田 冶，曹福羊，李 亮，許笑彬，李 軍

?

·麻醉醫(yī)學·

不同劑量氫嗎啡酮及舒芬太尼用于無痛支氣管鏡檢查的隨機對照研究

田 冶，曹福羊，李 亮，許笑彬，李 軍

目的 探討不同劑量氫嗎啡酮復合丙泊酚麻醉應用于無痛支氣管鏡檢查術的有效性和安全性。方法 選擇無痛支氣管鏡檢查患者80例，隨機分為舒芬太尼組（SF組）、低劑量氫嗎啡酮組（5 μg/kg，H1組）、中劑量氫嗎啡酮組（10 μg/kg，H2組）、高劑量氫嗎啡酮組（15 μg/kg，H3組），每組20例。比較4組誘導前（T0）、誘導后1 min（T1）、纖維支氣管鏡檢查操作時（T2）、術畢時（T3）平均動脈壓（mean arteria1 pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pu1se oxygen saturation，SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate，RR），記錄手術時間、蘇醒時間、內(nèi)鏡醫(yī)生與麻醉醫(yī)生對麻醉效果的滿意評分、蘇醒時呼吸道痛視覺模擬評分（visua1 ana1ogue sca1e，VAS），觀察術中體動和嗆咳、低氧血癥、術后嘔吐和頭暈、皮膚瘙癢不良反應情況。結果 T2～T3時H1組MAP、HR明顯高于SF組、H2組、H3組（P＜0.05）；T1時SF組、H3組RR、SpO2明顯低于H1組、H2組（P＜0.05）；SF組蘇醒時間明顯長于H1組、H2組、H3組（P＜0.05），H2組麻醉醫(yī)生滿意評分明顯高于SF組、H1組、H3組（P＜0.05），H1組VAS明顯高于SF組、H2組、H3組（P＜0.05）。H1組術中體動和嗆咳發(fā)生率明顯高于SF組、H2組、H3組（P＜0.05），H1組、H2組術中低氧血癥、術后嘔吐和頭暈發(fā)生率明顯低于SF組、H3組（P＜0.05），SF組皮膚瘙癢發(fā)生率明顯高于H1組、H2組、H3組（P＜0.05）。結論 10 μg/kg氫嗎啡酮復合丙泊酚靜脈麻醉下行支氣管鏡檢查，術中呼吸循環(huán)穩(wěn)定、術后蘇醒快、不良反應發(fā)生率低。

纖維支氣管鏡；氫嗎啡酮；舒芬太尼

［Abstract］Objective To determine the efficacy and safety of varied concentrations of hydromorphone p1us propofo1 sedation in bronchoscopy.Methods Eighty consecutive patients undergoing bronchoscopy were random1y a11ocated to receive sufentani1 or varied concentrations of hydromorphone（5 μg/kg，10 μg/kg or 15 μg/kg）with 20 patients in each group.MAP，HR，SpO2and RR were compared among groups before anesthesia induction（T0），1 min post induction（T1），intraoperative period（T2）and at the end of procedure（T3）.Duration of operation，recovery times，VAS and satisfaction ratings were recorded.Intraoperative movement and cough，hypoxemia，postoperative vomitting，dizziness，and pruritus were monitored and compared among groups.Results At the time point of T2and T3，MAP and HR were higher in H1 group compared with SF，H2 or H3 group.RR and SpO2were 1ower in SF and H3 groups than those in the H1 and H2 groups at T1. There was a 1onger recovery time in SF group compared with H1，H2 or H3 group.Anesthetist satisfaction score was higher in H2 group than that in SF，H1 or H3 group，and VAS score was significant1y higher in H1 group comparison with SF，H2 or H3 group.There was a 1ower incidence of intraoperative movement and cough in H1 group.The incidence of hypoxemia，postoperative vomitting and dizziness was significant1y 1ower in H1 and H2 groups.SF group had a significant1y higher incidence of postoperative pruritus than that in H1，H2 or H3 group.Conclusion Propofo1 p1us 10 μg/kg hydromorphone sedation was safe and feasib1e with stab1e circu1ation，1essened recovery time and decreased postoperative comp1ications in patients undergoing f1exib1e bronchoscopy.

［Key words］F1exib1e bronchoscopy；Hydromorphone；Sufentani1

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要方法，但其刺激性強，屬侵入性檢查、治療手段。無痛支氣管檢查技術可消除患者的不適及恐懼感，保證檢查順利進行。氫嗎啡酮是一種新型μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的8～10倍，且起效快、鎮(zhèn)痛作用強、不良反應少［1-2］。本研究旨在觀察不同劑量氫嗎啡酮復合丙泊酚麻醉應用于無痛支氣管鏡檢查術的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1資料及分組 選擇無痛支氣管鏡檢查患者80例，美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男性48例、女性32例，年齡22～64歲，體質量47～83 kg。所有患者均無鼾癥及精神異常，無肝、腎功能異常，無阿片類藥物依賴史，無麻醉禁忌證及麻醉藥物過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字法平均分為舒芬太尼組（SF組）、低劑量氫嗎啡酮組（H1組）、中劑量氫嗎啡酮組（H2組）、高劑量氫嗎啡酮組（H3組）4組，每組20例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者術前完成心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血、血氣分析、X線胸片檢查，禁食水8 h。檢查時患者取仰臥位，多功能監(jiān)護儀檢測生命體征，鼻導管吸氧，氧流量5 L/min。SF組先靜脈注射舒芬太尼（批號1141008）0.2 μg/kg，5 min后靜脈注射丙泊酚（批號X14091A）2.0 mg/kg；H1組先靜脈注射氫嗎啡酮（批號1141001）5 μg/kg，5 min后靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg；H2組先靜脈注射氫嗎啡酮10 μg/kg，5 min后靜脈注射丙泊酚2.0 mg/ kg；H3組先靜脈注射氫嗎啡酮15 μg/kg，5 min后靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg。4組均以丙泊酚4～6 mg/ （kg·h）靜脈泵注維持麻醉。待患者意識消失后行纖維支氣管鏡檢查術，在整個術中患者均保留自主呼吸。如患者脈搏血氧飽和度（pu1se oxygen saturation，SpO2）降至90%以下，立即予暫停操作拔出纖維支氣管鏡，托下頜面罩給氧或呼吸囊輔助呼吸。檢查結束停止泵注靜脈藥，維持吸氧，氧流量2 L/min，觀察生命體征，患者清醒后繼續(xù)觀察30 min無異常后送回病房。

1.2.2觀測指標 記錄4組誘導前（T0）、誘導后1 min（T1）、纖維支氣管鏡檢查操作時（T2）、術畢時（T3）的平均動脈壓（mean arteria1 pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2及呼吸頻率（respiratory rate，RR）。手術時間（置入纖維支氣管鏡至退出纖維支氣管鏡的時間）、蘇醒時間（停止泵入丙泊酚至呼之睜眼的時間），內(nèi)鏡醫(yī)生與麻醉醫(yī)生對麻醉效果的滿意評分（非常滿意為10分、不滿意為0分），蘇醒時呼吸道痛視覺模擬評分（visua1 ana1ogue sca1e，VAS）。觀察不良反應（術中體動和嗆咳、術中低氧血癥、術后嘔吐和頭暈、皮膚瘙癢）發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0軟件，統(tǒng)計前經(jīng)方差齊性檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，資料滿足正態(tài)性及方差齊性時組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用α校正法，α′=0.008 3。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1MAP、HR、RR、SpO2T2～T3時H1組MAP、HR明顯高于SF組、H2組、H3組（P＜0.05）；T1時SF組、H3組RR、SpO2明顯低于H1組、H2組（P＜0.05）。見表1。

表1　4組不同時間點MAP、HR、RR及SpO2（±s，各組n=20）

表1　4組不同時間點MAP、HR、RR及SpO2（±s，各組n=20）

注：與H1組、H2組比較，*P＜0.05；與SF組、H2組、H3組比較，#P＜0.05

指標　組別　T0　T1　T2　T3MAP　SF組　103.0±12.4　80.1±11.9　82.5±13.3　84.8±15.2 （mmHg）　H1組　101.3±13.5　85.2±13.1　92.6±14.6#　90.7±12.7#H2組　99.7±11.8　80.3±12.8　82.8±10.5　83.4±12.0 H3組　104.5±14.2　79.0±10.6　81.5±6.4　82.1±7.2 HR　SF組　87.3±10.5　76.2±6.9　78.8±6.6　80.8±7.1 （/min）　H1組　86.5±11.6　79.0±5.9　88.2±10.4#　87.6±6.8#H2組　85.3±9.5　73.6±5.1　76.9±5.9　77.6±6.3 H3組　88.5±12.6　71.3±6.6　71.4±5.4　76.6±7.7 RR　SF組　17.7±2.8　10.1±3.6a　15.2±3.4　16.6±3.0 （/min）　H1組　17.5±3.2　15.5±3.0　16.7±3.4　16.7±3.7 H2組　17.3±3.5　14.8±3.5　15.1±3.3　16.5±3.6 H3組　18.1±3.3　10.4±5.3*　14.3±3.5　15.4±3.9 SpO2　SF組　97.1±1.3　87.4±4.3*　91.2±3.6　95.0±4.7 （%）　H1組　97.8±2.4　96.1±2.6　96.8±1.7　96.9±2.2 H2組　97.5±0.9　94.7±2.9　95.5±3.0　96.2±3.0 H3組　97.4±2.2　88.2±5.7*　92.1±4.6　94.5±5.1

2.2蘇醒時間、VAS及麻醉效果滿意評分 SF組蘇醒時間明顯長于H1組、H2組、H3組（P＜0.05），H2組麻醉醫(yī)生滿意評分明顯高于SF組、H1組、H3組（P＜0.05），H1組VAS明顯高于SF組、H2組、H3組（P＜0.05）。見表2。

表2　蘇醒時間、VAS及麻醉醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生對麻醉效果滿意評分（各組n=20）

2.3不良反應 H1組術中體動和嗆咳發(fā)生率明顯高于SF組、H2組、H3組（P＜0.05），H1組、H2組術中低氧血癥、術后嘔吐和頭暈發(fā)生率明顯低于SF組、H3組（P＜0.05），SF組皮膚瘙癢發(fā)生率明顯高于H1組、H2組、H3組（P＜0.05）。見表3。

表3　4組不良反應［n（%），各組n=20］

3　討論

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷、治療的常用方法和手段，檢查范圍廣、創(chuàng)傷小，在臨床應用廣泛。作為一種侵入性檢查，其刺激所致的應激反應可致患者劇烈咳嗽、氣道痙攣、惡心嘔吐、疼痛不適，甚至誘發(fā)嚴重的心血管事件。無痛支氣管鏡檢查旨在消除患者緊張情緒、遺忘痛苦經(jīng)歷、減少應激反應，使患者置于無意識的狀態(tài)下進行檢查［3-4］。

丙泊酚具有起效快、作用時間短、恢復快、無蓄積的優(yōu)點，已成為目前無痛纖維支氣管鏡檢查中的常用鎮(zhèn)靜藥。因丙泊酚不具有鎮(zhèn)痛作用，內(nèi)鏡檢查中常輔助少量鎮(zhèn)痛藥，丙泊酚與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用可降低丙泊酚用量，蘇醒質量好，同時具有良好的鎮(zhèn)痛效果［5-7］。舒芬太尼是臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前舒芬太尼配伍丙泊酚廣泛應用于無痛纖維支氣管鏡檢查，但舒芬太尼可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應［8-9］。氫嗎啡酮作為新型部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、代謝產(chǎn)物無活性、不良反應少的特點［1-2］。張郃等［10］研究發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮可預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏，且不良反應少。

本研究結果顯示，H1組T2、T3時MAP、HR與術中體動和嗆咳發(fā)生率及術后VAS明顯高于SF組、H2組、H3組，提示5 μg/kg氫嗎啡酮減輕纖維支氣管鏡術中應激反應及術后疼痛刺激作用有限。SF組、H3組T1時RR、SpO2明顯低于H1組、H2組，術中低氧血癥發(fā)生率明顯高于H1組、H2組，提示0.2 μg/kg舒芬太尼組和15 μg/kg氫嗎啡酮組患者術中均有一定程度呼吸抑制。H1組、H2組術后嘔吐和頭暈發(fā)生率明顯低于SF組、H3組，提示中低劑量氫嗎啡酮術后嘔吐和頭暈發(fā)生率低。舒芬太尼組蘇醒時間和皮膚瘙癢發(fā)生率明顯高于氫嗎啡酮組，提示氫嗎啡酮在體內(nèi)代謝較舒芬太尼更快，更利于術后恢復，且不良反應發(fā)生率低。

采用10 μg/kg氫嗎啡酮復合丙泊酚靜脈麻醉下行纖維支氣管鏡檢查，能提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，術中循環(huán)穩(wěn)定、呼吸抑制少，術后蘇醒快、不良反應發(fā)生率低，值得進一步推廣。

［1］Fe1den L，Wa1ter C，Harder S，et a1.Comparative c1inica1 effects of hydromorphone and morphine：a meta-ana1ysis［J］. Br J Anaesth，2011，107（3）：319-328.

［2］劉汝，胡嘯玲，易漢，等.鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究進展［J］.中國處方藥，2014，12（3）：119-121.

［3］楊耀峰，肖光明，蘇慶琳.纖維支氣管鏡檢查麻醉方法的改進［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（2）：101-102.

［4］李渭敏，李恒.纖維支氣管鏡檢查麻醉的研究［J］.廣東醫(yī)學，2010，31（9）：1208-1209.

［5］VanNatta ME，Rex DK.Propofo1 a1one titrated to deep sedation versus propofo1 in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for co-1onoscopy［J］.Am J Gastroentero1，2006，101（10）：2209-2217.

［6］董漢奎，何君藝，劉茜.異丙酚在無痛纖維支氣管鏡檢查中的臨床應用［J］.臨床肺科雜志，2007，12（1）：86-87.

［7］José RJ，Shaefi S，Navani N.Sedation for f1exib1e bronchoscopy：current and emerging evidence［J］.Eur Respir Rev，2013，22（128）：106-116.

［8］黃桂華，龍明錦，馬世穎.舒芬太尼+咪噠唑侖用于無痛纖維支氣管鏡檢查80例臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（15）：1639-1640.

［9］盧楊.舒芬太尼聯(lián)合異丙酚應用于纖維支氣管鏡檢查對患者血流動力學及動脈血氣的影響［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（23）：5029-5033.

［10］張郃，龍超，黎逢球，等.氫嗎啡酮預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏的臨床效果［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：1030-1031.

A randomized controlled study of different doses of hydromorPhone and sufentanil for Painless bronchoscoPy

TIAN Ye，CAO Fuyang，LI Liang，XU Xiaobin，LI Jun
（Department of Anesthesio1ogy，Navy Genera1 Hospita1，Beijing 100048，China）

R768.1；R614

B

2095-3097（2016）03-0162-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.03.009

100048北京，海軍總醫(yī)院麻醉科（田 冶，曹福羊，李 亮，許笑彬，李 軍）

李 軍，E-mai1：jun1inavy@a1iyun.com

（2015-03-24 本文編輯：馮 博）