姚宗芹，付存玉，張志剛，李光彩，張 洋

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·論著·

經(jīng)皮左房室瓣球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)風(fēng)濕性左房室瓣狹窄患者血栓前狀態(tài)的影響

姚宗芹，付存玉，張志剛，李光彩，張 洋

目的觀察經(jīng)皮左房室瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV)對(duì)風(fēng)濕性左房室瓣狹窄(RMS)患者血栓前狀態(tài)的影響。方法選取2009年3月—2014年5月在臨沂市沂水中心醫(yī)院就診的RMS患者69例為觀察組。同期選取臨沂市沂水中心醫(yī)院體檢中心體檢健康者27例為對(duì)照組。所有患者于PBMV前及PBMV后4周行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，記錄左房室瓣口面積(MVA)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、右心房?jī)?nèi)徑(RAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)、右心室收縮末期內(nèi)徑(RVEDs)。對(duì)照組于體檢當(dāng)天、觀察組于PBMV前及PBMV后4周檢測(cè)平均血小板體積(MPV)及P選擇素(PS)水平。結(jié)果觀察組PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前(P<0.05)；觀察組PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組PBMV前MPV、PS水平高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組PBMV后MPV、PS水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后(P<0.05)。PBMV前MPV與MVA呈負(fù)相關(guān)，與PS呈正相關(guān)(P<0.05)；PBMV前MPV與LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs無(wú)直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。PBMV前PS與MVA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；PBMV前PS與LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs無(wú)直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)BMV是治療RMS的有效措施，可改善RMS患者的臨床癥狀，且可以有效降低MPV及PS水平，對(duì)改善血栓前狀態(tài)可能有益。

二尖瓣狹窄；球囊擴(kuò)張術(shù)；血栓形成；平均血小板體積；P選擇素

姚宗芹，付存玉，張志剛，等.經(jīng)皮左房室瓣球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)風(fēng)濕性左房室瓣狹窄患者血栓前狀態(tài)的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(24)：2889-2892.[www.chinagp.net]

YAO Z Q,FU C Y,ZHANG Z G,et al.Effect of percutaeous balloon mitral valvuloplasty on prethromboticstate of patients with rheumatic mitral stenosis[J].Chinese General Practice，2016，19(24)：2889-2892.

風(fēng)濕性心臟病是常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)性心臟病之一，是由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而引起的心臟病變，早期多無(wú)明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭、栓塞甚至死亡。左房室瓣是風(fēng)濕性心臟病最易受累的部位，風(fēng)濕性左房室瓣狹窄(RMS)與增加的血栓前狀態(tài)密切相關(guān)[1]。血栓前狀態(tài)及血栓形成是RMS發(fā)展過(guò)程中自然形成的病理狀態(tài)及并發(fā)癥。血栓前狀態(tài)的預(yù)測(cè)包括心臟彩超及活化血小板標(biāo)志物的測(cè)定，提示血栓前狀態(tài)的指標(biāo)目前有平均血小板體積(MPV)、P選擇素(PS)、凝血常規(guī)等[2]。經(jīng)皮左房室瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV)作為應(yīng)用廣泛、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作、應(yīng)用相對(duì)安全的介入操作，其對(duì)血栓前狀態(tài)影響的相關(guān)研究尚少[3]。為此，本研究通過(guò)分析PBMV對(duì)RMS患者血栓前狀態(tài)的影響，以期進(jìn)一步明確PBMV的臨床意義，并為其改善血栓前狀態(tài)提供臨床依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2009年3月—2014年5月在臨沂市沂水中心醫(yī)院就診的RMS患者69例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟彩超診斷為RMS，或合并輕度左房室瓣關(guān)閉不全、輕度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，且為竇性心律；(2)成功接受PBMV。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴發(fā)中重度左房室瓣返流、中重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、高血壓、冠心病、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病患者；(2)糖尿病、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝腎功能不全、血液病等患者。其中男31例，女38例；年齡37～56歲，平均年齡(46.4±6.6)歲。同期選取臨沂市沂水中心醫(yī)院體檢中心體檢健康者27例為對(duì)照組。其中男11例，女16例；年齡35～49歲，平均年齡(45.0±4.4)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138，P=0.710；t=1.083，P=0.282)。本研究經(jīng)臨沂市沂水中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1超聲心動(dòng)圖檢測(cè)所有患者于PBMV前及PBMV后4周采用ACUSONA 2000多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門(mén)子公司)行經(jīng)胸心臟彩超，探頭頻率2.5～4.0 MHz，分別記錄左房室瓣口面積(MVA)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、右心房?jī)?nèi)徑(RAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)、右心室收縮末期內(nèi)徑(RVEDs)。所有參數(shù)由同一名有經(jīng)驗(yàn)的心臟彩超醫(yī)師完成，共測(cè)定5個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。

1.2.2MPV及PS水平測(cè)定對(duì)照組于體檢當(dāng)天、觀察組于PBMV前及PBMV后4周清晨空腹抽取肘靜脈血4 ml。取2 ml肘靜脈血置于EDTA抗凝管，采用HST-N302/XE全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑(日本Sysmex公司)于30 min內(nèi)檢測(cè)MPV。取2 ml肘靜脈血置于枸櫞酸鈉抗凝管，輕轉(zhuǎn)混勻，于10 min之內(nèi)完成血小板激活和熒光抗體染色步驟，采用ZPICSXLL流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)PS水平(PS水平=表達(dá)PS的血小板數(shù)/血小板計(jì)數(shù))。

2　結(jié)果

2.1一般情況觀察組均未應(yīng)用抗凝治療，術(shù)后無(wú)左房室瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈栓塞等情況發(fā)生。

2.2觀察組PBMV前后MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs比較觀察組PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3觀察組與對(duì)照組MPV及PS水平比較觀察組PBMV前MPV為(11.5±2.1)fl、PS水平為(13.3±3.0)%，PBMV后MPV為(10.6±2.6)fl、PS水平為(12.4±2.7)%；對(duì)照組MPV為(10.0±1.0)fl、PS水平為(12.0±2.3)%。觀察組PBMV前MPV、PS水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.322，P<0.001；t=2.092，P=0.039)；觀察組PBMV后MPV、PS水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.009，P=0.316；t=-0.781，P=0.437)；觀察組PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t配對(duì)=3.364，P=0.001；t配對(duì)=2.875，P=0.005)。

表1　觀察組PBMV前后MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、LVEDs比較

注：PBMV=經(jīng)皮左房室瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，MVA=左房室瓣口面積，LAD=左心房?jī)?nèi)徑，RAD=右心房?jī)?nèi)徑，LVEDd=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEDs=左心室收縮末期內(nèi)徑，RVEDs=右心室收縮末期內(nèi)徑

2.4相關(guān)性分析PBMV前MPV與MVA呈負(fù)相關(guān)，與PS呈正相關(guān)(P<0.05)；PBMV前MPV與LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs無(wú)直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05，見(jiàn)表2)。PBMV前PS與MVA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；PBMV前PS與LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs無(wú)直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表2PBMV前MPV與MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs、PS的相關(guān)性分析

Table 2Correlation between MPV and MVA,LAD,RAD,LVEDd,LVEDs,RVEDs before PBMV

項(xiàng)目MVALADRADLVEDdLVEDsRVEDsPSr值-0.5580.056-0.018-0.057-0.053-0.2220.363P值<0.0010.6470.8860.6450.6640.0670.002

注：PS=P選擇素

表3PBMV前PS與MVA、LAD、RAD、LVEDd、LVEDs、RVEDs的相關(guān)性分析

Table 3Correlation between PS and MVA,LAD,RAD,LVEDd,LVEDs,RVEDs before PBMV

項(xiàng)目MVALADRADLVEDdLVEDsRVEDsr值-0.4950.0440.0400.2130.033-0.078P值<0.0010.7190.7470.0790.7910.526

3　討論

栓塞是RMS一個(gè)重要的并發(fā)癥，在RMS患者中，狹窄的左房室瓣口形成的湍流可誘導(dǎo)炎性因子釋放、自身血小板活化，導(dǎo)致血小板黏附、聚集功能增強(qiáng)，極易形成心腔內(nèi)煙霧樣回聲甚至左心房血栓，但目前臨床上對(duì)反映血栓前狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室特異性檢查較少[2]。MPV被認(rèn)為是血小板功能的一個(gè)標(biāo)志物和決定物[4]，是目前國(guó)際上公認(rèn)的可以用來(lái)衡量血小板活化程度的指標(biāo)，其反映了血小板的生成與衰亡[5]。當(dāng)體內(nèi)血小板異常活化及巨核細(xì)胞增生時(shí)，MPV增大[2]。大體積血小板較正常大小血小板有更強(qiáng)的止血作用，同時(shí)使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。PS是一種富含半胱氨酸和高度糖化的整合素蛋白，活化的血小板借助PS與白細(xì)胞、單核細(xì)胞、腫瘤基質(zhì)的成分相連接，誘導(dǎo)白細(xì)胞和活化的靶細(xì)胞在聚集處釋放顆粒內(nèi)含物，啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[6-7]。因此MPV、PS可較好地反映血栓前狀態(tài)。PBMV因其安全性、有效性、近遠(yuǎn)期結(jié)果滿(mǎn)意，目前已逐漸取代外科閉式或直視式左房室瓣分離術(shù)，成為RMS患者的主要治療手段之一[8]。目前PBMV的近遠(yuǎn)期臨床療效隨訪研究較多，但其對(duì)血栓前狀態(tài)的影響研究較少[3]。本研究立足于血栓前狀態(tài)，進(jìn)一步觀察PBMV對(duì)其的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組PBMV后MVA大于PBMV前，LAD、LVEDd小于PBMV前，與BOULETI等[9]的研究結(jié)果一致。觀察組PBMV前后RAD、LVEDs、RVEDs無(wú)差異，一方面可能與觀察組中左房室瓣狹窄的程度不同有關(guān)，輕度左房室瓣狹窄時(shí)尚未影響右心房、右心室或影響輕微，另一方面RMS患者右心房、右心室受累提示病史較長(zhǎng)，PBMV后恢復(fù)亦相對(duì)較慢。觀察組PBMV后MPV、PS水平與對(duì)照組無(wú)差異，提示RMS患者本身即為易栓體質(zhì)，體內(nèi)存在著血小板的異常活化及血小板體積的不均一性，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[5]。YAVUZ等[10]的研究同樣提示，MPV可作為預(yù)測(cè)RMS患者發(fā)生血栓的標(biāo)志物，MPV增大的患者可能從抗血小板治療中得到更多的臨床獲益。觀察組PBMV前MPV、PS水平高于PBMV后、對(duì)照組，ERDOGAN等[7]研究同樣顯示，PBMV可減小MPV，提示在PBMV前無(wú)明顯心腔內(nèi)血栓形成的患者中，PBMV后可改善體內(nèi)的易栓狀態(tài)，減少血栓事件的發(fā)生，可能得益于心房機(jī)械活動(dòng)及電活動(dòng)的改善、心功能的提高[11]以及本身炎癥狀態(tài)的改善[12]。本研究結(jié)果顯示，PBMV前MPV與MVA呈負(fù)相關(guān)，PBMV前PS與MVA呈負(fù)相關(guān)，可能是左房室瓣面積越小，左心房血流動(dòng)力學(xué)改善越明顯，心房?jī)?nèi)血流紊亂，流速降低，引起血小板聚集及撞擊，血小板形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)一步導(dǎo)致血小板功能激活，從而引起PS水平升高。PBMV前MPV與PS呈正相關(guān)，提示二者均是血栓前狀態(tài)的標(biāo)記物，二者在血栓形成過(guò)程中相互影響。

RMS患者中，增加的MPV及PS水平被認(rèn)為是血栓前狀態(tài)良好的標(biāo)志物，可用于初篩高危血栓形成患者[5,13]。在不伴有中重度返流及不合并其他瓣膜病的單純RMS患者中，成功的PBMV可使MPV及PS水平明顯降低，可能取決于后續(xù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改善[7]。因此，高水平MPV及PS的RMS患者一方面可能會(huì)從抗血小板藥物治療中獲益，另一方面可能從PBMV本身中獲益。

本研究的不足之處在于研究對(duì)象數(shù)量相對(duì)較少，缺少血栓前狀態(tài)的影像學(xué)資料，且未與單純抗凝治療的RMS患者做對(duì)比，且觀察時(shí)間較短，下一步研究中將延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步評(píng)估PBMV的臨床效應(yīng)。

綜上所述，PBMV是治療RMS的有效措施，可改善RMS患者的臨床癥狀，且可以有效降低MPV及PS水平，對(duì)改善血栓前狀態(tài)可能有益。

作者貢獻(xiàn)：姚宗芹進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張志剛、李光彩、張洋進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；付存玉進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Effect of Percutaeous Balloon Mitral Valvuloplasty on Prethromboticstate of Patients With Rheumatic Mitral Stenosis

YAOZong-qin,FUCun-yu,ZHANGZhi-gang,LIGuang-cai,ZHANGYang.

DepartmentofCardiology,YishuiCentralHospitalofLinyi,Linyi276400,China

YAOZong-qin,DepartmentofCardiology,YishuiCentralHospitalofLinyi,Linyi276400,China；E-mail：yaozongqin211@163.com

ObjectiveTo observe the effects of Percutaeous Balloon Mitral Valvuloplasty (PBMV) on prethromboticstate of patients with rheumatic mitral stenosis (RMS).Methods69 patients with RMS from March 2009 to May 2014 in Yishui Central Hospital of Linyi were selected as the observation group,and 27 healthy subjects who had physical examinations in Physical Examination Center of Yishui Central Hospital of Linyi were selected as the control group.All patients had echocardiography 4 weeks before and after PBMV.Mitral valve area (MVA),left atrial diameter (LAD),right atrial diameter (RAD),left ventricular end diastolic dimension (LVEDd),left ventricular end systolic diameter (LVEDs) and right ventricular end diastolic diameter (RVEDs) were recorded.Mean platelet volume (MPV) and the level of P-selectin (PS) of subjects in the control group were measured when they had physical examinations,while those of patients in the observation group were measured before and 4 weeks after PBMV.ResultsIn the observation group,MVA after PBMV was larger than that before PBMV,and LAD and LVEDd were smaller than those before PBMV (P<0.05);there were no significant differences among RAD,LVEDs and RVEDs before and after PBMV (P>0.05).The levels of MPV and PS in the observation group were higher than those in the control group before PBMV (P<0.05);there were no significant differences in the levels of MPV and PS after PBMV between the observation group and the control group (P>0.05);the levels of MPV and PS before PBMV in the observation group were higher than those after PBMV (P<0.05).Before PBMV,MPV were negatively correlated with MVA and positively correlated with PS (P<0.05);before PBMV,MPV had no linear correlation with LAD,RAD,LVEDd,LVEDs and RVEDs (P>0.05).Before PBMV,PS was negatively correlated with MVA (P<0.05);before PBMV,PS had no correlation with LAD,RAD,LVEDd,LVEDs and RVEDs.ConclusionPBMV is an effective measure for RMS.It could improve the clinical symptoms of patients with RMS,and effectively reduce the levels of MPV and PS,which may be beneficial to improve the prethrombosis state.

Mitral valve stenosis;Balloon dilation;Thrombosis;Meam platelet volume;P-selectin

276400 山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院心血管內(nèi)科(姚宗芹，付存玉，張志剛，張洋)，藥劑科(李光彩)

姚宗芹，276400 山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院心血管內(nèi)科；E-mail：yaozongqin211@163.com

R 542.51

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.004

2016-03-14；

2016-05-13)