盧　巍　譚　為　李建平　蔣振東　楊　琳.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)解剖學(xué)教研室，廣東珠海　5904；.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童骨科，廣東廣州　50630

肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折不同方法治療的Meta分析

盧巍1譚為2李建平1蔣振東1楊琳1
1.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)解剖學(xué)教研室，廣東珠海519041；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童骨科，廣東廣州510630

目的 肩關(guān)節(jié)脫位在關(guān)節(jié)脫位中較常見，關(guān)于其采取保守或手術(shù)治療存在較多爭議，本文就此評價(jià)兩種治療方案，探討各方案適用性。方法 手動(dòng)或計(jì)算機(jī)檢索研究數(shù)據(jù)庫及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，搜集手術(shù)療法與保守療法治療肩關(guān)節(jié)脫位的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為2000年1月～2016年3月。按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，嚴(yán)格評價(jià)各研究的方法學(xué)質(zhì)量，收集并整理資料，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 經(jīng)篩選評價(jià)后納入4個(gè)研究，樣本量156例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，采取保守與手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位的ASES評分無差異［P=0.48，95%CI（-1.53，0.72）］。保守治療患者較手術(shù)治療患者并發(fā)癥發(fā)病率低［P=0.04，95%CI（0.42，0.98）］。結(jié)論 保守與手術(shù)治療無明顯差異，兩者效果相當(dāng)，應(yīng)結(jié)合患者具體情況選擇治療方案。

肩關(guān)節(jié)脫位；Mata分析；保守治療；手術(shù)治療

［Abstract］Objective To evaluate conservative therapy and surgical therapy in treatment of shoulder dislocation，which is commonly observed in dislocation of joints，and to discuss the applicability of each therapy.Methods Research database and literature database were retrieved manually or by computers to search randomized controlled trials of surgical therapy and conservative therapy in treatment of shoulder dislocation with a time limitation of January 2000 to March 2016.The literature was screened according to our inclusion and exclusion criteria to strictly evaluate the quality of methodology in each study and to collect and sort materials.RevMan 5.3 software was used to conduct Meta analysis. Results Four studies were enrolled after screening and evaluation，with a sample size of 156 cases.The statistical result showed that there was no significant difference in ASES scores between conservative and surgical therapy in treatment of shoulder dislocation［P=0.48，95%CI（-1.53，0.72）］.The incidence rate of complications was lower in patients with conservative therapy than those with surgical therapy［P=0.04，95%CI（0.42，0.98）］.Conclusion There is no significant difference between conservative therapy and surgical therapy，with comparable effects，the two therapies should be selected based on the particular condition of patients.

［Key words］Shoulder dislocation；Meta analysis；Conservative therapy；Surgical therapy

肩關(guān)節(jié)脫位在臨床關(guān)節(jié)脫位中位列第一［1］，通常有多種并發(fā)癥，包括肩袖、神經(jīng)損傷或肱骨大結(jié)節(jié)骨折［2］。臨床上初發(fā)性的肩關(guān)節(jié)脫位多以保守治療為主，如多次肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)后必須手術(shù)治療［3］。近年來，隨著對肩關(guān)節(jié)損傷問題及其生物力學(xué)等問題的研究，對選擇手術(shù)治療還是保守治療有不同意見。本文收集并整理相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1檢索策略

結(jié)合布爾邏輯式及主題詞與自由詞相結(jié)合的形式開發(fā)檢索策略，兩名評價(jià)者嚴(yán)格按照策略檢索Biomedical Reference Collection、CINAHL、MEDLINE、Sports Discus、AMED、EBM Reviews、ERIC、Health andPsychosocial instruments、Proquest、Web of Science and SCOPUS數(shù)據(jù)庫，檢索學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。手工檢索近半年外文及中文相關(guān)期刊補(bǔ)全遺漏和尚未發(fā)表的文獻(xiàn)；以手術(shù)/關(guān)節(jié)鏡及類似治療、非手術(shù)治療/保守及類似治療、肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨大結(jié)節(jié)骨折為檢索詞，檢索時(shí)限為2000年1月～2016年3月。均按照文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要篩選潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)及研究，如兩名評價(jià)者一致認(rèn)同符合研究目的，則利用多種途徑獲得文獻(xiàn)全文及研究數(shù)據(jù)。按納入論文參考文獻(xiàn)擴(kuò)大范圍以檢索查全。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT），納入從首發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位即隨訪的前瞻性及回顧性研究，隊(duì)列研究被納入是因?yàn)槟軌蛲茢喑霾煌委煼绞角捌诤秃笃诘囊蚬P(guān)系，病例對照研究被納入是因?yàn)榫哂型暾牟∈?。根?jù)本研究的目的，肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折不同治療方法對療效及預(yù)后的影響，研究包括已證實(shí)的肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折。

排除隨訪時(shí)間不超過6個(gè)月的研究、單一治療手段的病例回顧、患者年齡＜15周歲的研究，排除手術(shù)治療后反復(fù)發(fā)作研究，因?yàn)榉磸?fù)治療可能對手術(shù)指征有影響。

1.3研究質(zhì)量評估

兩位評估者對納入各研究行方法學(xué)評估，包括是否使用隨機(jī)分組方法、是否使用盲法、是否隱藏分配方案、是否對患者采用意向治療分析、隨訪時(shí)限及失訪后處理5個(gè)方面評價(jià)［4］（1～5分，≥3為高質(zhì)量研究，＜3分為低質(zhì)量研究）。

1.4數(shù)據(jù)提取

收集納入研究相關(guān)資料，包括研究時(shí)限、隨訪時(shí)間、研究目的、論文發(fā)表年份及發(fā)表期刊等一般情況；年齡、性別比例等患者基線統(tǒng)計(jì)學(xué)資料；兩組患者肩關(guān)節(jié)發(fā)病率、發(fā)生原因、所釆取的治療方式及適應(yīng)證、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間恢復(fù)情況等治療措施及結(jié)果。初步整理及歸納各數(shù)據(jù)變量。為確保提取數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及完整性，由兩名研究人員參考納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成數(shù)據(jù)收集整理，數(shù)據(jù)收集不一致時(shí)，通過仔細(xì)核對討論或提供第三者意見達(dá)成統(tǒng)一。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對提取數(shù)據(jù)按分析的要求初步描述性統(tǒng)計(jì)并建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3軟件包進(jìn)行不同方式處理肩關(guān)節(jié)脫位的Meta分析。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小（若I2＜40%，P＞0.05則異質(zhì)性小，釆用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若 I2＞40%，P＜0.05則表示異質(zhì)性大，釆用隨機(jī)效應(yīng)模型，并探討排除明顯臨床異質(zhì)性后是否具有臨床意義）［5］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖對稱性對發(fā)表偏倚進(jìn)行定性評估。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢索或查閱相關(guān)文獻(xiàn)，按標(biāo)題及摘要內(nèi)容，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)24篇，其中外文19篇，中文5篇。按研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求的文獻(xiàn)，評價(jià)盲法使用、隨機(jī)分組及干預(yù)措施后，最終納入4篇文獻(xiàn)，樣本量156例，其中手術(shù)治療組91例，保守治療組65例，平均（58.7±11.8）歲，性別比例均衡。所有研究均有明確的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)措施均為手術(shù)治療與保守治療比較。本研究納入文獻(xiàn)均具有較高質(zhì)量。見表1。

表1　納入研究的基本特征

2.2ASES評分的Meta分析結(jié)果

納入各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （P=0.28，I2= 21%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，采取保守與手術(shù)治療隨訪1年后療效無差異［P=0.48，95%CI（-1.53，0.72）］。見圖1。

2.3并發(fā)癥發(fā)病率Meta分析結(jié)果

納入各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （P=0.48，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。隨訪1年后，保守治療患者的并發(fā)癥發(fā)病率與手術(shù)治療患者有差異［P=0.04，95%CI（0.42，0.98）］，但差異較小。見圖2。

2.4敏感性分析及發(fā)表偏倚與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

依次刪除一組研究數(shù)據(jù)，對最終結(jié)果并無明顯影響，Meta分析結(jié)果均未發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，說明各研究結(jié)果之間有較好的均衡性，整體穩(wěn)定。由圖3可見左右基本對稱，無明顯的發(fā)表偏倚。

3　討論

肩部通?；顒?dòng)量大，易受損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位，并肱骨骨折，合并肱骨骨折發(fā)生率可達(dá)一成［9，10］。目前對于肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨骨折的治療具有多種不同方案，保守治療具有預(yù)后功能恢復(fù)良好，患者依從性高及費(fèi)用相對較低等優(yōu)勢，但同時(shí)在治療過程中可產(chǎn)生血腫，難以獲得完全解剖復(fù)位，甚至骨不連［11］；手術(shù)治療早期功能鍛煉使肩關(guān)節(jié)得到最大程度的恢復(fù)，減少岡上肌蛻變因素［12］，可獲得滿意的復(fù)位，從而減少肩部畸形的發(fā)生，但不適用于生存質(zhì)量差及肩關(guān)節(jié)功能要求不高患者。

圖1　ASES評分的Meta分析

圖2　不同處理患者并發(fā)癥發(fā)病率的Meta分析

圖3　漏斗圖

盡管多個(gè)研究通過治療后患者主觀感受及影像學(xué)分析認(rèn)為手術(shù)治療較保守治療有高滿意度［13］，但本研究對比兩種方式處理后預(yù)后隨訪ASES評分情況，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采取保守與手術(shù)治療隨訪1年后療效無差異，兩種治療方案療效相當(dāng)。如患者保守治療后仍持續(xù)存在疼痛及肩胛帶功能障礙，可通過手術(shù)治療恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減少相關(guān)并發(fā)癥，如軟組織損傷及脫位等［14］。研究發(fā)現(xiàn)，保守治療發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙比例明顯高于手術(shù)治療。而手術(shù)治療可以明顯改善肩部外觀，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及動(dòng)力平衡，且治療后短期內(nèi)早期康復(fù)鍛煉，杜絕關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等保守治療引起的相關(guān)并發(fā)癥［15］。另有研究證實(shí)，在肌力疼痛和投擲能力方面，保守治療優(yōu)于手術(shù)治療。經(jīng)Meta分析，保守治療患者的并發(fā)癥發(fā)病率低于手術(shù)治療患者，說明保守治療在并發(fā)癥的發(fā)生方面優(yōu)于手術(shù)治療，保守治療可避免多種術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，如神經(jīng)血管、內(nèi)固定斷裂、軟組織損傷等。所以在治療方案選擇中，與準(zhǔn)確全面診斷相關(guān)。肩關(guān)節(jié)行多角度X線片投照，準(zhǔn)確反應(yīng)骨折移位情況，行CT重建或MRI掃描，確定骨折移位程度和其他合并損傷。無并發(fā)癥的肩關(guān)節(jié)脫位可采用保守治療，但經(jīng)急診探查發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)血管損傷的臨床征象應(yīng)密切隨訪關(guān)注。是否手術(shù)內(nèi)固定取決于肱骨大結(jié)節(jié)骨折不同程度移位，同時(shí)影響治療結(jié)果及肩關(guān)節(jié)功能。有研究顯示，骨折移位＜3 mm時(shí)，對肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的預(yù)后較好。骨折移位＞5 mm時(shí)，選擇手術(shù)方案并予解剖復(fù)位內(nèi)固定。

肩脫位是創(chuàng)傷骨科中一種嚴(yán)重的肩部損傷，手術(shù)治療與保守治療總體治療效果相當(dāng)，保守治療在并發(fā)癥方面較手術(shù)治療占優(yōu)勢。近幾年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和效率的要求，手術(shù)治療雖伴隨較多并發(fā)癥，但也具有較多優(yōu)勢，具體治療措施應(yīng)評估個(gè)體情況選擇。

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Meta analysis on different therapies of shoulder dislocation combined with fractures of greater tuberosity

LU Wei1TAN Wei2LI Jianping1JIANG Zhendong1YANG Lin1
1.Teaching and Research Office of Anatomy，Zunyi Medical School Zhuhai Campus，Zhuhai 519041，China；2.Department of Children's Orthopaedics，the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510630，China

R687.3

B

1673-9701（2016）17-0090-04

廣東省廣州市天河區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（201504KW 033）

（2016-04-03）