杜文嬌，鄧　兵

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心一方治療冠心病慢性心力衰竭療效觀察

杜文嬌1，鄧兵2

目的觀察心一方治療冠心病慢性心力衰竭的臨床療效。方法將80例冠心病慢性心衰病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服心一方，療程為12周。比較兩組病人治療前后的中醫(yī)證候積分、心功能分級(jí)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)及6 min步行距離。結(jié)果治療后，治療組與對照組中醫(yī)證候療效總有效率分別為85.0%和60.0%，心功能分級(jí)療效總有效率分別為67.5%和50.0%；治療組中醫(yī)證候療效、心功能分級(jí)療效總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組左室射血分?jǐn)?shù)及6 min步行距離較對照組增加，NT-proBNP值較對照組降低(P<0.05)。結(jié)論心一方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療能改善冠心病慢性心力衰竭病人臨床癥狀、心功能分級(jí)、6 min步行距離及左室射血分?jǐn)?shù)，降低血清NT-proBNP。

冠心?。宦孕牧λソ?；心一方；左室射血分?jǐn)?shù)；6 min步行距離

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，是臨床常見病及多發(fā)病，是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，嚴(yán)重心力衰竭病人病死率高，年病死率可達(dá)30%以上，2年病死率在70%左右。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是慢性心衰的主要病因，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的治療已經(jīng)有了較大進(jìn)展，但死亡率仍不斷增加?；谖墨I(xiàn)理論研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“陽虛水停”為冠心病與慢性心力衰竭的共同發(fā)病機(jī)制，從而創(chuàng)制具有益氣溫陽、活血利水功效的中藥復(fù)方制劑心一方，臨床運(yùn)用多年獲得良好療效。本研究通過觀察心一方對冠心病合并慢性心衰病人中醫(yī)證候積分、心功能分級(jí)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離的影響，評價(jià)心一方治療冠心病慢性心力衰竭的臨床療效。

1　資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]；慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]。心功能分級(jí)按美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥治療慢性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷為冠心病合并慢性心功能不全，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)者；中醫(yī)診斷為“胸痹心痛”“心悸”“喘病”等病證，屬陽虛水泛型；年齡18歲～80歲。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、感染、惡性腫瘤病人；近1個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對本藥過敏者；精神病且病情控制不良者。

1.4一般資料2014年9月—2015年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診及住院治療的80例冠心病合并慢性心功能不全病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為治療組及對照組。治療組40例，男18例，女22例；年齡(66.21±4.42)歲；病程(4.95±3.00)年。對照組40例，男21例，女19例；年齡(63.47±5.33)歲；病程(4.72±2.55)年。兩組間年齡、性別比、心功能分級(jí)及病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法對照組采用常規(guī)西醫(yī)藥治療：包括適當(dāng)休息、教育指導(dǎo)，合理的鍛煉、精神調(diào)適及低鹽、低脂飲食，基礎(chǔ)藥物治療包括利尿劑、抗血小板抑制劑、擴(kuò)血管藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、他汀類、強(qiáng)心劑等。治療組在常規(guī)西醫(yī)藥治療基礎(chǔ)上加用心一方，心一方組方：北沙參15 g，黨參15 g，制附子3 g，桂枝6 g，葶藶子9 g，赤芍9 g，桃仁3 g，制半夏9 g，炙甘草9 g。服用方法：一劑兩煎，水煎服100 mL，分早晚兩次溫服，療程12周。

1.6觀察指標(biāo)采用中醫(yī)證候積分、NYHA心功能分級(jí)等作為主要療效指，超聲多普勒心功能測定以及NT-proBNP作為次要療效指標(biāo)來評估病人心功能。記錄所有不良反應(yīng)及安全性指標(biāo)，包括體檢、血尿便常規(guī)、肝腎功能及心電圖等。若病人治療過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高兩倍以上或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，則終止試驗(yàn)，進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1中醫(yī)證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。 顯效：臨床癥狀基本或完全消失，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前的積分。

1.7.2心功能療效顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)者；無效：心功能分級(jí)無變化；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用 SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組中醫(yī)證候療效的比較治療組與對照組中醫(yī)證候療效總有效率分別為85.0%和60.0%，治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組中醫(yī)證候療效比較　例(%)

2.2兩組心功能分級(jí)療效比較治療后，治療組與對照組心功能分級(jí)療效總有效率分別為67.5%和50.0%；治療組心功能分級(jí)療效總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組心功能分級(jí)療效比較　例(%)

2.3兩組NT-proBNP比較兩組治療前NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組NT-proBNP較治療前均下降(P<0.05)，且治療組下降幅度大于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組治療前后NT-proBNP比較(±s)　ng/mL

2.4兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較兩組治療前LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，治療組LVEF較治療前及對照組提高(P<0.05)，對照組治療前后LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4　兩組治療前后LVEF比較(±s)

2.5兩組6 min步行距離比較兩組病人治療前6 min步行距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義(P>0.05)，治療后兩組6 min步行距離較治療前均提高(P<0.05)，且治療組提高大于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5　兩組治療前后6 min步行距離比較(±s)　m

2.6安全性分析兩組治療前后病人血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均無明顯變化，亦無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討　論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，也是目前心血管領(lǐng)域的治療難點(diǎn)之一。西藥治療具有見效快的優(yōu)勢，但因藥物禁忌證及毒副反應(yīng)，其臨床應(yīng)用受到一定限制。中醫(yī)中藥在治療慢性心力衰竭相關(guān)病癥方面具有療效確切、副反應(yīng)少等優(yōu)勢，能有效改善病人癥狀，提高生存質(zhì)量，延緩疾病的發(fā)展。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療是當(dāng)今慢性心力衰竭的一個(gè)重要突破口。本研究選擇臨床常用的評估心力衰竭指標(biāo)進(jìn)行研究，包括：NYHA心功能分級(jí)、NT-proBNP、6 min步行試驗(yàn)以及心臟彩超。NYHA心功能分級(jí)是主觀鑒之于客觀的指標(biāo)，反映了心功能對當(dāng)時(shí)個(gè)體生命活動(dòng)的總適應(yīng)情況，是從循環(huán)功能狀態(tài)的角度籠統(tǒng)地評價(jià)心力衰竭中影響心功能的前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌自身情況的全部狀態(tài)，使用簡便，易于操作，對評價(jià)治療效果有積極作用。NT-proBNP作為一種生物標(biāo)志物，與心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并且能夠提供心力衰竭病人預(yù)后的信息[5]。NT-proBNP 從低值到高值表明疾病進(jìn)展，再住院率及死亡率較高，NT-proBNP從高到低，或一直處于低值，則再住院率及死亡率較低。

慢性心力衰竭中醫(yī)證候復(fù)雜，根據(jù)心力衰竭病人癥狀將其歸為“喘病”“胸痹”“水腫”等病癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心力衰竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣虛，日久累及心陽，涉及脾、肺、腎，標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)在水、痰、瘀血方面，因此補(bǔ)虛瀉實(shí)為治療原則，治法以益氣溫陽、活血利水為主。臨床上益氣與溫陽常相互配合應(yīng)用。研究證實(shí)：益氣溫陽藥具有強(qiáng)心的作用，能夠改善心肌細(xì)胞能量代謝，提高心肌耐缺血缺氧的能力，保護(hù)心肌細(xì)胞，減少強(qiáng)心苷毒副反應(yīng)[6-7]。生理狀態(tài)下，血液在心氣的推動(dòng)下運(yùn)行周身，得溫則行，得寒則凝；氣血之性，宜動(dòng)不宜靜，氣貴于宣通，血貴于和暢，血無氣不行，無陽不溫；心之陽氣虧虛，血運(yùn)遲緩，則易致瘀；瘀血停積不散，影響氣機(jī)通利、血脈運(yùn)行，進(jìn)而加重瘀血，形成惡性循環(huán)。相關(guān)研究證實(shí)[8-9]：應(yīng)用溫陽益氣活血的中藥不僅可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞，還具有改善微循環(huán)障礙，增加冠脈血流，降低血黏度，改變血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的作用。此外，慢性心力衰竭病人心腎陽虛，化水不利而為飲；水飲溢于臟腑經(jīng)脈泛濫為腫。研究表明[10-11]：益氣溫陽配合利水之藥，既可增強(qiáng)心肌收縮力，又可減輕水鈉潴留導(dǎo)致的心臟負(fù)荷，作用溫和，持續(xù)時(shí)間較長，且不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂。

本著“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的原則，本研究所用心一方主要由北沙參、黨參、制附子、桂枝、葶藶子、赤芍、桃仁、制半夏、炙甘草組成，方中以北沙參、黨參益氣，制附子、桂枝溫陽，葶藶子瀉肺利水，赤芍、桃仁活血化瘀，制半夏燥濕化痰，炙甘草益氣調(diào)和，諸藥合用共奏益氣溫陽，活血利水之功效。本研究結(jié)果顯示：在中醫(yī)辨證論治原則基礎(chǔ)上采用心一方結(jié)合西醫(yī)藥常規(guī)治療冠心病慢性心力衰竭，可顯著降低NT-proBNP水平，提升LVEF值及6 min步行距離，能夠明顯改善病人心功能及中醫(yī)證候，與單純西醫(yī)治療比較，效果更好，說明在辨證基礎(chǔ)上應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療冠心病慢性心衰具有一定優(yōu)勢，其具體作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2010：1-14.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1095.

[3]The Criteria Committee of the New York Heart Association.Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and blood vessels[J].JAMA，1953，153(9)：891.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

[5]Mueller T，Gecenhuber A，Poelz W，et al.Diagnostic accuracy of B type natriuretic peptide and amino terminal proBNP in the emergency diagnosis of heart failure[J].Heart，2005，91(5)：606-612.

[6]吳斌.芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合參附注射液對冠心病急性左心衰患者心功能的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(21)：3216-3217.

[7]陳建華，舒志軍，蔡敏，等.中西醫(yī)結(jié)合治療陽虛型慢性心力衰竭臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(6)：643-645.

[8]劉智，孫大中，魯雨博，等.參附藥對對心肌缺血大鼠血液流變學(xué)及認(rèn)知能力的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49(1)：82-86.

[9]祝光禮，陳鐵龍，魏麗萍，等.參附強(qiáng)心合劑對心衰大鼠血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(6)：1125-1127.

[10]王立新，趙宇，李富軍，等.芪藶強(qiáng)心膠囊治療難治性心力衰竭的臨床觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(7)：792-794.

[11]周凡，方偉，祝光禮，等.參附強(qiáng)心合劑對心衰大鼠心肌纖維化及水潴留的干預(yù)研究[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49(10)：743-747.

(本文編輯郭懷印)

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(No.16401971900)；上海市高級(jí)中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)項(xiàng)目(No.ZY3-RCPY-4-2033)

1.江蘇省蘇州市衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院(江蘇蘇州 215009)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

鄧兵，E-mail：dengbing82@sina.com

R541.6R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．024

1672-1349(2016)14-1638-04

2015-11-20)