高 萍，王成強(qiáng)，王成剛

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中文版就醫(yī)障礙評(píng)估量表信效度分析

高 萍，王成強(qiáng)，王成剛

目的對(duì)國(guó)外就醫(yī)障礙評(píng)估量表(BACE)進(jìn)行漢化，并對(duì)中文版BACE進(jìn)行信效度分析，為今后的精神疾病患者就醫(yī)行為相關(guān)研究及臨床工作提供標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具。方法采用便利抽樣法選取2014年11月—2015年5月唐山市第五醫(yī)院接受住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者182例為調(diào)查對(duì)象。采用中文版BACE、精神疾病患者病恥感評(píng)估量表、專業(yè)心理求助自我污名量表對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。2周后行復(fù)本檢測(cè)，除去脫落與無效問卷，共有62例患者進(jìn)行復(fù)本檢測(cè)。結(jié)果共發(fā)放問卷182份，回收有效問卷157份，有效回收率為86.3%。中文版BACE得分(31.6±13.4)分，污名分量表得分(13.8±9.2)分，非污名分量表得分(17.9±8.4)分；精神疾病患者病恥感評(píng)估量表得分(44.1±14.3)分，專業(yè)心理求助自我污名量表得分(30.6±6.4)分。將患者按中文版BACE得分從高到低排序，得分最高的27.4%患者組成高分組(43例)，得分最低的28.7%患者組成低分組(45例)。兩組患者條目3、5、8、9、14、15、17、19、24、26、28得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者條目21得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過條目篩選，污名分量表刪除1個(gè)條目，保留了11個(gè)條目。邀請(qǐng)1位心理測(cè)量學(xué)專家、2位職稱為副主任以上的精神科專家及2位心理學(xué)專家評(píng)價(jià)中文版BACE內(nèi)容效度，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.80～1.00，所有條目平均CVI為0.96。污名分量表的KMO值為0.892，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=1 016.076，P<0.05，表明適合做探索性因子分析。采用主成分分析法抽取因子，污名分量表的11個(gè)條目得到1個(gè)因子(命名為污名)，特征值為6.015，累計(jì)貢獻(xiàn)率為54.678%。污名分量表得分與精神疾病患者病恥感量表得分及專業(yè)心理求助自我污名量表得分均呈正相關(guān)(r=0.595、0.690，P<0.01)，非污名分量表得分與精神疾病患者病恥感量表得分及專業(yè)心理求助自我污名量表得分無線性相關(guān)關(guān)系(r=0.001、0.105，P>0.05)。污名分量表、非污名分量表、中文版BACE的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.894、0.715、0.815。污名分量表、非污名分量表、中文版BACE 2周后重測(cè)信度分別為0.776、0.710、0.756。結(jié)論BACE具有良好的信效度，可以用于評(píng)估國(guó)內(nèi)精神疾病患者的就醫(yī)行為。

精神疾?。痪歪t(yī)障礙；信度；效度

高萍，王成強(qiáng)，王成剛.中文版就醫(yī)障礙評(píng)估量表信效度分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(24)：2957-2961.[www.chinagp.net]

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醫(yī)學(xué)行為學(xué)認(rèn)為，就醫(yī)行為是當(dāng)個(gè)體在感到自己身體不適或者出現(xiàn)某種不良癥狀時(shí)所產(chǎn)生的尋求外部醫(yī)療幫助的一種行為[1]。在大多數(shù)情況下，個(gè)體只有在感受到病感后，才會(huì)出現(xiàn)就醫(yī)行為。與其他疾病不同的是，精神疾病患者常不尋求就治或延遲就醫(yī)。有研究對(duì)新加坡6 616例精神疾病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有31.7%患者尋求精神科醫(yī)生幫助，8.4%尋求全科醫(yī)生幫助，7.6%尋求宗教組織幫助[2]。精神疾病的早期診斷有賴于患者及時(shí)到精神?？凭驮\，其不及時(shí)的就醫(yī)行為將影響疾病的預(yù)后[3-4]。因此，對(duì)精神疾病患者就醫(yī)行為的研究具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。在國(guó)內(nèi)缺少評(píng)估精神疾病患者就醫(yī)障礙相關(guān)工具的前提下，本研究旨在引進(jìn)CLEMENT等[5]編制的就醫(yī)障礙評(píng)估量表(the Barriers to Access to Care Evaluation Scale，BACE)，用于全面評(píng)估精神疾病患者的就醫(yī)行為，為今后的精神疾病患者就醫(yī)行為相關(guān)研究提供標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具。

1　對(duì)象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)在精神科住院，經(jīng)抗精神疾病藥物治療后病情穩(wěn)定；(3)精神癥狀大部分消失，自知力恢復(fù)，處于康復(fù)期；(4)年齡17歲以上；(5)小學(xué)以上文化程度、有良好的漢語表達(dá)能力和理解能力；(6)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有物質(zhì)濫用史者；(2)腦器質(zhì)性疾病和嚴(yán)重軀體疾病者；(3)患有其他可引起強(qiáng)烈病恥感的疾病如艾滋病、乙型病毒性肝炎、尿失禁等；(4)無自知力、不合作者。

1.2調(diào)查對(duì)象采用便利抽樣法選取2014年11月—2015年5月唐山市第五醫(yī)院接受住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者182例為調(diào)查對(duì)象。本研究經(jīng)唐山市第五醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.3調(diào)查工具

1.3.1中文版BACECLEMENT等[5]在參考了關(guān)于影響精神疾病患者就醫(yī)行為的23篇文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用迭代的方法形成BACE，用于全面評(píng)估精神疾病患者就醫(yī)行為。該量表包括30個(gè)條目，由患者自評(píng)，包括污名與非污名兩個(gè)分量表。其中污名分量表包括12個(gè)條目(條目3、5、8、9、14、15、17、19、21、24、26、28)，主要考察由污名引起的就醫(yī)障礙因素，如擔(dān)心自己被人輕視、尷尬、會(huì)被人認(rèn)為“瘋子”等。非污名分量表包括18個(gè)條目(條目1、2、4、6、7、10、11、12、13、16、18、20、22、23、25、27、29、30)，主要考察由非污名引起的就醫(yī)障礙因素，如患者對(duì)疾病的認(rèn)知、離醫(yī)院的距離、經(jīng)濟(jì)因素及藥品不良反應(yīng)等。量表采用4點(diǎn)計(jì)分法，從0(完全不符合)到3(完全符合)，每個(gè)分量表得分為所含條目得分之和，總量表得分為各分量表得分之和，得分越高，表示就醫(yī)障礙越大。污名分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。DOCKERY等[7]研究結(jié)果顯示，BACE具有良好的信度，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，污名分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86，非污名分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86。將英文版BACE譯成中文版后，由專業(yè)英語老師將其再回譯成英文，與原英文版BACE比較，對(duì)表達(dá)意思出入較大的條目進(jìn)行重新翻譯或修改。翻譯修改完畢后再次由專業(yè)英語老師進(jìn)行回譯，直至修改后量表與原量表表達(dá)意思基本一致為止。采用便利抽樣法選取15例精神分裂癥患者進(jìn)行了小樣本預(yù)測(cè)，對(duì)患者不理解或容易產(chǎn)生歧義、語意不通、用詞不當(dāng)?shù)木渥佑枰孕薷?，形成中文版BACE。

1.3.2精神疾病患者病恥感評(píng)估量表采用曾慶枝等[8]研究的專門針對(duì)中國(guó)人的精神疾病患者病恥感評(píng)估量表，調(diào)查精神疾病患者自身感受的病恥感。該量表共有32個(gè)條目，分為社交、能力和治療3個(gè)因子，代表病恥感的不同方面。社交因子含有 14個(gè)條目(條目 1、4、6、9、13、15、19、21、23、24、25、27、28、29)，主要涉及社會(huì)人際交往方面的歧視感受；能力因子含有8個(gè)條目(條目2、5、10、11、16、17、20、22)，主要涉及患者個(gè)人能力方面的歧視；治療因子含有10個(gè)條目(條目3、7、8、12、14、18、26、30、31、32)，主要涉及治療、藥物不良反應(yīng)以及醫(yī)護(hù)人員的忽視。量表釆用4點(diǎn)記分法(0=從來沒有，1=很少，2=有時(shí)，3=經(jīng)常)，量表中不同因子的條目交替穿插，并有8個(gè)條目采用反向評(píng)分，以防止患者揣摩試題意圖。將反向條目變量轉(zhuǎn)換后，各個(gè)因子得分等于所含條目得分之和，量表總分為各個(gè)因子得分之和，得分越高，表示病恥感水平越高。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.90，3個(gè)因子內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.68～0.85，量表具有一定的穩(wěn)定性，3個(gè)因子能夠代表病恥感的不同方面。

1.3.3專業(yè)心理求助自我污名量表采用VOGEL等[9]2006年編制的專業(yè)心理求助自我污名量表，測(cè)量尋求專業(yè)心理幫助的自我污名，即當(dāng)人們決定尋求專業(yè)心理幫助時(shí)，由于對(duì)專業(yè)心理幫助的誤解、恐懼而帶來的自尊、自我價(jià)值感等方面降低的狀況。量表包括10個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，從1(非常不同意)到5(非常同意)，分?jǐn)?shù)越高，說明尋求專業(yè)心理幫助的自我污名越嚴(yán)重。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)是0.91，2周后的重測(cè)信度是0.72。我國(guó)學(xué)者佐斌等[10]對(duì)專業(yè)心理求助自我污名量表進(jìn)行測(cè)試，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.86～0.90，信度良好，結(jié)構(gòu)效度良好。

1.4調(diào)查方法采用團(tuán)體施測(cè)法，向患者說明本研究意義及保密性原則，消除其顧慮，待患者簽署知情同意書后，由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，當(dāng)場(chǎng)收回，逐一檢查，剔除無效問卷。2周后行復(fù)本檢測(cè)，除去脫落與無效問卷，共有62例患者進(jìn)行復(fù)本檢測(cè)。

2　結(jié)果

2.1一般情況共發(fā)放問卷182份，回收有效問卷157份，有效回收率為86.3%。157例患者中，男77例(49.0%)，女80例(51.0%)；在職87例(55.4%)，無業(yè)70例(44.6%)；文化程度：初中及以下67例(42.7%)，高中或中專55例(35.0%)，大專及以上35例(22.3%)；病程≤5年80例(51.0%)，6～10年36例(22.9%)，11～20年31例(19.7%)，>20年10例(6.4%)；住院次數(shù)：1次50例(31.8%)，2～4次26例(16.6%)，>4次81例(51.6%)。中文版BACE得分(31.6±13.4)分，污名分量表得分(13.8±9.2)分，非污名分量表得分(17.9±8.4)分；精神疾病患者病恥感評(píng)估量表得分(44.1±14.3)分，專業(yè)心理求助自我污名量表得分(30.6±6.4)分。

2.2中文版BACE條目篩選將患者按中文版BACE得分從高到低排序，得分最高的27.4%的患者組成高分組(43例)，得分最低的28.7%的患者組成低分組(45例)。兩組患者條目3、5、8、9、14、15、17、19、24、26、28得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者條目21得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。經(jīng)過條目篩選，污名分量表刪除1個(gè)條目，保留了11個(gè)條目。

2.3中文版BACE效度分析

2.3.1內(nèi)容效度邀請(qǐng)1位心理測(cè)量學(xué)專家、2位職稱為副主任以上的精神科專家及2位心理學(xué)專家評(píng)價(jià)中文版BACE內(nèi)容效度，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.80～1.00，所有條目平均CVI為0.96。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度污名分量表的KMO值為0.892，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=1 016.076，P<0.05，表明適合做探索性因子分析。采用主成分分析法抽取因子，納入特征值>1.000的成分，污名分量表的11個(gè)條目得到1個(gè)因子(命名為污名)，特征值為6.015，累積貢獻(xiàn)率為54.678%(見表2、3，圖1)。

2.3.3效標(biāo)效度污名分量表得分與精神疾病患者病恥感量表得分及專業(yè)心理求助自我污名量表得分均呈正相關(guān)(r=0.595、0.690，P<0.01)，非污名分量表得分與精神疾病患者病恥感量表得分及專業(yè)心理求助自我污名量表得分無線性相關(guān)關(guān)系(r=0.001、0.105，P>0.05)。

2.4中文版BACE信度分析污名分量表、非污名分量表、中文版BACE的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.894、0.715、0.815。污名分量表、非污名分量表、中文版BACE 2周后重測(cè)信度分別為0.776、0.710、0.756。

表1　高分組與低分組中文版BACE污名分量表各條目得分比較±s)

表2　污名分量表各條目特征向量、特征值、貢獻(xiàn)率及累積貢獻(xiàn)率

表3　污名分量表各條目載荷值

圖1　中文版BACE主成分分析碎石圖

3　討論

精神分裂癥患者普遍存在就醫(yī)偏差，其成因相當(dāng)復(fù)雜，如患者無自知力及就診距離較遠(yuǎn)[11]、家庭成員意見不一致[12]、不知道去哪看病、經(jīng)濟(jì)因素[13]及污名作用[11]等。國(guó)內(nèi)關(guān)于精神分裂癥患者就醫(yī)行為的研究工具大多為自編的調(diào)查問卷，卓永寧等[14]使用自編問卷調(diào)查精神分裂癥患者的首診行為、就醫(yī)習(xí)慣，與此相似的還有蔣曉軍等[15]對(duì)首次住院精神分裂癥患者的求醫(yī)及影響因素的調(diào)查。由于就醫(yī)行為是多維度、動(dòng)態(tài)的過程，調(diào)查工具為自編問卷，可能對(duì)精神分裂癥患者的就醫(yī)行為描述不夠全面。本研究引進(jìn)BACE，可以系統(tǒng)描述精神疾病患者就醫(yī)行為。

3.1中文版BACE效度本研究結(jié)果顯示，兩組患者條目21得分無差異，經(jīng)過條目篩選，將其刪除。條目21為“不想在我的醫(yī)療記錄上有關(guān)于精神健康問題的記錄”，但英文版BACE測(cè)試其很好[5]，考慮可能與中西方的國(guó)家政策、經(jīng)濟(jì)因素有所關(guān)聯(lián)，在中國(guó)有關(guān)精神問題的醫(yī)療記錄可能與醫(yī)療保險(xiǎn)政策、民政救助等有關(guān)。

根據(jù)ANDERSEN等[16]的就醫(yī)行為模型，預(yù)測(cè)就醫(yī)行為包括3個(gè)方面：需求因素(感知和評(píng)價(jià)需要)、傾向性特征因素(主要包括人口學(xué)特征，如年齡、性別、種族、婚姻和教育)和促成因素(經(jīng)濟(jì)能力和保險(xiǎn))。許多文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，提及精神疾病，需求因素會(huì)覆蓋傾向性特征因素和促成因素，成為決定精神醫(yī)療衛(wèi)生的利用模式的因素[17-18]。說明精神疾病患者感知需求對(duì)于其就醫(yī)行為起著重要作用。RüSCH等[19]2009年提出壓力處理模型，其認(rèn)為病恥感作為一種壓力，使患者產(chǎn)生低自尊與絕望，進(jìn)而損害就醫(yī)行為。因此本研究選擇精神疾病病恥感量表、專業(yè)心理求助自我污名量表作為效標(biāo)效度，結(jié)果顯示，污名分量表得分與精神疾病患者病恥感量表得分及專業(yè)心理求助自我污名量表得分均呈正相關(guān)，表明中文版BACE具有良好的效標(biāo)效度。污名分量表的KMO值為0.892，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=1 016.076，P<0.05，表明適合做探索性因子分析；采用主成分分析法抽取因子，污名分量表的11個(gè)條目得到1個(gè)因子(命名為污名)，特征值為6.015，累積貢獻(xiàn)率為54.678%，提示中文版BACE具有良好的結(jié)構(gòu)效度?；颊叩膬A向性因素如教育水平等也決定著患者對(duì)于疾病的認(rèn)知情況，進(jìn)而也會(huì)影響其就醫(yī)行為。呂揚(yáng)等[20]認(rèn)為，知識(shí)缺乏和非專科醫(yī)生無法識(shí)別癥狀是精神疾病患者就醫(yī)延遲的主要原因，而促成因素如經(jīng)濟(jì)因素、離醫(yī)院的距離等也影響著患者的就醫(yī)行為。李麗等[21]對(duì)重性精神疾病患者首次就醫(yī)行為的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，影響患者首次患病后有無就醫(yī)行為與民族、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、發(fā)病類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)離家距離、監(jiān)護(hù)人的文化程度等有關(guān)。中文版BACE各條目CVI為0.80～1.00，所有條目平均CVI為0.96，說明其有很好的內(nèi)容效度，可以反映精神疾病患者就醫(yī)行為的影響因素。

3.2中文版BACE信度本研究結(jié)果顯示，污名分量表、非污名分量表、中文版BACE的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.894、0.715、0.815。而英文版BACE的污名分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89[5]，本研究結(jié)果與DOCKERY等[7]研究結(jié)果接近。復(fù)本信度既考慮了測(cè)驗(yàn)在時(shí)間上的穩(wěn)定性，又考慮了不同題目樣本反應(yīng)的一致性，因而是更為嚴(yán)格的信度考察方法，也是應(yīng)用較為廣泛的方法。本研究結(jié)果顯示，污名分量表、非污名分量表、中文版BACE 2周后重測(cè)信度分別為0.776、0.710、0.756，均在可接受范圍內(nèi)[22]。

本研究中，由于時(shí)間和條件的限制，采用便利抽樣法，并只選取了住院治療的患者，可能造成了一定程度的選擇性偏倚。此外，本研究中研究對(duì)象為精神分裂癥患者，考慮下一步擴(kuò)大被調(diào)查人群，如情感障礙、焦慮癥患者等，為其就醫(yī)行為的研究提供有效工具。

綜上所述，中文版BACE的信度與效度均較好，可以為國(guó)內(nèi)精神疾病患者就醫(yī)行為的深入研究提供可利用的有效工具。

作者貢獻(xiàn)：高萍進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文；王成強(qiáng)進(jìn)行資料收集、調(diào)查；王成剛進(jìn)行質(zhì)量控制及專家咨詢、審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Analysis of Reliability and Validity of Chinese Version of the Barriers to Access to Care Evaluation Scale

GAOPing,WANGCheng-qiang,WANGCheng-gang.

CollegeofPsychology,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

WANGCheng-gang,CollegeofPsychology,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China；E-mail：ncmcwcg@163.com

ObjectiveTo Chinesize the Barriers to Access to Care Evaluation Scale (BACE),and to investigate the reliability and validity of the Chinese version of BACE,so as to provide a standardized future behavior associated with mental illness medical research and clinical work for the assessment tools.MethodsUsing convenience sampling method,182 cases of schizophrenia patients who were admitted to the Fifth Hospital of Tangshan from November 2014 to May 2015 and were in accordance with the inclusion criteria were selected as respondents.The Chinese version of BACE,stigma scale of patients with mental illness,and professional stigma scale of psychological self help seeking were used to carry on the investigation.After 2 weeks replications were detected.Besides dropping and invalid questionnaires,a total of 62 patients were detected.ResultsA total of 182 questionnaires were issued,including 157 valid questionnaires being recovered,and the effective recovery rate was 86.3%.The score of Chinese version of the BACE was (31.6±13.4),score of stigma subscale was(13.8±9.2),and score of non stigma subscale were (17.9±8.4).The score of stigma scale of patients with mental illness was(44.1±14.3),and score of professional stigma scale of psychological self help seeking was (30.6±6.4).Patients were ranked from high to low according to the Chinese version of BACE scores,27.4% of the patients with highest scores made up high score group (43 cases),and 28.7% of the patients with lowest scores made up low score group (45 cases).There was statistically significant difference in the scores of item 3,5,8,9,14,15,17,19,24,26,28 between the two groups (P<0.05);there was no statistically significant difference in the scores of item 21 between the two groups (P>0.05).After item selection,1 item of stigma subscale was deleted,retaining 11 items.An expert in psychometrics,two psychiatric experts with titles above deputy director and two psychologists were invited to evaluate the content validity of Chinese version of BACE.Content validity index (CVI) of each item was 0.80-1.00,and the average CVI of all items was 0.96.TheKMOvalue of stigma subscale was 0.892,Bartlett sphericity test χ2=1 16.076,P<0.05,suggesting that it was suitable for exploratory factor analysis.Principal component analysis method was used to extract the factors.11 items of stigma subscale got a factor (named as stigma),of which eigenvalues was 6.015 and accumulative contribution rate was 54.678%.Score of stigma subscale was positively correlated with score of stigma scale in patients with mental illness and score of professional stigma scale of psychological self help seeking (r=0.595 and 0.690,P<0.01).Score of non stigma subscale was not linearly correlated with score of stigma scale in patients with mental illness and score of professional stigma scale of psychological self help seeking (r=0.001 and 0.105,P>0.05).Cronbach′s α coefficients of stigma scale,non stigma scale and Chinese version of BACE were 0.894,0.715 and 0.815 respectively.Two weeks later,the retest reliability of stigma scale,non stigma scale and Chinese version of BACE were 0.776,0.710 and 0.756 respectively.ConclusionThe Chinese version of BACE has good reliability and validity and can be used to assess the medical care conduct of domestic patients with mental illness.

Psychotic disorders;Medical barriers;Reliability;Validity

063000 河北省唐山市，華北理工大學(xué)心理學(xué)院(高萍，王成剛)；華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院(王成強(qiáng))

王成剛，063000 河北省唐山市，華北理工大學(xué)心理學(xué)院；E-mail：ncmcwcg@163.com

R 749

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.018

2015-11-10；

2016-03-15)