朱威宏，毛新展，王萬春，竇鵬程，毛敏之，黃添隆

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410011）

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髖關(guān)節(jié)外科脫位入路在髖關(guān)節(jié)良性疾病的應(yīng)用

朱威宏，毛新展，王萬春，竇鵬程，毛敏之，黃添隆

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410011）

目的探討髖關(guān)節(jié)外科脫位入路在髖關(guān)節(jié)良性疾病應(yīng)用的早期臨床療效。方法選取2013年1月-2014年12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院收治的27例髖關(guān)節(jié)良性疾病病例。所有病例均在術(shù)前收集詳細(xì)的病歷資料并行放射學(xué)檢查，由同一高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生運(yùn)用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后6、12及24個(gè)月均行X-Ray檢查以明確是否出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、病變復(fù)發(fā)以及繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。所有病例均獲得至少1年的最終隨訪，并行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果術(shù)后證實(shí)，26例（27髖）髖關(guān)節(jié)良性疾病包括：13例髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折，8例髖股撞擊綜合征，3例滑膜軟骨瘤病，1例股骨頭骨骺滑脫（雙側(cè)）和1例化膿性關(guān)節(jié)炎。平均隨訪18個(gè)月，所有病例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、大粗隆截骨不愈合以及股骨頭缺血壞死等，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為優(yōu)良。結(jié)論應(yīng)用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路治療髖關(guān)節(jié)良性疾病能獲得良好的顯露，并能最大程度保護(hù)股骨頭血運(yùn)，早期臨床療效滿意。

髖關(guān)節(jié)外科脫位入路；股骨頭骨折；髖股撞擊綜合征；股骨頭缺血壞死

近年來，由于患者對(duì)保髖手術(shù)的要求提高和一些髖關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜操作的顯露困難，學(xué)者開始對(duì)股骨頭血運(yùn)以及髖關(guān)節(jié)周圍解剖進(jìn)行更加深入細(xì)致的研究［1-3］。2001年，GANZ等［4］人首先提出髖關(guān)節(jié)外科脫位入路，指出通過大粗隆翻轉(zhuǎn)截骨，髖關(guān)節(jié)可以從前部顯露，既能保持外旋肌群的完整性，也不損傷股骨頭主要血供來源旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（medial curcumflex femoral artery，MCFA）。并可在股骨頭和髖臼之間產(chǎn)生至少11 cm的間隙，提供大約360°的股骨頭視野以及完全的髖臼視野，可根據(jù)術(shù)中需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)半脫位、脫位以及適當(dāng)延長切口。自此，很多文獻(xiàn)報(bào)道了通過這種入路處理髖關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，諸如：股骨頭骨折、髖股撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）、遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良、成軟骨細(xì)胞瘤以及良性髖關(guān)節(jié)滑膜病變［5-8］。本研究選取2013年1月-2014年12月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科收治的26例（27髖）髖關(guān)節(jié)良性疾病病例，均由同一高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生運(yùn)用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路進(jìn)行手術(shù)，早期臨床療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月-2014年12月由同一高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生運(yùn)用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路進(jìn)行手術(shù)的髖關(guān)節(jié)良性疾病患者26例（27髖）。其中，男性15例，女性11例，其中1例雙髖；患者年齡17～50歲，平均（33.0±3.6）歲；體重指數(shù)21.6～28.0 kg/m2，平均（23.5±1.4）kg/m2。13例髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折患者中8例髖股撞擊綜合征，3例滑膜軟骨瘤病，1例股骨頭骨骺滑脫（雙側(cè)）和1例化膿性關(guān)節(jié)炎等。

1.2手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，選擇Kocher-Langenbeck入路，切開闊筋膜，向后側(cè)牽拉臀大肌。助手將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，在股骨大粗隆上方找到臀中肌后緣，繼續(xù)向下游離并顯露股骨大粗隆外側(cè)及后方。從臀中肌后緣到股外側(cè)肌后部作標(biāo)記線，沿線予擺鋸做大粗隆截骨，厚度約1.5 cm，注意截骨平面勿向后延伸至轉(zhuǎn)子窩。向前上牽拉截骨塊，包括臀小肌，暴露上部關(guān)節(jié)囊，直視可見關(guān)節(jié)囊的前、上及后上部。沿著股骨頸長軸，首先從前外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，以避免損傷MFCA深支；再切開關(guān)節(jié)囊前下部，前下部組織瓣翻開后可以看到關(guān)節(jié)盂唇；然后，將關(guān)節(jié)囊切口向髖臼緣延長，平行于關(guān)節(jié)盂唇轉(zhuǎn)向后，到達(dá)被牽開的梨狀肌肌腱。此時(shí)，髖關(guān)節(jié)即可脫位，注意保護(hù)關(guān)節(jié)盂唇。屈曲大腿并外旋，使大腿移動(dòng)到手術(shù)臺(tái)前部，這樣就可以看到絕大部分髖臼。股骨頭骨折或行髖關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)滑膜切除時(shí)，則需加大外旋，使圓韌帶斷裂，或者直接切斷圓韌帶，使股骨頭完全從前部脫位。通過活動(dòng)大腿，可獲得足夠的操作空間處理髖臼、股骨頭以及滑膜病變。對(duì)于股骨頭骨折病例，去除髖臼內(nèi)細(xì)碎骨片，將較大的骨塊復(fù)位，用2～3枚4.5 mm空心鈦制螺釘固定骨塊，釘尾埋于軟骨下，如骨塊偏小，可用2～3枚3 mm空心鈦制螺釘固定，防止骨塊旋轉(zhuǎn)（圖1A、1B、1C）。股骨頭骨骺滑脫則需小心撬撥復(fù)位，術(shù)中C臂透視解剖復(fù)位后，予1～3空心拉力螺釘固定（圖2A、2B、2C）。FAI則行前外側(cè)頭頸交界區(qū)成形術(shù)（圖3A、3B、3C）；而滑膜軟骨瘤病等滑膜病變則可行游離體取出以及病變滑膜切除術(shù)。沖洗關(guān)節(jié)腔后仔細(xì)關(guān)節(jié)囊縫合，勿縫合過緊，以免影響血運(yùn)。用2～3枚4.5 mm空心鈦制螺釘固定大粗隆截骨塊，放置引流管，縫合切口。

1.3術(shù)后處理

所有病例術(shù)后均預(yù)防使用抗生素，股骨頭骨折病例常規(guī)行皮牽引并予利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天開始口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化，康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。FAI及髖關(guān)節(jié)良性滑膜疾病患者，1周下床扶雙拐，1個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，2個(gè)月逐步恢復(fù)正常行走。股骨頭骨折病例，術(shù)后1個(gè)月下床扶雙拐，3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，至6個(gè)月逐步恢復(fù)正常行走。

圖1　病例1，男性，40歲

圖2　病例2，女性，17歲

圖3　病例3，女性，42歲

2　結(jié)果

本組病例平均手術(shù)時(shí)間約120 min，平均出血量約200 ml，平均住院時(shí)間7 d，平均隨訪18個(gè)月。最終隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、大粗隆截骨不愈合以及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)均無明顯疼痛，股骨大粗隆截骨塊愈合時(shí)間平均2.8個(gè)月，股骨頭骨折愈合時(shí)間平均6個(gè)月。術(shù)后2例出現(xiàn)Ⅰ級(jí)異位骨化，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，1例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分85～100分，平均90分；屈曲活動(dòng)度80°～110°，平均100°；內(nèi)旋20°～40°，平均32°；外旋20°～60°，平均35°。

3　討論

3.1股骨頭血運(yùn)的臨床應(yīng)用解剖

由于存在潛在損傷股骨頭血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，髖關(guān)節(jié)外科脫位入路以前很少使用。最近解剖研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭的血液供應(yīng)主要來自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈在股骨頸基底部構(gòu)成的基底動(dòng)脈環(huán)，并發(fā)出數(shù)條支持帶動(dòng)脈以及圓韌帶動(dòng)脈以保證股骨頭的正常血運(yùn)，而臀下動(dòng)脈和臀上動(dòng)脈常參與其外側(cè)部的組成。SEVITT和THOMPSON［1］于1965年對(duì)57側(cè)新鮮尸體標(biāo)本股骨頭頸以及圓韌帶進(jìn)行不同形式和程度的切斷后再行股動(dòng)脈灌注造影。結(jié)果顯示圓韌帶動(dòng)脈對(duì)股骨頭血運(yùn)影響極小，而股骨頭頸交界處上端血管對(duì)股骨頭血運(yùn)影響極大。2000年GAUTIER等［2］人在24例新鮮尸體標(biāo)本行動(dòng)脈彩色硅膠灌注，發(fā)現(xiàn)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起于股深動(dòng)脈或股動(dòng)脈，發(fā)出后向內(nèi)側(cè)走行，于髂腰肌與恥骨肌間，經(jīng)閉孔外肌與短外旋肌群之間到達(dá)髖關(guān)節(jié)后方，其終支在股方肌深方沿閉孔外肌下緣向外上至轉(zhuǎn)子窩，最后跨過閉孔外肌腱淺面或深面直接延續(xù)為MFCA深支，并認(rèn)為MFCA深支對(duì)維持股骨頭的血供至關(guān)重要，其結(jié)論與SEVITT等［1］人的結(jié)果相一致。因此，學(xué)者們認(rèn)為保護(hù)MFCA深支及其發(fā)出的支持帶動(dòng)脈是保髖手術(shù)成功并預(yù)防股骨頭缺血壞死的關(guān)鍵。

3.2髖關(guān)節(jié)外科脫位入路的優(yōu)點(diǎn)

基于以上股骨頭血運(yùn)的解剖研究，2001年GANZ等［4］人提出，通過Kocher-Langenbeck入路進(jìn)行大轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨術(shù)將股骨頭進(jìn)行前脫位，不分離外旋肌群，保留完整的閉孔外肌而不損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。同時(shí)提出髖關(guān)節(jié)外科脫位入路的的主要手術(shù)原理：①股骨頭的血供主要來自MFCA深支；②而通過大轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨將股骨頭前脫位時(shí)，MFCA深支被完整的閉孔外肌保護(hù)，同時(shí)保持外旋肌群的完整性；③從髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊行“Z”字切開，不損傷MFCA的深支進(jìn)入股骨頭的支持帶動(dòng)脈；④在股骨頭和髖臼之間可產(chǎn)生至少11 cm的間隙，提供大約360°的股骨頭視野以及完全的髖臼視野。如需顯露更廣泛股骨頸部術(shù)野，可將大粗隆基底面后上方1/3的松質(zhì)骨做骨膜下剝離，保持骨膜完整性以保護(hù)外旋肌群附著點(diǎn)和在其中走行的MFCA完整性，形成可靠的軟組織血管瓣。這一優(yōu)勢(shì)為髖關(guān)節(jié)外科脫位入路更好地應(yīng)用于扁平髖縮頭術(shù)、兒童股骨頭骨骺滑脫復(fù)位術(shù)、股骨頸截骨術(shù)以及復(fù)雜人工髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)等等復(fù)雜髖關(guān)節(jié)手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)［5-7］。

而傳統(tǒng)的其他常用髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路，前方入路可使股骨頭安全脫位，但髖臼的視野有限。前外側(cè)和直接外側(cè)入路也存在顯露髖臼困難。采用后入路必須切斷外旋肌群，會(huì)切斷臀下動(dòng)脈和MFCA深支的吻合，術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)極高。髖關(guān)節(jié)外科脫位入路，操作簡(jiǎn)便，使用大粗隆截骨術(shù)，不切斷外旋肌群，保留閉孔外肌的完整性而使股骨頭血液供應(yīng)得到了極大保護(hù)，可提供全方位的股骨頭及髖臼視野。目前較多應(yīng)用于股骨頭骨折、FAI、Legg-Calvé-Perthes病、兒童股骨頭骨骺滑脫、遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良、成軟骨細(xì)胞瘤、滑膜軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎后遺癥等髖關(guān)節(jié)疾病的處理［8-11］。

3.3髖關(guān)節(jié)外科脫位入路的技術(shù)要點(diǎn)分析

髖關(guān)節(jié)外科脫位入路對(duì)髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變的診斷和治療非常重要。本組病例中，這項(xiàng)技術(shù)較多應(yīng)用于處理髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折。對(duì)于髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者，均于入院6 h內(nèi)在全身麻醉下行手法復(fù)位。復(fù)位成功后復(fù)查X線片及三維CT，以明確髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無骨折片。所有患者在完善相關(guān)術(shù)前檢查后盡量在48 h內(nèi)手術(shù)，以減少股骨缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本組有2例髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者，同時(shí)并存腦外傷，術(shù)后1個(gè)月再行骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)復(fù)位相當(dāng)困難，術(shù)后出現(xiàn)了輕度異位骨化。術(shù)中為評(píng)估股骨頭血運(yùn)，可在骨折復(fù)位時(shí)在股骨頭骨床上鉆1～2個(gè)直徑2.0mm的孔，觀察是否有創(chuàng)面滲血。而修整完股骨頭邊緣的骨贅后，松質(zhì)骨表面的滲血也提示股骨頭血供良好。有學(xué)者建議使用多普勒血流測(cè)量儀可在術(shù)中了解股骨頭血液灌注的動(dòng)態(tài)分布。同時(shí)術(shù)中持續(xù)使用林格氏乳酸鹽溶液沖洗關(guān)節(jié)軟骨，以保持關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)［10］。

而對(duì)于FAI等病例，需仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)盂唇、股骨頭和髖臼的關(guān)節(jié)面。術(shù)中先將髖關(guān)節(jié)復(fù)位并進(jìn)行全方位活動(dòng)，以便直視和確認(rèn)碰撞區(qū)，然后聯(lián)合使用弧形骨刀、咬骨鉛以及磨鉆將股骨頭頸交界區(qū)病變區(qū)域予以成形，并在術(shù)中反復(fù)檢查撞擊緩解情況，消除撞擊因素。對(duì)于鉗夾型撞擊征亦可切除髖臼邊緣增生骨贅，修整并重新固定盂唇以緩解癥狀。對(duì)于良性滑膜病變，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)盂唇、滑膜及關(guān)節(jié)軟骨面，直接觀察病變，然后行游離體取出術(shù)以及病變滑膜清理術(shù)［12］。NAAL［13］報(bào)道在153例患者運(yùn)用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路處理FAI，絕大多數(shù)患者均重返傷前運(yùn)動(dòng)水平并對(duì)治療效果滿意。需要指出的是，目前髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，也逐漸應(yīng)用于診斷和治療髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變，例如：FAI、游離體取出、滑膜病變等，臨床療效較滿意。但髖關(guān)節(jié)鏡需要專門牽引設(shè)備，學(xué)習(xí)曲線較長，目前尚未被廣泛開展。而髖關(guān)節(jié)鏡被動(dòng)牽引時(shí)，還可能出現(xiàn)神經(jīng)牽拉、壓瘡以及軟骨損傷等并發(fā)癥［14-16］。

髖關(guān)節(jié)脫位入路最常見的并發(fā)癥為股骨頭缺血壞死。隨訪中，本組患者有1例股骨頭骨骺滑脫出現(xiàn)股骨頭缺血壞死。但該名患者合并有鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤及全垂體功能減退癥，同時(shí)接受激素治療，股骨頭缺血壞死與髖關(guān)節(jié)脫位技術(shù)的相關(guān)性難以確定。外傷性髖關(guān)節(jié)脫位并股骨頭骨折會(huì)造成營養(yǎng)血管損傷，股骨頭缺血壞死的最終發(fā)生率尚需長期隨訪。有研究表明，外傷性髖關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位的時(shí)間少于6 h對(duì)是否出現(xiàn)股骨頭缺血壞死極為關(guān)鍵，外傷性后脫位導(dǎo)致股骨頭缺血壞死率高于前脫位［17］。而髖關(guān)節(jié)外科脫位入路建立一種可控的低創(chuàng)傷性的前脫位術(shù)式，目前文獻(xiàn)報(bào)道因髖關(guān)節(jié)外科脫位入路導(dǎo)致的股骨頭缺血壞死率極低［18-19］，與本組結(jié)果相符。長期隨訪結(jié)果表明，切斷圓韌帶并不增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生率，但圓韌帶上面有神經(jīng)末梢，將其切斷后可能會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的本體感受有不利影響。因此，在運(yùn)用髖關(guān)節(jié)脫位技術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留股骨頭圓韌帶，采用半脫位而不是全脫位來暴露股骨頭及髖臼［20］。本組病例中有1例外傷性髖關(guān)節(jié)脫位并股骨頭骨折、同時(shí)合并后交叉韌帶損傷患者，術(shù)后1周出現(xiàn)下肢廣泛深靜脈血栓，經(jīng)系統(tǒng)抗血栓治療后完全恢復(fù)。因此，在運(yùn)用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路時(shí)應(yīng)注意血栓預(yù)防，尤其是外傷性髖關(guān)節(jié)脫位并股骨頭骨折等高能量損傷患者。1例股骨頭骨折合并髖臼后壁骨折患者，術(shù)后1年出現(xiàn)了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，該患者合并有腦外傷，接受手術(shù)已是傷后1個(gè)月。GANZ等［4］還報(bào)道大粗隆截骨不愈合、內(nèi)固定失效以及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。這提示在運(yùn)用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路時(shí)，首先要有足夠的髖關(guān)節(jié)手術(shù)積累和系統(tǒng)專門的培訓(xùn)，術(shù)中操作熟練、輕柔，盡量減少股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，以獲得滿意的臨床療效。

根據(jù)早期的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)良性病變的可靠入路，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)操作變得更簡(jiǎn)便安全，同時(shí)極大地保護(hù)了股骨頭的血供。患者并發(fā)癥較少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，早期臨床療效滿意，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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（張西倩編輯）

Application of surgical hip dislocation approach in hip Benign Diseases

Wei-hong Zhu，Xin-zhan Mao，Wan-chun Wang，Peng-cheng Dou，Min-zhi Mao，Tian-long Huang
（Department of Joint Surgery，the Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410011，China）

Objective To assess the early clinical outcomes of surgical hip dislocation approach applied in hip benign diseases.Methods Cases with hip benign diseases in our department from January 2013 to December 2014 were reviewed.Data were collected prospectively.All patients were perfomed radiological investigation before surgery.Surgical hip dislocation was carried out by the senior surgeon in all cases.All cases were examined with radiograph after postoperative 6，12 and 24 months to evaluated relative complications.All patients werefollowed up at least 1 year and the Harris hip scores were done at the final follow-up.Results There were 26 cases（27 hips）of benign diseases in this series，including femoral head fracture（13），femoroacetabular impingement（8），synovial chondromatosis（3），slipped capital femoral epiphysis（1），septic hip diseases（1）.No recurrences，trochanteric nonunion and avascular necrosis were found up to a mean 18 months follow-up.Harris hip scores were all good or excellent.Conclusions Surgical hip dislocation is a useful approach which can obtain good exposure of intra-articular structure in hip joint and prevent effectively the blood supply of femoral head.

surgical hip dislocaton approach；femoral head fracture；femoroacetabular impingement；avascular necrosis

R684

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.016

1005-8982（2016）16-0076-05

2016-03-17

毛新展，E-mail：maoxinzhan72@126.com