陳詩偉，夏仕俊，張思奮

（廣東省中醫(yī)院 肛腸科，廣東 廣州 510120）

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中低位直腸癌前切除術(shù)兩種預防性回腸造口方式的對比研究*

陳詩偉，夏仕俊，張思奮

（廣東省中醫(yī)院 肛腸科，廣東 廣州 510120）

目的探討并建立一種簡單、安全、并發(fā)癥少、容易制作且還納的預防性回腸造口方法，從而避免中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。方法回顧性分析廣東省中醫(yī)院2013年1月-2015年12月收治的行中低位直腸癌前切除后預防性造口50例患者的臨床資料。其中，采用縱切單層縫合法27例，采用橫切分層縫合法23例。觀察兩組患者的造口手術(shù)時間、術(shù)后恢復時間、術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥以及造口回納手術(shù)時間、出血量的差異。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，在術(shù)后恢復時間及術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但縱切單層縫合組較橫切分層縫合組在造口手術(shù)時間、造口回納手術(shù)時間和造口回納手術(shù)出血量方面均顯著減少（P＜0.05），費用更加低廉。結(jié)論縱切單層縫合法是一種制作簡易、安全性好、糞便轉(zhuǎn)流徹底、并發(fā)癥少、易于護理、易于還納的造口方式。

直腸癌；回腸造口；手術(shù)方式

預防性造口主要用于臨時分流胃腸內(nèi)容物以便于保護遠端的結(jié)直腸吻合口，隨著超低位直腸癌保肛手術(shù)的廣泛開展，為了降低吻合口瘺的發(fā)生以及減輕吻合口瘺出現(xiàn)后產(chǎn)生的全身感染癥狀［1］，預防性回腸造口在臨床得到了廣泛應用［2］。然而，由于回腸造口排泄物為水樣便，流量較大，含有大量消化酶物質(zhì)［3］，使得造口周圍皮膚濕疹、炎癥、造口水腫及造口脫垂的發(fā)生率較高，同時傳統(tǒng)的回腸造口需要關(guān)閉腹膜、腹直肌前鞘和皮膚3層［4］。因此造口時間及造口還納時間較長，出血量偏多。廣東省中醫(yī)院肛腸科自采用縱切單層縫合技術(shù)進行預防性回腸造口后，與采用傳統(tǒng)的橫切分層縫合技術(shù)比較，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年1月-2015年12月于本科行中低位直腸癌前切除術(shù)后預防性回腸造口50例患者。其中，男性28例，女性22例；年齡35～78歲，中位年齡64歲。病理分型：中分化腺癌42例，高分化腺癌及黏液腺癌各2例，低分化腺癌4例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期23例，Ⅳ期8例。

1.2制作方法

術(shù)前選擇右下腹經(jīng)腹直肌相對平坦處進行造口定位，完成前切除術(shù)低位吻合后，將距回盲瓣30 cm的回腸作為造口腸段并標記，在定位處圓形切除直徑約2 cm皮膚，鈍性分離皮下脂肪，肥胖者可適當切除部分脂肪組織，“十”字型切開腹直肌前鞘后鈍性分開腹直肌，再“十”字型切開腹直肌后鞘和腹膜，使腹壁造口通道可通過術(shù)者的示指和中指，將造口回腸袢拉出腹壁外3～4 cm，使近端腸管位于頭側(cè)，遠端腸管位于尾側(cè)。

橫切分層縫合法：用可吸收縫線分別將腸壁或系膜與腹膜、腹直肌前鞘間斷固定4～6針，距腹壁約0.5 cm處橫行切開遠側(cè)回腸壁，近切緣向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)后與造口皮膚全層用可吸收縫線間斷縫合，遠切緣予以同樣處理。

縱切單層縫合法：將造口回腸袢拖出腹壁后沿腸管縱行切開1.5～2.0 cm，使用可吸收縫線將切緣與造口皮膚全層間斷外翻縫合，采用16號（直徑0.3cm）橡膠導尿管作為支撐管在皮膚上穿過回腸系膜進行固定，無需縫合腹膜及腹直肌前鞘。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間的計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

根據(jù)預防性回腸造口不同的縫合方式，將入組的50例患者隨機分為橫切分層縫合組（23例）和縱切單層縫合組（27例）。兩組患者之間的基本病例資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

兩組50例回腸造口患者均于術(shù)后1～3 d出現(xiàn)造口內(nèi)排氣及腸液流出，開始進食流質(zhì)飲食，常規(guī)于術(shù)后2～3個月行回腸造口回納術(shù)，橫切分層縫合組出現(xiàn)1例造口脫垂，保守治療無效，于術(shù)后2周提前行造口回納術(shù)。所有造口均未出現(xiàn)回縮、壞死情況，縱切單層縫合組出現(xiàn)1例造口旁疝，予腰帶加壓包扎處理后癥狀改善；1例患者造口周圍皮膚感染，經(jīng)造口護理師加強造口護理后好轉(zhuǎn)。橫切分層縫合組出現(xiàn)1例造口狹窄梗阻，予手法擴張?zhí)幚砗罂苫謴屯〞撑疟恪?/p>

橫切分層縫合組23例患者，在造口回納前發(fā)生造口旁皮炎3例，發(fā)生率為13.04%；縱切單層縫合組27例患者，在造口回納前發(fā)生造口旁皮炎4例，發(fā)生率為14.81%；兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。所有患者行造口還納術(shù)后均可Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

表1　兩組患者基本病例資料比較

表2　手術(shù)相關(guān)指標的比較

3　討論

中低位直腸癌前切除術(shù)后預防性造口的目的是為了降低吻合口瘺的發(fā)生以及減輕吻合口瘺出現(xiàn)后產(chǎn)生的全身感染癥狀，有利于吻合口的順利愈合［5］，通常在2～3個月后需再次行造口回納術(shù)恢復腸道的正常通道［6］。預防性造口分為結(jié)腸造口和回腸造口，相對于結(jié)腸造口，回腸造口具有不易感染、便于護理和回納、血供良好吻合口易愈合等優(yōu)點［7］，故目前臨床上多選用回腸雙腔造口作為預防性造口。因此，預防性回腸造口除了需要符合腸造口手術(shù)的一般原則，如位置的選擇、造口的大小、隆起的高度等，還需要兼顧造口手術(shù)的方便快捷和回納手術(shù)的簡單易行。

常規(guī)經(jīng)典的橫切分層縫合方式由于分3層進行固定縫合，造口與腹壁之間間隙封閉牢固，不容易出現(xiàn)造口旁疝，但是如果縫合過緊則容易出現(xiàn)造口梗阻。同時腸管橫切外翻與皮膚縫合，近端造口占據(jù)絕大部分空間，壓迫遠端腸管，達到充分轉(zhuǎn)流目的。由于近端腸管突出明顯，容易出現(xiàn)造口脫垂。同時無論進行造口還是進行造口回納，均需要進行各層操作，分離腹壁與腸管之間的黏連復雜，手術(shù)時間明顯延長，創(chuàng)面出血增多。

與橫切分層縫合方式比較，縱切單層縫合方式無需分層固定縫合，因而手術(shù)操作時間短、創(chuàng)傷小、出血少。雖然該縫合方式使造口與腹壁之間存在一定的間隙，但卻未明顯增加造口旁疝發(fā)生率，本次回顧性分析27例使用縱切單層縫合法患者中僅1例出現(xiàn)造口旁疝。原因考慮與小腸造口產(chǎn)生的蠕動壓力較小有關(guān)，同時經(jīng)腹直肌造口存在腹直肌的屏障作用［8］。而在造口回納時，使用本方式縫合固定的患者其腹壁與腸管之間黏連小，且多為疏松黏連，沒有許多縫線的存在，鈍性分離即可，造口處腸段比較完整，往往不需要進行過多的腸段切除，可經(jīng)造口處腸壁修整后直接進行吻合，操作簡單易行，手術(shù)時間短，出血相對減少。

采用橫切分層縫合方式形成的造口通常近端成乳頭狀突起，遠端扁平，以達到充分轉(zhuǎn)流的目的。而采用縱切單層縫合方式，使用可吸收縫線將切緣與造口皮膚全層間斷外翻縫合，根據(jù)臨床觀察，同樣能達到完全轉(zhuǎn)流的目的。本研究造口處小腸內(nèi)膜一般超出皮膚表面1 cm左右［9］，可最大限度地減少皮炎面積及皮炎損傷程度，兩者造口旁皮炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但這些因素并非孤立，往往受造口袋底膠溶解面積、更換造口袋熟練度、技巧、皮膚受損情況及排泄量多少、以及身體狀況等因素的影響［10］。

作為目前臨床上應用廣泛且技術(shù)成熟的造口方式，縱切單層縫合技術(shù)與橫切分層縫合技術(shù)均可作為預防性造口的縫合選擇。但作為新的預防性造口縫合方法，縱切單層縫合技術(shù)以其顯著的優(yōu)勢為臨床醫(yī)生提供新的選擇和嘗試。

［1］吳慶宇，倪克樑，陳珂珂，等.末端回腸外置造口在低位直腸癌手術(shù)中的應用［J］.腹部外科，2010，23（5）:299.

［2］馬從超，吳勝文.預防性造口在低位直腸癌前切除術(shù)中應用價值的Meta分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（12）:963-967.

［3］李紅，夏偉芬，葉津，等.低位直腸癌骶前切除加預防性回腸造口的護理［J］.護士進修雜志，2013，28（8）:728-729.

［4］渡邊昌彥，上西紀夫.小腸結(jié)腸外科手術(shù)操作要領(lǐng)與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［5］傅佶泓，陳衛(wèi)，杜鵬，等.保護性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的作用［J］.中華普外科手術(shù)學雜志:電子版，2011，5（4）:421-425.

［6］華積德，盛湲.結(jié)腸造口閉合術(shù)［J］.實用外科雜志，1990，10（8）:421.

［7］劉坤，趙任.預防性造口在中低位直腸癌保肛手術(shù)的應用［J］.中國實用外科雜志，2014，34（9）:903.

［8］李基業(yè).造口旁疝的預防和處理［J］.中國實用外科雜志，2012，32（1）: 66-69.

［9］萬德森.腸造口的并發(fā)癥及其處理［J］.實用腫瘤雜志，1998（4）: 195-196.

［10］朱新青.人工肛門袋的改良研究與腸造口護理近況［J］.護理研究，2004，18（15）:1331-1332.

（張西倩編輯）

Contrastive study between two types of protective ileostomy in middle-low anterior resection for rectal carcinoma*

Shi-wei Chen，Shi-jun Xia，Si-fen Zhang
（Department of Colorectal Medicine，Guangdong Provincial Hospital of Tradition Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510120，China）

Abstarct:Objective To discuss and establish a simple，safe，less complication，convenient operative and apothesis way in protective ileostomy and to prevent anastomotic leakage happening in middle-low anterior resection for rectal carcinoma.Methods Clinical materials of 50 patients who received protective ileostomy after middle-low anterior resection for rectal carcinoma from Jan.2013 to Dec.2015 were retrospectively analyzed.Of which，27 patients were sutured by longitudinal single-layer and the others were transverse multi-layer sutured.The indexes such as operation time，recovery time，complication with ileostomy，close stoma time and amount of bleeding were compared. Results All of the patients received protective ileostomy.There were no significant difference between the two groups in recovery time and complications with ileostomy（P＞0.05）.However，the operation time，close stoma time and amount of bleeding in the longitudinal single-layer suture group were significantly lower than that of the transverse multi-layer suture group（P＜0.05），also the former suture style was lower cost.Conclusions The way of longitudinal single-layer suture is a simple，safe，drastically divert the fecal stream，less complication，easy nursing and close stoma style of protective ileostomy.

rectal carcinoma；ileostomy；surgical procedure

R735.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.026

1005-8982（2016）16-0124-03

2016-04-18

廣東省科技廳2015年度廣東省科技計劃項目（No：20140212）