徐 雷，李仕亮，楊 旭，邵國(guó)安，劉曉晴

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·論著·

甲狀腺微小結(jié)節(jié)和甲狀腺微小癌的臨床病理關(guān)系及影響因素研究

徐 雷，李仕亮，楊 旭，邵國(guó)安，劉曉晴

目的分析甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者的臨床病理特征，提高對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診治水平，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌。方法選取2011—2013年在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級(jí)或4a級(jí)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者108例。對(duì)患者進(jìn)行門診和電話隨訪，隨訪至2015年9月，以隨訪結(jié)束時(shí)患者的病情作為統(tǒng)計(jì)分析的終點(diǎn)事件，進(jìn)展為甲狀腺微小癌或甲狀腺微小良性結(jié)節(jié)。記錄患者性別、年齡、首次超聲發(fā)現(xiàn)時(shí)是否合并其他甲狀腺疾病、結(jié)節(jié)數(shù)目、是否為多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)、是否規(guī)律服用抑制促甲狀腺激素(TSH)藥物情況，分析其與甲狀腺微小癌的相關(guān)性。結(jié)果23例患者在隨訪過(guò)程中提示出現(xiàn)疾病進(jìn)展，進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為甲狀腺微小癌。甲狀腺微小良性結(jié)節(jié)和甲狀腺微小癌患者性別、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)目、是否為多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者是否合并其他甲狀腺疾病、是否規(guī)律服用抑制TSH藥物比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、多發(fā)結(jié)節(jié)、多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)為4a級(jí)是甲狀腺微小癌的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論男性、多發(fā)結(jié)節(jié)、多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)為4a級(jí)等特征與甲狀腺微小癌密切相關(guān)，存在以上高危因素的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺結(jié)節(jié)；危險(xiǎn)因素；TI-RADS分級(jí)

徐雷，李仕亮，楊旭，等.甲狀腺微小結(jié)節(jié)和甲狀腺微小癌的臨床病理關(guān)系及影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(24)：2880-2883.[www.chinagp.net] XU L，LI S L，YANG X，et al.Clinical pathological relationship between micro thyroid nodules and thyroid microcarcinoma and influencing factors for thyroid microcarcinoma[J].Chinese General Practice，2016，19(24)：2880-2883.

近10～15年世界范圍內(nèi)的流行病學(xué)研究指出，<10 mm的甲狀腺微小結(jié)節(jié)呈現(xiàn)發(fā)病率持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，其主要?dú)w因于現(xiàn)代高頻超聲儀器和其他檢測(cè)水平的不斷提高[1-2]。盡管多數(shù)甲狀腺微小結(jié)節(jié)屬于良性腫瘤，但仍有少數(shù)為無(wú)任何臨床癥狀的甲狀腺微小癌，極易造成漏診或誤診。面對(duì)臨床中數(shù)量眾多的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者，如何鑒別甲狀腺微小癌并進(jìn)行及時(shí)治療，對(duì)改善患者的預(yù)后尤為重要。本研究對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2011—2013年經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的108例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分析，以此探究甲狀腺微小結(jié)節(jié)與甲狀腺微小癌的臨床病理關(guān)系及高危因素。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011—2013年在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級(jí)或4a級(jí)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者108例?；颊呔捎诮?jīng)濟(jì)條件、自身意愿、客觀因素、地理?xiàng)l件因素等限制，在首次超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)后選擇進(jìn)行隨訪觀察。排除家族性腫瘤患者，既往甲狀腺手術(shù)史患者，既往頸部放射性治療患者，超聲檢查后經(jīng)細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)診斷為甲狀腺微小癌并要求手術(shù)治療患者。

1.2方法對(duì)患者進(jìn)行門診和電話隨訪，首次復(fù)查為首診后6個(gè)月，以后每年隨訪1次，隨訪至2015年9月，以隨訪結(jié)束時(shí)患者的病情作為統(tǒng)計(jì)分析的終點(diǎn)事件，進(jìn)展為甲狀腺微小癌或甲狀腺微小良性結(jié)節(jié)。隨訪過(guò)程中對(duì)于血清促甲狀腺激素(TSH)>2.0 mU/L的患者建議口服左旋甲狀腺素片，使TSH水平控制在1.0～2.0 mU/L。記錄患者性別、年齡、首次超聲發(fā)現(xiàn)時(shí)是否合并其他甲狀腺疾病、結(jié)節(jié)數(shù)目、是否為多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)、是否規(guī)律服用抑制TSH藥物情況，分析其與甲狀腺微小癌的相關(guān)性。

1.3疾病進(jìn)展的評(píng)價(jià)(1)腫瘤大?。撼暟l(fā)現(xiàn)腫瘤增大>3 mm[3-4]；(2)臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)聲嘶、飲水嗆咳、異物感或不適感、疼痛；(3)淋巴結(jié)情況：發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，基于ANTONELLI等[5]研究，將滿足3條及以上超聲特征視為發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：①直徑≥1 cm；②清晰的低回聲或不均勻回聲區(qū)合并出現(xiàn)交替的低回聲區(qū)和強(qiáng)回聲區(qū)；③不規(guī)則囊性改變；④內(nèi)部出現(xiàn)鈣化；⑤圓形或鼓形的前后徑增大；(4)由甲狀腺微小結(jié)節(jié)導(dǎo)致死亡。滿足其中1條即視為疾病出現(xiàn)進(jìn)展，發(fā)展為

本研究背景：

目前針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是微小結(jié)節(jié)患者存在過(guò)度手術(shù)治療的現(xiàn)況，國(guó)內(nèi)對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者的隨訪觀察研究較少，開(kāi)展更深層次的細(xì)胞學(xué)和生化指標(biāo)仍處于探究階段，如細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)仍不能被多數(shù)中小城市患者接受，且費(fèi)用昂貴，穿刺洗脫液的臨界值在美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)指南中至今未得到界定。如何在臨床資料有限的情況下對(duì)門診或體檢患者做出隨訪還是手術(shù)的抉擇是常見(jiàn)又首要的難題。

甲狀腺微小癌。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；甲狀腺微小癌的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況108例患者中男26例，女82例；<45歲22例，≥45歲86例；合并其他甲狀腺疾病19例，未合并其他甲狀腺疾病89例；結(jié)節(jié)數(shù)目<2個(gè)91例，≥2個(gè)17例；33例為多中心腫瘤，75例為單中心腫瘤；TI-RADS 3級(jí)87例，4a級(jí)21例；規(guī)律服用抑制TSH藥物21例，未規(guī)律服用87例。23例患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為甲狀腺微小癌，為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。

2.2甲狀腺微小良性結(jié)節(jié)和甲狀腺微小癌患者臨床資料比較甲狀腺微小良性結(jié)節(jié)和甲狀腺微小癌患者性別、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)目、是否為多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者是否合并其他甲狀腺疾病、是否規(guī)律服用抑制TSH藥物比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3多因素Logistic回歸分析以性別(賦值：女=1，男=2)、年齡(賦值：≥45歲=1，<45歲=2)、結(jié)節(jié)數(shù)目(賦值：≥2個(gè)=1，<2個(gè)=2)、多中心腫瘤(賦值：是=1，否=2)、TI-RADS分級(jí)(賦值：4a級(jí)=1，3級(jí)=2)為自變量，以是否發(fā)生甲狀腺微小癌(賦值：是=0，否=1)為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、結(jié)節(jié)數(shù)目、多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)是甲狀腺微小癌的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1　甲狀腺微小良性結(jié)節(jié)和甲狀腺微小癌患者臨床資料比較〔n(%)〕

注：TI-RADS=甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，TSH=促甲狀腺激素

表2甲狀腺微小癌影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for thyroid microcarcinoma

影響因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值常數(shù)項(xiàng)-5.5552.5634.697-0.030性別-1.3550.6344.5660.258(0.074,0.894)0.033年齡-1.1880.7082.8190.305(0.076,1.220)0.093結(jié)節(jié)數(shù)目2.2030.8147.3309.050(1.837,44.588)0.007多中心腫瘤1.6350.7175.2075.131(1.260,20.904)0.022TI-RADS分級(jí)2.9990.78214.70320.070(4.333,92.968)<0.001

注：-為無(wú)此數(shù)值

3　討論

根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥協(xié)會(huì)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查和終末結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道的一項(xiàng)關(guān)于1973—2006年甲狀腺微小癌發(fā)病率的回顧性調(diào)查顯示，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)[6]。盡管甲狀腺微小癌進(jìn)展緩慢，但仍具有一定的侵襲性和較差的預(yù)后[7-9]。

數(shù)量眾多的直徑較大的甲狀腺癌均是由較小的腫瘤發(fā)展而來(lái)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤邊緣不明確[10]、性別、是否合并橋本甲狀腺炎[11-13]、囊外侵襲、發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹引起聲音嘶啞、甲狀腺球蛋白水平[14]是甲狀腺癌預(yù)后的影響因素。且多中心腫瘤與側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著的相關(guān)性[15]。如果能發(fā)現(xiàn)鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的相關(guān)危險(xiǎn)因素，將會(huì)對(duì)以下臨床問(wèn)題起到現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)作用：(1)明確微小結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)的高危因素；(2)了解TI-RADS分級(jí)為3級(jí)及4a級(jí)的微小結(jié)節(jié)行FNAB明確結(jié)節(jié)良惡性的必要性；(3)明確甲狀腺微小結(jié)節(jié)隨訪的安全性及合適的隨訪時(shí)間。所以，本研究對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行隨訪觀察，了解甲狀腺微小癌的高危因素。

本研究結(jié)果顯示，男性、<45歲、多發(fā)結(jié)節(jié)、多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)為4a級(jí)是甲狀腺微小癌的高危因素，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果證實(shí)，男性、多發(fā)結(jié)節(jié)、多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)為4a級(jí)是甲狀腺微小癌的危險(xiǎn)因素，與現(xiàn)有研究結(jié)論基本一致[16-22]。SUGITANI等[16]認(rèn)為女性雖易患甲狀腺結(jié)節(jié)，但良性居多，男性患者出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的可能性更大，可能是由于雌激素可以起到一定的保護(hù)作用。此外，老年患者更適合隨訪治療[16]，本研究單因素結(jié)果與這一觀點(diǎn)相吻合，但本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低齡并非是甲狀腺微小癌的危險(xiǎn)因素，可能與樣本量較小有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究證明。SUGITANI等[9]和CHOW等[17]指出，具有多中心腫瘤的甲狀腺結(jié)節(jié)患者易出現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會(huì)帶來(lái)較差的預(yù)后。推薦該類患者行FNAB或盡早手術(shù)切除。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)和TI-RADS分級(jí)為4a級(jí)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者不建議作為長(zhǎng)期隨訪的對(duì)象[22-23]。所以在臨床工作中應(yīng)給予此部分患者適當(dāng)?shù)闹匾暎词够颊唠S訪觀察的愿望強(qiáng)烈也要鼓勵(lì)其進(jìn)一步檢查或治療，在有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證據(jù)支持為可能良性的情況下允許患者選擇隨訪觀察。

本研究結(jié)果還提示，常見(jiàn)的合并疾病橋本甲狀腺炎并非是甲狀腺微小癌的危險(xiǎn)因素，該觀點(diǎn)目前仍存在較大的爭(zhēng)議[24]，另外激素抑制治療在本研究中并未對(duì)患者的預(yù)后起到積極作用，故在隨訪過(guò)程中可不必行常規(guī)的激素抑制治療[25-27]。

盡管不同研究中有關(guān)甲狀腺微小癌危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值略有差異，總體來(lái)說(shuō)，男性、多發(fā)結(jié)節(jié)、多中心腫瘤、TI-RADS分級(jí)為4a級(jí)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者相對(duì)更容易出現(xiàn)疾病進(jìn)展，對(duì)于判斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者的隨訪安全性及合適的隨訪時(shí)間具有重要價(jià)值。相對(duì)而言，沒(méi)有以上特征的TI-RADS分級(jí)3級(jí)患者更適合選作隨訪觀察的對(duì)象。

但考慮到本研究的總體病例數(shù)及男性病例數(shù)仍屬較少范圍，隨訪時(shí)間有限，對(duì)于某些指標(biāo)的評(píng)判可能存在一定程度的放大或縮小，有待進(jìn)行更大規(guī)模、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察研究進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)論。臨床上也不能僅以某一特征對(duì)患者的治療方式做出簡(jiǎn)單的判定，應(yīng)結(jié)合多方面的因素綜合考量，提高良惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性，避免誤診、漏診和過(guò)度治療的發(fā)生。對(duì)于沒(méi)有潛在生命威脅的患者進(jìn)行非手術(shù)的更長(zhǎng)時(shí)期隨訪觀察應(yīng)該得到推廣。更好地使用超聲、FNAB和細(xì)胞學(xué)診斷等經(jīng)濟(jì)、可行的手段評(píng)估哪些微小結(jié)節(jié)不存在生物侵襲性，避免過(guò)度的手術(shù)治療和醫(yī)療資源浪費(fèi)。

作者貢獻(xiàn)：徐雷進(jìn)行資料整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李仕亮、邵國(guó)安進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集；劉曉晴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)、評(píng)估分析結(jié)果；楊旭進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Pathological Relationship Between Micro Thyroid Nodules and Thyroid Microcarcinoma and Influencing Factors for Thyroid Microcarcinoma

XULei，LIShi-liang，YANGXu，SHAOGuo-an，LIUXiao-qing.

GraduateSchool，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China

YANGXu，DepartmentofGeneralSurgery，theFifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China；E-mail：273568834@qq.com

ObjectiveTo analyze the clinical pathological characteristics of micro thyroid nodules in order to improve the diagnosis and treatment，and to timely detect thyroid microcarcinoma(TMC).MethodsA retrospective analysis of 108 patients with thyroid nodules who underwent ultrasound examination from the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from 2011 to 2013 and were diagnosed as grade 3 or 4a according to TI-RADS grading standards.After clinic and phone call follow-up till September 2015，disease conditions of patients at the end of follow-up were taken as the outcome events statistical analysis，developing to TMC or benign micro thyroid nodule.The following details were recorded：gender，age，if combined with other thyroid diseases when discovered firstly through ultrasound，numbers of nodule，if it was multicenter tumor，TI-RADS grading and if taking TSH regularly，analyzing its relevance to TMC.ResultsThere were disease progression for 23 cases during follow-up and they were diagnosed as TMC after surgery.Differences regarding gender，age，number of nodule，if it was multicenter tumor and TI-RADS grading between TMC and benign thyroid micro nodule were statistical significance(P<0.05)；differences regarding if combined with other thyroid diseases and if taking TSH regularly between them were not statistical significance(P>0.05).Multivariste Logistic regression analysis showed that male，multiple nodules，multicenter tumor and 4a grade according to TI-RADS grading were risk factors for TMC.ConclusionMale，multiple nodules，multicenter tumor and 4a grade according to TI-RADS grading are closely related to TMC.High risk factors patients with micro thyroid nodules should be treated with active operation.

Thyroid neoplasms；Thyroid nodule；Risk factors；TI-RADS grading

830011 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(徐雷)；新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普外科(李仕亮，楊旭，邵國(guó)安)；寧夏醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(劉曉晴)

楊旭，830011 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普外科；E-mail：273568834@qq.com

R 736.1

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.002

2015-12-15；

2016-05-26)