朱澄妍　邱君斕　沈祎　蔣智明　張煒煒

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超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺對(duì)老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

朱澄妍邱君斕沈祎蔣智明張煒煒

目的探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(fine needle aspiration,FNA)在老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者診斷中的價(jià)值。方法2015年1月至2015年6月對(duì)40例老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者(直徑0.6～1.3 cm)行超聲引導(dǎo)下FNA檢查,以手術(shù)病理為標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估FNA的準(zhǔn)確性以及敏感性。結(jié)果所有患者均未發(fā)生出血、緊鄰臟器及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。FNA細(xì)胞學(xué)診斷敏感性為91.67 %,特異性為81.25%,FNA細(xì)胞學(xué)檢查與組織病理學(xué)檢查結(jié)果總體診斷符合率為87.50%。結(jié)論超聲引導(dǎo)下FNA活檢老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)是一種安全準(zhǔn)確的檢查方法。

超聲引導(dǎo); 細(xì)針穿刺; 甲狀腺結(jié)節(jié); 老年患者

隨著全民自我保健意識(shí)的加強(qiáng)和常規(guī)體檢的普及,越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn),資料顯示彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)19%～67%[1],其中惡性病變約占5%[2]。明確結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)減輕患者心理負(fù)擔(dān),指導(dǎo)臨床治療及改善生活質(zhì)量具有重要意義[3-4]。甲狀腺惡性腫塊的許多癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與良性結(jié)節(jié)相類似, 很多患者為了確診結(jié)節(jié)性質(zhì)而進(jìn)行了不必要的手術(shù), 也給患者帶來了痛苦。老年患者年齡偏大,基礎(chǔ)疾病較多,不適宜全麻插管手術(shù),且老年患者腺體萎縮,腺體體積較中青年患者縮小,靠近腺體邊緣的結(jié)節(jié)多與神經(jīng)、血管及重要器官相緊鄰,若行活檢槍粗針穿刺活檢,穿刺時(shí)不易穿取足量腺體,具有一定的危險(xiǎn)性。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration,FNA)活檢具有較高的安全性、準(zhǔn)確性,是目前公認(rèn)的術(shù)前判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最可靠的方法, 本文對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)老年患者細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及術(shù)后組織病理學(xué)的結(jié)果進(jìn)行分析比較, 探討FNA對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料本組甲狀腺結(jié)節(jié)住院患者40例,男6例,女34例。年齡60～79歲,平均(63.9±3.5)歲?；颊呔鶡o頸前區(qū)疼痛、吞咽困難、呼吸困難及聲音沙啞等臨床表現(xiàn),2例臨床觸診發(fā)現(xiàn),其余患者均為常規(guī)體檢時(shí)檢出。結(jié)節(jié)大小直徑0.6～1.3 cm,平均(0.80±0.17)cm,結(jié)節(jié)均接近甲狀腺腺體邊界。穿刺病例選擇標(biāo)準(zhǔn):超聲下見甲狀腺腺體內(nèi)結(jié)節(jié)有以下表現(xiàn),考慮為惡性:境界不清;形態(tài)不規(guī)則;無包膜;邊緣呈毛刺狀;內(nèi)回聲不均質(zhì);可見散在小鈣化;彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示較豐富血流信號(hào);縱橫比>1.0。結(jié)節(jié)有≥2項(xiàng)超聲惡性可能表現(xiàn)或有1項(xiàng)超聲惡性可能表現(xiàn)合并家族史或甲狀腺癌手術(shù)史,行FNA檢查。病例排除標(biāo)準(zhǔn):超聲下見甲狀腺結(jié)節(jié)境界清晰,形態(tài)規(guī)則,包膜光整,回聲均質(zhì),CDFI未見明顯血流信號(hào)。

1.2方法

1.2.1儀器:飛利浦IU22,12-5探頭頻率為5～10 MHz的線陣探頭。探查深度3～4 cm,聚焦深度1～2 cm,以清晰顯示結(jié)節(jié)為佳。穿刺使用7號(hào)注射針(外徑0.7 mm,相當(dāng)于22 G活檢針),針筒容量10 ml。

1.2.2穿刺方法:所有患者穿刺前均進(jìn)行了甲狀腺多普勒超聲及出凝血功能檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。術(shù)前已告知穿刺風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書?；颊哐雠P位,頸部后伸,囑患者穿刺時(shí)避免做吞咽動(dòng)作。常規(guī)頸部消毒鋪巾,超聲引導(dǎo)下將7號(hào)注射針刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi),然后空針輕度抽吸3～6 ml呈負(fù)壓狀態(tài)后,在結(jié)節(jié)360°轉(zhuǎn)動(dòng),再連續(xù)插拔3～5次,解除負(fù)壓后拔針,將吸出物平推于病理涂片上,溶于無水酒精中送細(xì)胞學(xué)檢查。穿刺后局部加壓止血5 min,觀察15 min。

1.3研究方法根據(jù)1988年WHO關(guān)于甲狀腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn), 病理分為2大類:良性病變(具體包括甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等);惡性病變(具體包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、惡性可能建議手術(shù))。以術(shù)后組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算FNA對(duì)結(jié)節(jié)良惡性診斷的敏感性、特異性以及細(xì)胞病理學(xué)與組織病理學(xué)檢查診斷符合率。計(jì)算公式如下:敏感性=[診斷相符的癌病例數(shù)/(診斷相符的癌病例數(shù)+誤診為良性的病例數(shù))]×100%。特異性=[診斷相符的良性病例數(shù)/(診斷相符的良性病例數(shù)+誤診為惡性的病例數(shù))]×100%。診斷符合率=[(診斷相符的癌病例數(shù)+診斷相符的良性病例數(shù))/病例總數(shù)]×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件處理,組間一致性檢驗(yàn)采用kappa 檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

超聲引導(dǎo)下穿刺過程中及穿刺后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥,如出血、血腫、感染、異常疼痛、聲音嘶啞及呼吸吞咽困難等。以術(shù)后組織病理學(xué)診斷為最終標(biāo)準(zhǔn), 40例FNA結(jié)果提示惡性病變25例, 與術(shù)后病理診斷符合者22例, 提示良性病變15例, 與術(shù)后病理符合13例。FNA 判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性為91.67 %(22/24),特異性為81.25%(13/16),兩者總體診斷符合率為87.50%(35/40)。kappa 值為0.74,兩者具有較好的一致性。見表1。

3　討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是普外科常見疾病,近年來發(fā)病率有逐步上升的趨勢(shì)[6],在≥60歲的老年人群中,超聲檢查出50%的女性和20%的男性都患有甲狀腺結(jié)節(jié),其中惡性約占5%[7],由于缺乏安全準(zhǔn)確的術(shù)前鑒別診斷方法,許多超聲提示結(jié)節(jié)的患者為了明確結(jié)節(jié)性質(zhì)而進(jìn)行了不必要的手術(shù)。判定老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,避免不必要的手術(shù)損傷, 是比較有實(shí)用價(jià)值的研究課題。目前甲狀腺主要的檢查方法為發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(ECT)檢查及彩色多普勒超聲檢查。前者只適用于具有一定功能的“熱”結(jié)節(jié),鑒別能力有限,在大多數(shù)無功能結(jié)節(jié)中應(yīng)用不廣。超聲檢查甲狀腺內(nèi)不均勻低回聲團(tuán)塊、境界不清、點(diǎn)狀或散在鈣化灶、縱橫比>1.0的結(jié)節(jié)是比較準(zhǔn)確的甲狀腺惡性腫瘤的預(yù)測(cè)指標(biāo)[4-5]。但是參照上述標(biāo)準(zhǔn)超聲的惡性預(yù)測(cè)值仍然較低,尤其對(duì)于沒有典型征象、直徑較小的結(jié)節(jié)難以準(zhǔn)確定性,臨床明確診斷仍然需要病理的支持,以確定后續(xù)治療方案。

表1　細(xì)針穿刺診斷與手術(shù)病理診斷一致性

老年患者基礎(chǔ)疾病較多,目前主要行甲狀腺穿刺活檢取得病理,以決定后續(xù)治療方案。如為良性病變可考慮暫不手術(shù),定期復(fù)診觀察。目前,甲狀腺穿刺取材方法有2種:FNA及彈射式活檢槍活檢。前者為抽吸式細(xì)胞學(xué)檢查,病理科醫(yī)生觀察的重點(diǎn)是細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變;后者為腺體的組織學(xué)活檢。由于活檢穿刺為腺體,其組織結(jié)構(gòu)完整,不僅能夠顯示實(shí)質(zhì)細(xì)胞生長情況,還可以顯示周邊結(jié)締組織的侵犯情況,所以具有較高的診斷率。國外文獻(xiàn)報(bào)道,當(dāng)結(jié)節(jié)直徑>1.0 cm時(shí),FNA與彈射式活檢針穿刺診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率分別為82.0%、92.0%,后者準(zhǔn)確率顯著高于前者,二者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[8]。但是對(duì)于小結(jié)節(jié),尤其是緊鄰頸部血管、氣管及神經(jīng)等重要器官的小結(jié)節(jié),由于穿刺針尖區(qū)無效長度以及彈射式發(fā)射的影響,穿刺容易造成周圍器官不可逆性損傷,并發(fā)癥比較高,制約了此方法的應(yīng)用[9]。FNA使用細(xì)針穿刺(常規(guī)使用22G以上的細(xì)針,直徑≤0.7 mm),穿刺入結(jié)節(jié)內(nèi)部的困難程度較低,較易進(jìn)行病理取材,出血量少,不易造成周圍重要神經(jīng)血管的損傷;同時(shí),在超聲引導(dǎo)下術(shù)者能夠清晰、準(zhǔn)確、連續(xù)地監(jiān)測(cè)穿刺全過程,超聲探頭可根據(jù)術(shù)者要求,多切面多角度精確定位,很容易顯示甲狀腺微小結(jié)節(jié)的位置。超聲圖像可實(shí)時(shí)顯示針尖的位置,從而保證了穿刺過程的可控性,降低了穿刺難度,避免了盲穿損傷周圍重要神經(jīng)和血管[10]。本研究中所有病例穿刺后均無任何并發(fā)癥,體現(xiàn)了本方法在小結(jié)節(jié)穿刺中的優(yōu)勢(shì)。且超聲引導(dǎo)的最大優(yōu)點(diǎn)是安全快捷、經(jīng)濟(jì)簡便、無輻射,可反復(fù)多次照射定位,取代了ECT、造影等方法,避免了大劑量放射線對(duì)醫(yī)患雙方的損害。而病理結(jié)果顯示: FNA 判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性為91.67 %,特異性為81.25%,兩者總體診斷符合率為87.50%(35/40),基本與國外相關(guān)數(shù)據(jù)一致,是一種準(zhǔn)確性較高的術(shù)前診斷方法。

盡管FNA能夠提高穿刺的安全性,但是有文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于直徑<1.0 cm的小結(jié)節(jié)穿刺敏感性和準(zhǔn)確性不高,準(zhǔn)確率<80%[8]。Wang等[11]對(duì)以往文獻(xiàn)進(jìn)行回顧并進(jìn)行meta分析,其結(jié)果顯示FNA診斷甲狀腺癌,大約85%的穿刺病理結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果相符。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn),FNA檢查對(duì)甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率約為92.3%,高于Sung等[8]的結(jié)果。不同研究者之間的差異形成的主要原因是細(xì)針穿刺獲取的是細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu),對(duì)于以組織改變?yōu)橹鞯牟∽?因無法確定結(jié)節(jié)被膜及周圍血管有無侵犯而難以區(qū)分。年資較低的病理科醫(yī)生做出的病理結(jié)果常常是較高比例的濾泡樣病變及可疑穿刺標(biāo)本。本組FNA病理基本符合手術(shù)切除病理,表明FNA具有較高的可靠性,能夠指導(dǎo)臨床制定老年患者的治療方案,符合2009年美國甲狀腺協(xié)會(huì)制定的診療指南提出的要求[13]。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下FNA是一種簡單準(zhǔn)確、安全可靠的術(shù)前診斷方法,尤其適合于老年患者甲狀腺高危部位小結(jié)節(jié)的定性診斷,有利于甲狀腺癌的早期確診、及時(shí)治療,同時(shí)避免了不必要的良性結(jié)節(jié)切除術(shù),有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于老年患者疑似惡性的微小結(jié)節(jié),都可行超聲引導(dǎo)下FNA檢查,以求盡可能地提高診斷準(zhǔn)確率。

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Diagnostic value of ultrasound-guided fine needle aspiration in elderly patients with thyroid nodules

ZHUCheng-yan,QIUJun-lan,SHENYi,JIANGZhi-ming,ZHANGWei-wei.

DepartmentofSurgicalUltrasoundRoom,AffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the application value of ultrasound-guided fine needle aspiration(FNA)in the diagnosis of thyroid nodule in the elderly.MethodsA total of 40 elderly patients with thyroid nodules(diameter,0.6-1.3 cm) experienced ultrasound-guided FNA cytology detection from January to June 2015.The sensitivity and specificity was determined by the reference standards of surgical pathology.ResultsNo complications such as heamorrhage or injury of adjacent organs or nerves occurred.With the diagnosis of histopathology as standard, the sensitivity, specificity of FNA were 91.67%, 81.25%. The total diagnostic accordance rate of FNA biopsy was 87.50% compared with that of histopathology.ConclusionsUltrasound-guided FNA is safe and accurate for diagnosing thyroid nodules in elderly patients.

ultrasound guided; fine needle aspiration; thyroid nodule; elderly patient

210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院外科超聲室

張煒煒，Email：zhangweiwei1953@163.com

R 581.3

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.012

2016-01-21)