)價(jià)，而溶栓治療血管開(kāi)通率低、殘余狹窄高，達(dá)到完全血運(yùn)重建率低。大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)[4]：溶栓后IRA再通率為80%，20%的IRA仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流為≤TIMIⅡ級(jí)，15%～30%的病人再次發(fā)生心肌缺血。故對(duì)于已經(jīng)行急診介入治療及溶栓治療的病人在心肌梗死恢復(fù)期需要評(píng)價(jià)殘留心肌缺血，決定是繼續(xù)藥物治療或是心導(dǎo)管檢查，同時(shí)需要對(duì)急性心肌梗死恢復(fù)期病人制定Ⅱ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，確定病人的運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)病人日常生活，消除病人對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉引起再次梗死的恐懼心理，并鑒別一些高危病人，為預(yù)后作評(píng)估，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是評(píng)價(jià)心肌缺血和左心室功能的可靠手段[5]，文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌梗死病人早期運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是安全可行的[6]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)通過(guò)運(yùn)動(dòng)使心臟做功增加，導(dǎo)致心肌的耗氧量增大，冠脈供血不足就能表現(xiàn)出來(lái)，隨著冠狀動(dòng)脈狹窄解除，冠脈血供的改善，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)各參數(shù)亦有好轉(zhuǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示：對(duì)運(yùn)動(dòng)平板陽(yáng)性病人行擇期PCI術(shù)后，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是一種客觀的評(píng)價(jià)病人運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的方法。有研究表明：在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中能完成7METS 以上而無(wú)心肌缺血癥狀，1年內(nèi)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)在3%以下[8]。故建議急性心肌梗死病人在恢復(fù)期行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查，用于心肌梗死后的危險(xiǎn)分層及處理。

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(本文編輯郭懷印)

河北省邯鄲市第一醫(yī)院(河北邯鄲 056000)，E-mail：hdfxwyg@sina.com

R542.2R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．041

1672-1349(2016)14-1684-02

2015-10-08)