吳法令

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31例急性心肌梗死病人再灌注后微量白蛋白尿與心功能變化的臨床研究

吳法令

目的研究急性心肌梗死(AMI)病人行經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后，尿中微量白蛋白(Micro-Alb)與心功能(HF)的關系，探討其評價預后的價值。方法收集非糖尿病(DM)狀態(tài)下發(fā)生AMI行PCI治療的病人73例，將AMI后第3天尿中Micro-Alb顯示為陽性的病人31例作為Micro-Alb(+)組，Micro-Alb顯示為陰性的病人42例作為Micro-Alb(-)組，檢測兩組病人PCI治療后2 h ST 段抬高和1 d內T波倒置情況，另檢測AMI后急性期、第3個月末、第6個月末時的左室舒張末容積指數(shù)(LVEDV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、血漿腦鈉肽(pBNP)的濃度。結果兩組病人年齡、性別、體重指數(shù)等AMI危險因素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCI治療后Micro-Alb(+)組2 h ST段完全下降和1 d內T波倒置病人百分比顯著高于Micro-Alb(-)組(P=0.028，P=0.019)，Micro-Alb(+)組2 h ST段部分下降、無下降病人百分比和1 d內T波無倒置病人百分比顯著低于Micro-Alb(-)組(P=0.027，P=0.022和P=0.039)；雖然兩組病人LVEDV比較差異無統(tǒng)學意義，但6個月末，Micro-Alb(+)組LVEF顯著低于Micro-Alb(-)組(P=0.007)。AMI后急性期、3個月末、6個月末兩組病人pBNP水平均逐漸下降，3個月末和6個月末，Micro-Alb(+)組pBNP水平顯著高于Micro-Alb(-)組(P=0.021，P=0.005)。結論急性心肌梗病人再灌注成功后，尿中微量白蛋白尿水平與心肌組織灌注恢復情況有關，對心功能變化有預測作用。

急性心肌梗死；微量白蛋白尿；心功能；血漿腦鈉肽

有研究認為，由于多數(shù)急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人缺血缺氧時間過長、微血管功能障礙及繼發(fā)的結構破壞，即使在行經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后，損傷心肌組織的灌注量仍顯著低于生理組織水平[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)，部分病人急性心肌梗死后會出現(xiàn)尿中微量白蛋白(micro-albuminuria，Micro-Alb)水平升高，從而假設在AMI經PCI治療后，腎臟毛細血管可能也反映了心肌組織毛細血管的受損狀態(tài)，因此，本研究探討Micro-Alb與心功能(heart function，HF)變化的關系，尋求新的預后評價指標，為最大限度地排除已發(fā)的腎損傷或已存在的微量蛋白尿，排除糖尿病(diabetes mellitus，DM)病人。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月—2015年1月我院心血管科收治的AMI病人，排除合并糖尿病或糖耐量異常的病人，AMI診斷參考世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準，即滿足持續(xù)胸痛不低于30 min，心肌酶超過正常水平2倍且心電圖(electrocardiograms，ECG)相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高不低于2 mm。病人進行PCI治療遵循2009 年中華醫(yī)學會心血管病分會修訂的PCI治療指南[2]。根據(jù)入選與排除標準共納入79例，排除4例病人PCI后無再灌注，1例病人死亡，1例病人發(fā)現(xiàn)腎功能不全，剩余73例PCI治療后即行溶栓治療的冠脈血流Ⅲ級病人入選本試驗。

1.2納入標準年齡40歲～70歲；滿足AMI診斷標準并行PCI治療；具有良好依從性并自愿被納入試驗者。

1.3排除標準①糖尿病或糖耐量異常者；②同時伴有其他自身免疫類疾病、結締組織病、淋巴瘤、晚期的淋巴組織增生等疾病引起腎功能不全或此次就診前已發(fā)現(xiàn)的尿蛋白陽性者；③原發(fā)性高血壓、高血脂等嚴重系統(tǒng)性疾病引起的心功能不全者；④乙肝、艾滋病等惡性傳染類疾??；⑤妊娠期、哺乳期婦女，依從性不佳、精神病、意識或智力障礙者。

1.4方法PCI治療前統(tǒng)計病人的性別、年齡、吸煙與否、體重指數(shù)、高血壓史、心絞痛史、心律失常、心肌梗死病史和血脂、肌酐情況。PCI治療前每30 min檢測心電圖(ECG)1次，分別記錄ST 段抬高和T波倒置情況，PCI術后2 h行ECG監(jiān)測ST段抬高情況，術后每24 h監(jiān)測ECG 1次，記錄T波倒置情況，第2天、第3天，各行ECG監(jiān)測1次。同時，以急性心肌梗死微起始點的第 3 天檢測尿中Micro-Alb，Micro-Alb等于尿中白蛋白水平除以肌酐水平，本院檢測尿肌酐采用酶法測定，檢測白蛋白方法為免疫投射比濁法，Micro-Alb陽性即不低于300 mg/L，將Micro-Alb為陽性的病人31例作為Micro-Alb(+)組，Micro-Alb顯示為陰性的病人42例作為Micro-Alb(-)組。第7天(急性期)、第3個月末、第6個月末分別檢測病人ST段下降情況、T波倒置改變、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末容積指數(shù)(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、腦鈉肽(plasma brain natriuretic peptide，pBNP)。采用雙向測流免疫法進行pBNP檢測，RellATM.SSJ-2多功能免疫檢測儀由瑞萊生物工程(深圳)有限公司提供。ECG檢測時間為15 s，取最大ST段電壓為記錄值，ST段回落幅度不低于70%稱為完全回落，低于70%不低于30%稱為部分回落，低于30%稱為無回落。

2　結　果

2.1兩組一般資料比較兩組病人年齡、性別、體重指數(shù)等AMI危險因素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組一般資料比較

2.2兩組ECG比較PCI治療后Micro-Alb(+)組2 h ST段完全下降和1 d內T波倒置病人百分比顯著高于Micro-Alb(-)組(P=0.028，P=0.019)，Micro-Alb(+)組2 h ST段部分下降、無下降病人百分比和1 d內T波無倒置病人百分比顯著低于Micro-Alb(-)組(P=0.027，P=0.022，P=0.039)。詳見表2。

表2　兩組病人PCI治療后T 波倒置及ST 段下降的情況　例(%)

2.3兩組左心室功能比較兩組病人各時間點的LVEDV比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組病人AMI急性期、3個月末的LVEDV比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，6個月末，Micro-Alb(+)組LVEF顯著低于Micro-Alb(-)組(P=0.007)。詳見表3。

表3　兩組各時間點左心室功能情況比較(±s)

2.4兩組各時間點pBNP比較AMI后急性期、3個月末、6個月末，兩組病人pBNP水平均逐漸下降，AMI急性期pBNP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3個月末和6個月末，Micro-Alb(+)組pBNP水平顯著高于Micro-Alb(-)組(P=0.021，P=0.005)。詳見表4。

表4　兩組各時間點pBNP水平比較(±s)　pg/mL

3　討　論

隨著關于AMI病人早期尿液中出現(xiàn)Micro-Alb的臨床報道不斷增多，對其研究也不斷加深，發(fā)現(xiàn)Micro-Alb的出現(xiàn)和病人病情及預后關系密切，可能機制為在AMI發(fā)病的同時體內應激反應啟動，出現(xiàn)微小血管功能障礙，對于腎臟可能表現(xiàn)為腎小球微小血管的通透性增加，導致蛋白質排除增多超過腎小管的再吸收能力，尿中出現(xiàn)Micro-Alb[3]。另外研究發(fā)現(xiàn)：AMI急性期進行的PCI治療后組織循環(huán)無法達到梗死前的正常水平，多數(shù)仍存在不同程度的冠狀動脈微循環(huán)障礙，此狀態(tài)下的心肌組織生理功能降低，影響了整個AMI進行PCI治療的療效及病人預后[4]。腎臟微血管通透性增加是否和冠狀動脈血供障礙不能完全恢復有關，目前尚不清晰，本研究主要分析Micro-Alb(+)病人是否存在組織血供不足，并分析其對隨之發(fā)生的心功能不全的影響。

本研究主要篩選非DM的病人，因DM前期也會出現(xiàn)尿中Micro-Alb(+)，為了杜絕血糖對本研究結果的干擾，從入選者中排除了糖尿病或糖耐量異常者。有研究發(fā)現(xiàn)：尿中Micro-Alb(+)者6個月后的心功能指標差于Micro-Alb(-)病人[5]；有文獻報道尿中Micro-Alb能夠作為預測DM病人長期心血管事件的重要實驗室檢查之一[6]；另外有文獻認為3年內非DM病人發(fā)生心血管意外的人數(shù)隨尿中Micro-Alb的升高而增多，同時尿中Micro-Alb水平升高是DM病人行經冠狀動脈旁路移植術后死亡的關聯(lián)指標，且是肥胖型DM病人的高危因素[7-8]。因此，無論是DM病人或非DM病人，尿中Micro-Alb水平均作為一個危險指標與心血管事件不同程度地相關聯(lián)[9-10]。

本研究結果顯示：Micro-Alb(+)組PCI治療后2 h ST段部分下降和治療后1 d內T波無倒置的百分比顯著低于Micro-Alb(-)組，說明Micro-Alb(+)病人存在著冠狀動脈血供障礙，而3個月末和6個月末，兩組間左心功能的差異也漸漸顯著，6個月末Micro-Alb(+)組LVEF顯著低于Micro-Alb(-)組，但是LVEDV差異無統(tǒng)計學意義，提示心功能的降低早期可能只是射血分數(shù)不足，可能和心臟射血的動力下降有關，而左心室容量并無較大的變化，說明心臟的器質性病變較后發(fā)生，但因本研究觀察時間不足，并未觀察到器質性病變。為了讓研究結果更加可靠，本研究還觀察了心衰定量標志物pBNP，并將pBNP作為評價心功能的重要指標[11]，pBNP水平顯示AMI后急性期、3個月末、6個月末兩組病人的心功能均逐漸恢復，心衰程度逐漸減輕，但Micro-Alb(+)組病人心功能與Micro-Alb(-)組比較恢復較差，此結果與心彩超的觀察指標所得到的結果相互印證。綜合急性期、3個月末、6個月末時間結果，急性期心肌組織血供的好壞對遠期心功能的預后影響較大[12-13]。

本研究已排除此次就診前已發(fā)現(xiàn)的尿蛋白陽性者，但Micro-Alb(+)組病人中，Micro-Alb陽性并不都是AMI期間腎臟微循環(huán)障礙引起的，部分病人可能在AMI之前已經出現(xiàn)陽性結果，由于病人均在發(fā)生胸悶、胸痛時才入院治療，所以無法完全排除，但并不影響本研究結果的可靠性[14]。另外，Micro-Alb陽性是否為腎小球血管的通透性增加造成，腎小球血管損傷和冠狀動脈灌注障礙的作用機制是進一步研究的重點[15]。

綜上所述，急性心肌梗死病人再灌注成功后，尿中Micro-Alb水平與心功能有一定關系，對心功能變化有預測作用。

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(本文編輯郭懷印)

大連大學附屬中山醫(yī)院(遼寧大連 116001)，E-mail：zhoucheng8338@126.com

R542.2R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．029

1672-1349(2016)14-1652-04

2015-10-09)