李芳玲，許惠卓，王祥珪，熊思齊

（中南大學湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長沙 410008）

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結核性葡萄膜炎并結核性腦膜炎1例

李芳玲，許惠卓，王祥珪，熊思齊

（中南大學湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長沙 410008）

結核性葡萄膜炎；結核性腦膜炎；眼底照相

近年來，眼內(nèi)結核病發(fā)病率不斷增加，以結核性葡萄膜炎最為常見。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2011年我國有110萬例結核新發(fā)病例。結核性葡萄膜炎可嚴重危害患者的視力，若同時伴發(fā)結核性腦膜炎，其后果更為嚴重。

1　典型病例

患者，男，47歲，頭痛、發(fā)熱、嘔吐10 d。曾在當?shù)蒯t(yī)院行抗病毒治療（具體診療經(jīng)過不詳）2 d后癥狀好轉，停藥治療2 d后癥狀加重，遂在當?shù)蒯t(yī)院予以頭把他啶抗感染，減輕腦水腫治療，癥狀無好轉。遂于2015年8月17日入住中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。既往：有右眼弱視30余年，否認結核病史及其密切接觸史。2015年8月13日外院胸部CT平掃：右側胸膜稍增厚，腦脊液常規(guī)：顏色透明、清亮，潘式實驗（+++），白細胞計數(shù)200×106/L，腦脊液壓力＞400 mmH2O。腦脊液生化：氯117.5 mmol/L，葡萄糖3.13 mmol/L，蛋白質濃度2.045 mmol/L。血常規(guī)示：白細胞5.29×109/L，中性粒細胞百分比85.4%。血沉18 mmol/L。頭部CT未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)體查：頸抵抗約三橫指，余為陰性。診斷考慮為顱內(nèi)感染，化膿性腦膜炎可能性大，不排除結核性腦膜炎。入院后予以完善免疫全套、風濕全套、狼瘡全套、T細胞斑點檢測、結核抗體及頭部磁共振平掃加增強，必要時復查腰穿檢查，予以抗感染、脫水、護神經(jīng)等對癥支持處理。2015年8月20日患者自訴左眼疼痛，伴視物模糊。遂請眼科會診，眼科體查：右眼指數(shù)/20 cm，左眼0.02，右眼結膜稍充血，前節(jié)（-），眼底：右眼視盤邊界欠清，色淡紅，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜水腫，可見片狀出血灶，見圖1；左眼結膜睫狀充血（+++），角膜透明，可見角膜后沉著物，前房深淺可，丁達爾征（+++），瞳孔圓，對光反射靈敏，玻璃體可見塵狀顆粒，眼底：左眼視盤邊界欠清，色淡紅，杯盤比約0.3，血管迂曲，后極部血管周圍白鞘，部分血管閉塞，可見滲出，黃斑中心凹反欠清，見圖2。2015年8月21日于本院復查腦脊液常規(guī)：無色微混，潘式實驗（+++），白細胞計數(shù)285×106/L，多個核細胞20%，單個核細胞80%，腦脊液壓力220 mmH2O。腦脊液生化：氯113 mmol/L，葡萄糖3.25 mmol/L，蛋白質濃度1.52 mmol/L。腦脊液HIV抗原/抗體復合物，梅毒螺旋體抗體，結核抗體檢測均為（-），結核菌素試驗（-）T細胞斑點檢測（+），干擾素檢測A斑點計數(shù)為25個，干擾素檢測B斑點計數(shù)為22個，綜上考慮結核性腦膜炎可能性大。予以抗癆治療，1周后上述癥狀好轉。

指測眼壓：雙眼眼壓正常。予以復方托比卡胺滴眼液，潑尼松龍滴眼液，普拉洛芬滴眼液，阿托品眼用凝膠滴眼。2015年8月25日雙眼底熒光造影檢查示：右眼玻璃體腔內(nèi)可見出血遮蔽熒光灶，雙眼靜脈期網(wǎng)膜面靜脈稍迂曲，局部血管壁可見熒光著染灶，毛細血管擴張左眼顳上方可見片狀出血遮蔽熒光灶，至晚期網(wǎng)膜面可見熒光滲漏，見圖3～4。

眼科考慮雙眼葡萄膜炎系結核感染所致，予以曲安奈德20 mg雙眼球旁注射。2015年8月31日眼科復查，患者自覺左眼疼痛較前明顯好轉，視力提高，體查：右眼指數(shù)/20 cm左眼0.7（加鏡），右眼結膜無充血，前節(jié)（-），眼底：視盤邊界清，色淡紅，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜水腫明顯減輕，出血灶基本吸收，黃斑中心凹反光欠清（圖5）。左眼結膜充血較前明顯好轉，角膜透明，前房深淺可，丁達爾征（-），瞳孔圓，對光反射靈敏，左眼玻璃體渾濁較前好轉，眼底：左眼視盤邊界清，色淡紅，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜旁血管滲出明顯減少，黃斑中心凹反光欠清，見圖6。

出院后于2015年10月20日到本科門診復查：體查：右眼指數(shù)/20 cm左眼1.0（加鏡），雙眼結膜無充血，前節(jié)（-），眼底：視盤邊界清，色淡紅，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜無水腫，出血灶基本吸收，視網(wǎng)膜旁血管無滲出，黃斑中心凹反光欠清，見圖7。

圖1　抗結核治療前右眼眼底照相：視網(wǎng)膜水腫，可見片狀出血

圖2　抗結核治療前左眼眼底照相：視盤充血，血管周圍白鞘，部分血管閉塞，可見滲出

圖3　抗結核治療前右眼熒光造影

圖4　抗結核治療前左眼熒光造影

圖5　抗結核治療4 d后右眼眼底照相：視網(wǎng)膜水腫明顯減輕，出血灶基本吸收

圖6　抗結核治療4 d后左眼眼底照相：視網(wǎng)膜旁血管滲出明顯減少

圖7　雙眼抗結核治療1個月余眼底照相及造影：雙眼底恢復正常，視網(wǎng)膜無水腫，視網(wǎng)膜旁血管無滲出

2　討論

結核性葡萄膜炎是一種特殊類型的葡萄膜炎。是由結核桿菌引起的肉芽腫性感染，主要發(fā)生于免疫功能低下的患者，營養(yǎng)不良兒童和體弱的老年患者。其主要表現(xiàn)為脈絡膜炎，玻璃體炎，虹膜睫狀體炎和全眼球炎。結核性葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)具有多樣性，可以分為以下5種類型：①滲出型；②粟粒性脈絡膜結核；③局限性脈絡膜結核；④團球狀脈絡膜結核；⑤團集型脈絡膜結核［1］。結核性葡萄膜炎主要表現(xiàn)為：①眼底后極部灰白或黃白色病灶，伴局限性滲出；②散在性多發(fā)性眼底后極部黃白色結節(jié)；③孤立的葡萄膜團球狀結核病灶［2］。熒光素眼底血管造影：脈絡膜結節(jié)早期為弱熒光，后期為強熒光；較大的脈絡膜結核瘤早期顯示為伴有擴張毛細血管床的強熒光，且熒光迅速增強。抗結核藥物治療有明顯療效［3］。本例患者病情屬于滲出型結核性葡萄膜炎。有結核病病史的患者，在臨床上較易診斷結核性葡萄膜炎［4］。首先結核菌素試驗可作為初篩，無肺結核表現(xiàn)并不能排除無眼部結核的可能。其次T細胞斑點檢測試驗在結核分支桿菌感染的篩查和肺結核的臨床診斷上有較高的敏感性和特異性。本患者結核菌素試驗（-），T細胞斑點檢測陽性。再次，診斷葡萄膜炎的金標準為眼內(nèi)取樣結核分支桿菌培養(yǎng)結果陽性，但該方法是有創(chuàng)檢查，且結核分支桿菌培養(yǎng)時間過長，所以臨床適用性降低。綜上所述，在診斷結核性葡萄膜炎時，眼科醫(yī)生詳細查看眼底，典型的FFA結果，T細胞斑點檢測結果，成為診斷結核性葡萄膜炎的有力武器。

當然并不能單純看眼部體征，患者的全身體征也不能忽略，結合本病例，患者的體征符合結核性腦膜炎的診斷。作為臨床醫(yī)生，一定要提高警惕，不能只局限于本專業(yè)的疾病診斷，應結合患者情況，做出綜合性的評價，以免漏診和誤診。眼科醫(yī)生不應單獨只看眼科的表現(xiàn)，而應結合患者全身情況，做出綜合性的診斷評價。對于眼底表現(xiàn)符合葡萄膜炎的患者，一定要盡量完善相關檢查，盡量找出病因，以便進行最有效的對癥治療。

［1］呂永川，陶勇.結核性葡萄膜炎［J］.眼科學大查房，2014，1:24-28.

［2］李鳳鳴.眼科全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:3525-3532.

［3］張銘連，楊啟平，石慧君，等.結核性葡萄膜炎1例［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2015，12（2）:73.

［4］Gupta V，Gupta A，Sachdeva N，et al.Successful management of tubercular subretinal granulimas［J］.Ocul Immunol Inflam，2006，14（1）:35-40.

（張蕾編輯）

R529.3

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.030

1005-8982（2016）16-0142-03

2015-12-03

許惠卓，E-mail：xhz1030@163.com，Tel：15873100787