王春玲

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注射用丹參多酚酸鹽治療老年不穩(wěn)定心絞痛的臨床觀察

王春玲

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是心臟病中常見的急重癥。由于不健康的生活方式,三高人群不斷增多,冠心病患者與日俱增,UAP介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間,與心肌梗死有共同的病理改變,即不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,是僅次于急性心肌梗死的急重癥。目前常規(guī)治療是強(qiáng)化冠心病2級(jí)預(yù)防治療,即抗栓藥物(雙抗血小板聚集藥和抗凝藥)、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及調(diào)脂藥。注射用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司生產(chǎn))屬二類中藥新藥[1],是從丹參中提取的以丹參乙酸鎂為主的水溶性多酚酸鹽類化合物(丹參乙酸鎂占總多酚酸鹽>80%)。該藥前期研究對(duì)象為輕中度勞累性心絞痛、合并癥少、年齡均<65歲患者,而且證實(shí)其療效確切。本研究旨在觀察丹參多酚酸鹽對(duì)>65歲老年UAP患者的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選自2014～2015年我院確診為UAP的老年患者50例,其中男31例,女19例;年齡65～90歲,平均(75.3±10.6)歲。其中初發(fā)型勞累性心絞痛6例,惡化型勞累性心絞痛7例,靜息心絞痛32例,變異型心絞痛3例,梗死后心絞痛2例;合并高血壓25例,高脂血癥18例,糖尿病21 例,吸煙者28例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)推薦的UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并經(jīng)心電圖及心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I(CnI)檢查除外急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):患者合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙，腦血管病及周圍動(dòng)脈疾病，惡性腫瘤，風(fēng)濕，全身免疫性疾病，急慢性感染。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。2組患者年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血液流變學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯類、β受體拮抗劑、ACEI及調(diào)脂藥等常規(guī)治療,合并高血壓、糖尿病者給予降壓、降糖治療;治療組在此基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽200 mg加入5% 葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250 ml中靜滴,1次/d,療程10～14 d。

1.3觀察指標(biāo)西雅圖心絞痛量表評(píng)分(SAQ)[3],分為5大項(xiàng):軀體活動(dòng)受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、治療滿意程度(TS)、疾病認(rèn)知程度(DP);采用免疫比濁法測定血清hs-CRP、全自動(dòng)血液流變分析儀測定血液流變學(xué)指標(biāo),并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4心電圖療效指標(biāo)根據(jù)冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。心電圖療效分為:顯效:治療后心電圖恢復(fù)至“大致正?！?即正常范圍)或達(dá)到“正常心電圖”;有效:ST段降低,治療后回升>0.05 mV,但未達(dá)到正常水平,主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺(>25%者),或T波由平坦變?yōu)橹绷?房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者;無效:心電圖基本與治療前相同;加重:ST段較治療前降低>0.05 mV,主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(>25%),或直立T波變平坦,平坦T波倒置,以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

2　結(jié)果

2.1SAQ評(píng)分比較2組治療后PL、AS、AF、TS評(píng)分均較治療前顯著增加(P<0.05或P<0.01),治療組較對(duì)照組改善明顯(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2hs-CRP比較2組治療后血清hs-CRP均較治療前顯著下降(P<0.01),治療組較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者治療前后SAQ評(píng)分比較,分,n=25)

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

組別治療前治療后對(duì)照組8.61±6.036.02±2.59**治療組8.59±3.754.75±1.31**△

注:與治療前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3血液流變學(xué)比較2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，治療組較對(duì)照組改善更明顯。見表3。

2.4心電圖療效指標(biāo)比較2組治療后總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(84%比60%，P>0.05)。

2.5不良反應(yīng)治療組有2例因滴速較快出現(xiàn)頭暈、頭昏、頭痛癥狀,調(diào)慢滴速后不良反應(yīng)消失,對(duì)照組有1例出現(xiàn)頭痛惡心癥狀,癥狀較輕,予硝酸酯類藥減量后癥狀消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)情況比較±s,n=25)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△△P<0.01

3　討論

UAP是一種嚴(yán)重的持續(xù)時(shí)間長的胸痛,發(fā)病機(jī)理為血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或潰瘍,激活內(nèi)皮下凝血酶原并使血小板黏附、血小板聚集,形成血栓,造成冠狀動(dòng)脈血管不完全阻塞或血管痙攣,使心肌供血減少。冠心病2級(jí)預(yù)防治療的目的就是抗血小板聚集,防止血栓形成、穩(wěn)定斑塊、降低心肌耗氧量,增加心肌血供、氧供,維持心肌氧的供需平衡。

中藥丹參多酚酸鹽是以現(xiàn)代中藥制備工藝濃縮丹參的有效成分制成的凍干粉針劑，以丹參乙酸鎂為主要有效活性成分,丹參乙酸鎂的含量>80%,有質(zhì)量穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。丹參多酚酸鹽具有抑制脂質(zhì)過氧化,改善心肌缺血,保護(hù)心肌細(xì)胞、抗血小板聚集等作用，通過多種途徑、多個(gè)機(jī)制治療冠心病。LDL發(fā)生氧化生成的氧化LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。熊濤等[4]研究表明,丹參多酚酸鹽能顯著抑制硫酸銅(CuSO4)和內(nèi)皮細(xì)胞(HMEC)誘導(dǎo)的LDL氧化修飾,有明顯的濃度依賴效應(yīng)。證明丹參多酚酸鹽具有潛在的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。談世進(jìn)等[5]研究發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽注射液能明顯增加老年UAP患者一氧化氮(NO)水平,降低血漿內(nèi)皮素(ET)水平, 改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。丹參多酚酸鹽能升高血清NO水平,增加超氧化物歧化酶(SOD)活性,降低丙二醛(MDA)水平,降低乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平,抑制對(duì)心肌的損傷,保護(hù)缺血再灌注細(xì)胞[6]。丹參多酚酸鹽通過以下機(jī)制對(duì)缺血再灌注損傷組織具有保護(hù)作用:抑制內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)、抑制呼吸爆發(fā)、改善能量代謝、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、抑制醛糖還原酶活性、減輕鈣超載等[7]。王穩(wěn)等[8]研究表明,丹參多酚酸鹽有增加血小板內(nèi)皮型一氧化氮合成酶(eNOS)的活性,抑制血小板聚集的作用。丹參多酚酸鹽對(duì)膠原誘導(dǎo)的血小板釋放5-羥色胺也有顯著的抑制作用,既抑制血栓素A2(TXA2)合成,又不影響PGI2合成酶,提高PGI/TXA2比值,降低血栓形成的概率[9]。顏平等[10]研究表明,丹參多酚酸鹽可通過拮抗P選擇素而明顯抑制血小板的聚集與活化。冠心病常伴脂質(zhì)代謝和血液流變學(xué)異常，血液呈高黏滯聚集、濃稠狀態(tài)。經(jīng)丹參多酚酸鹽治療后,患者全血高切黏度、低切黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)與治療前有明顯改善[11]。本研究也證明丹參多酚酸鹽可改善血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)。徐杰等[12]研究發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽能促進(jìn)單核細(xì)胞合成和分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子,從而誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移,而血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移是血管新生的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。故丹參多酚酸鹽促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移可能是促血管生成的機(jī)制之一,它對(duì)冠脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄后血管新生、側(cè)支循環(huán)形成、改善心肌缺血有重要意義。

hs-CRP是非特異性炎性標(biāo)志物,是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,與活動(dòng)進(jìn)展期的動(dòng)脈粥樣斑塊炎癥刺激和組織損傷有關(guān)[13-15]。藥效學(xué)研究表明丹參多酚酸鹽具有抑制脂質(zhì)過氧化、抗血小板聚集和5-HT的釋放、抗血栓形成及抗炎作用。急性毒性試驗(yàn)和長期藥性試驗(yàn)未見明顯的不良反應(yīng)[16]。

本組臨床觀察表明注射用丹參多酚酸鹽能明顯改善SAQ評(píng)分,減少UAP發(fā)作頻率,改善癥狀,有效降低血清hs-CRP的水平。

本研究結(jié)果提示,在冠心病2級(jí)預(yù)防治療基礎(chǔ)上,加用丹參多酚酸鹽治療老年UAP具有良好的療效,明顯改善SAQ評(píng)分,優(yōu)于單純的強(qiáng)化冠心病2級(jí)預(yù)防治療。能改善血液流變學(xué),降低血清hs-CRP水平。在老年UAP患者治療中不良反應(yīng)少,是一種安全有效的中藥。

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R 541.4

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.018

2015-10-29)