宋原敏，鄒　清，鄧桂蘭，鄧玉紅，黃新華，彭桂元

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芪葛蛭丹通絡(luò)湯治療氣虛血瘀型糖尿病腦梗死50例臨床觀察

宋原敏，鄒清，鄧桂蘭，鄧玉紅，黃新華，彭桂元

目的觀察芪葛蛭丹通絡(luò)湯治療糖尿病腦梗死的臨床療效。方法將100例糖尿病腦梗死病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各50例， 對(duì)照組給予內(nèi)科常規(guī)治療，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)上加服芪葛蛭丹通絡(luò)湯，治療3個(gè)療程后，觀察兩組治療前后臨床癥狀、神經(jīng)功能改善情況，血糖、血脂、血液流變學(xué)變化情況及其不良反應(yīng)等。結(jié)果治療組臨床療效總有效率為92%，對(duì)照組為78%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后血脂、血糖、血液流變學(xué)改善均較治療前有明顯改善(P<0.05)；治療后治療組血液流變學(xué)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 芪葛蛭丹通絡(luò)治療糖尿病腦梗死能明顯改善病人的血脂、血糖、血液流變學(xué)指標(biāo)。

糖尿??；腦梗死；芪葛蛭丹通絡(luò)湯；氣虛血瘀證；消渴??；缺血性中風(fēng)

腦梗死是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，糖尿病病人出現(xiàn)腦卒中危險(xiǎn)因素是未患有糖尿病病人的2倍～3倍。糖尿病病人較非糖尿病病人并發(fā)腦梗死臨床上出現(xiàn)癥狀重、神經(jīng)功能缺損增多、意識(shí)障礙發(fā)生率較高，容易合并感染導(dǎo)致病死率增加[1]。糖尿病腦梗死的發(fā)病以氣虛為本，瘀阻腦絡(luò)為標(biāo)。本研究采用芪葛蛭丹通絡(luò)湯內(nèi)服治療糖尿病腦梗死，結(jié)合個(gè)體化內(nèi)科現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料所有入選病例均為我院科研項(xiàng)目組診治的門(mén)診或住院病人，選取年齡55歲～76歲、糖尿病史超過(guò)8年的并發(fā)腦梗死病人100例，根據(jù)診治時(shí)間先后順序按1∶1比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組50例，其中男29例，女21例；年齡(63±6.6)歲；病程(63.2±40.6)h。對(duì)照組50例，其中男31例，女19例；年齡(62.0±5.8)歲；病程(61.6±39.8)h。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組在年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]、2002年衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療消渴病、中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定。①年齡55歲～76歲糖尿病史超過(guò)1年；②安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛或嘔吐，發(fā)病緩慢逐漸進(jìn)展，或呈階段性進(jìn)行，發(fā)病后1 d～2 d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；③臨床表現(xiàn)多為純感覺(jué)性卒中、純運(yùn)動(dòng)性偏癱、共濟(jì)失調(diào)性偏癱、構(gòu)音不全-手笨拙綜合征、或純感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中等；④頭顱CT檢查確診。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，主癥：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。具備2個(gè)主癥或1個(gè)主癥2個(gè)次癥、結(jié)合糖尿病史、影像學(xué)檢查結(jié)果即可確診。

1.2.3中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]。氣虛血瘀證，主癥：半身不遂，口眼歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)消退或消失；次癥：面色恍白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)年齡在55歲～76歲；糖尿病史超過(guò)8年；符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人簽署進(jìn)入科研項(xiàng)目研究知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作；檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病、代謝障礙、風(fēng)濕性心臟病、冠心病等引起的腦栓塞者；對(duì)該科研方湯劑過(guò)敏者；糖尿病急性并發(fā)癥，嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭，血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重意識(shí)障礙者。

1.5病例剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)① 納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；或未按方案規(guī)定用藥的病例剔除；② 納入病例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受治療，自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效或安全性判定的病例，均視為脫落病例。

1.6中止病例標(biāo)準(zhǔn)①臨床觀察中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者或病情迅速惡化者。

1.7方法

1.7.1治療方法對(duì)照組給予內(nèi)科常規(guī)治療，血栓通(麗珠集團(tuán)利民制藥廠生產(chǎn))8 mL加入生理鹽水250 mL靜脈輸注，每日1次；尼莫地平每天120 mg，分3次口服；皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾合靈)，根據(jù)病情確定其用藥量；必要時(shí)對(duì)癥治療。治療組在常規(guī)基礎(chǔ)上加服芪葛蛭丹通絡(luò)湯。基本方：葛根25 g，水蛭6 g，黃芪30 g，丹參20 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，地龍15 g，銀杏葉15 g，僵蠶10 g。臨床隨癥加減，如頭暈加天麻、鉤藤、石決明，口渴喜飲加麥冬、天冬、花粉，語(yǔ)言蹇澀加石菖蒲、遠(yuǎn)志。每天1劑，水煎分2次服。兩組病人均連續(xù)治療6周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.7.2觀察指標(biāo)安全性觀測(cè)：①血、尿、便常規(guī)； ② 一般體格檢查；③心、肝、腎功能檢測(cè)。療效性觀測(cè)：①觀察兩組治療前后主要癥狀及體征，并進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算療效積分；②對(duì)治療前后病人的神志、言語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)功能等主癥進(jìn)行綜合評(píng)定；③血糖、血脂檢查；④血液流變學(xué)檢查。

1.7.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分和生活能力狀態(tài)量表進(jìn)行評(píng)定[4]。顯效：主要癥狀、體征消失，病人肌力提高2級(jí)以上，生活能自理，空腹血糖控制在7.0 mmol/L，全血黏度及血脂正常；有效：主要癥狀減輕，體征部分改善，病人肌力提高1級(jí)，語(yǔ)言功能恢復(fù)，生活部分能自理，空腹血糖控制在10.0 mmol/L，全血黏度及血脂部分正常；無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)變化，病人空腹血糖、全血黏度及血脂治療前后無(wú)變化。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較治療組總有效率為92%，對(duì)照組為78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后血脂、空腹血糖變化兩組治療后總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、血糖均較治療前有明顯改善(P<0.05)；治療后兩組空腹血糖、血脂指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后血脂、空腹血糖的變化比較(±s) 　 mmol/L

2.3兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前均顯著降低(P<0.05)；治療后治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3　兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化(±s)

2.4安全性評(píng)價(jià)臨床觀察過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)病人有血、尿、便常規(guī)及肝腎功能的異常變化。治療組有2例、對(duì)照組有3例在入院72 h內(nèi)病情嚴(yán)重惡化，列為中止病例。治療組共有11例、對(duì)照組有15例未完成療程自行退出，均作為剔除及脫落病例。

3　討　論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5-6]：高血壓、高血糖、高脂血癥以及血液黏度增高等是糖尿病并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，主要是高血糖狀態(tài)加重了腦血管的病理改變，腦缺血、缺氧時(shí)糖原無(wú)氧酵解加速，酸性代謝產(chǎn)物堆積使細(xì)胞內(nèi)外酸中毒，使腦細(xì)胞的能量代謝過(guò)程受損，再加上高血糖時(shí)，紅細(xì)胞聚合能力增強(qiáng)，血流緩慢促進(jìn)血小板的黏附和聚集，易發(fā)生血栓形成。本研究觀察100例病人資料顯示：糖尿病性腦梗死以腔隙性腦梗死多見(jiàn)，病灶主要發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，這與糖尿病病人易發(fā)生腦動(dòng)脈硬化以及微、小動(dòng)脈損害有關(guān)。

糖尿病性腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“缺血性中風(fēng)”范疇，《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留血瘀”。其病機(jī)多為氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯所致。治療關(guān)鍵在于益氣活血、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)陰生津。治療方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣促血行，氣旺則瘀祛絡(luò)通，既治氣虛之本，又治血瘀之本，能標(biāo)本兼治?，F(xiàn)代藥理研究表明[7]：黃芪能降低興奮性氨基酸(EAA)毒性，拮抗細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，減輕一氧化氮(NO)神經(jīng)毒性，保護(hù)線粒體，維持能量代謝，抑制神經(jīng)元凋亡，保護(hù)血腦屏障，對(duì)抗炎性反應(yīng)，防治血栓形成，穩(wěn)定血壓，調(diào)理血糖，黃芪針對(duì)糖尿病腦梗死治療極具優(yōu)勢(shì)。葛根性甘涼，有生津止渴功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“葛根性甘平，主消渴、熱、嘔吐、清痹，起陰氣，解消毒”。明確葛根能生津、升發(fā)脾胃清氣而用于治療消渴。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的玉液湯選葛根來(lái)治療消渴，20世紀(jì)90年代葛根素治療糖尿病及其并發(fā)癥的研究受到廣泛的重視和認(rèn)可，發(fā)現(xiàn)其對(duì)胰島素敏感性及血液流變學(xué)等有明顯改善。黃芪與葛根大劑量配伍同用，在方中為主藥；丹參、桃仁、紅花、赤芍、銀杏葉等活血化瘀，有降低凝血功能、促進(jìn)纖溶、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等作用；水蛭、地龍、僵蠶乃蟲(chóng)蟻之品，能搜剔絡(luò)脈瘀滯，達(dá)到瘀去絡(luò)通之效；全方合用共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)陰生津之功，達(dá)到降血糖，穩(wěn)血壓，抗血栓，保護(hù)腦功能的作用，改善病人臨床癥狀和恢復(fù)缺損的神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果顯示：芪葛蛭丹通絡(luò)湯治療糖尿病腦梗死在降低血糖、降血脂、改善血液流變學(xué)方面均具有較好的療效，且治療組改善血液流變學(xué)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。芪葛蛭丹通絡(luò)湯治療糖尿病腦梗死的作用機(jī)制：抗凝血、抑制血小板聚集、預(yù)防血栓形成溶解血栓作用；降低血糖及血脂水平、減輕腦水腫、改善腦指數(shù)的作用；對(duì)局灶性腦缺血損傷的保護(hù)作用。芪葛蛭丹通絡(luò)治療糖尿病腦梗死能明顯改善病人的生存質(zhì)量，近期療效、遠(yuǎn)期療效確切。

糖尿病腦梗死病人住院治療費(fèi)用昂貴，致殘率高。臨床恰當(dāng)運(yùn)用芪葛蛭丹通絡(luò)湯是治療糖尿病腦梗死的有效途徑之一，特別適用于糖尿病腦梗死病人病情穩(wěn)定后居家治療，能顯著降低病人醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)，減輕陪護(hù)工作量?？傊褂密胃痱蔚ねńj(luò)湯費(fèi)用低廉，服用方便，老年病人依從性較高。

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(本文編輯郭懷印)

湖南省中醫(yī)藥管理局基層科研項(xiàng)目(No.2011133)

湖南省衡陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院(湖南衡陽(yáng)421200)，E-mail：zyysym@126.com

R743R289.5

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．034

1672-1349(2016)14-1666-03

2015-12-09)