周海平

財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)院財務(wù)制度》 ，要求在開展科室成本核算的基礎(chǔ)上，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院，要進一步開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算和病種成本核算。為了探索病種成本核算方法， N醫(yī)院嘗試進行病種的成本核算探索，試圖尋求醫(yī)院病種成本核算的方法和路徑，為病種成本核算應(yīng)用提供有益嘗試。同時可靠的病種成本核算數(shù)據(jù)也為社保按病種付費模式的實施提供參考。本文通過N醫(yī)院病種成本核算的探索，研究公立醫(yī)院基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)項目成本疊加法下的病種成本核算方法與路徑，提出基于臨床路徑的標準項目構(gòu)成，總結(jié)公立醫(yī)院開展病種成本核算的方法和步驟。

一、醫(yī)院病種成本核算方法

（一）病種成本核算方法

《醫(yī)院財務(wù)制度》指出，病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費用計算病種成本的過程。目前病種成本核算的方法有兩種：一是從臨床路徑入手，將醫(yī)療服務(wù)項目成本進行疊加計算出病種成本；二是基于疾病診斷組計算的病種成本。《醫(yī)院財務(wù)制度》指出，病種成本的核算方法是將為治療某一疾病所耗費的醫(yī)療服務(wù)項目成本、藥品成本及可單位收費材料成本進行疊加。

（二）醫(yī)療服務(wù)項目疊加法病種成本核算方法

基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)項目疊加法病種成本計算就是將醫(yī)療服務(wù)項目成本核算結(jié)果作為核算基礎(chǔ)，根據(jù)臨床路徑下的醫(yī)療服務(wù)項目構(gòu)成，將構(gòu)成病種的醫(yī)療服務(wù)項目成本進行疊加計算的病種成本。病種成本包含了患者從進入醫(yī)院到出院期間發(fā)生的所有耗費，病種成本的核算范圍包括醫(yī)療服務(wù)項目成本、藥品成本和可單獨收費材料成本。

二、醫(yī)院病種成本核算意義

（一）病種成本核算可以反映疾病診療整體成本通過對單病種成本進行核算，能夠從疾病診療的整體對醫(yī)院成本進行度量，從而反映出該疾病的整體診療成本，病種成本的高低可以反映醫(yī)院對該疾病的成本控制能力。病種成本核算涉及醫(yī)院統(tǒng)計、財務(wù)、物資管理等多個部門，通過推動病種成本的核算和病種成本管理，還可以推動醫(yī)療機構(gòu)管理人員加強標準化管理，努力降低醫(yī)院運營成本。

（二）病種成本核算有利于醫(yī)療服務(wù)成本管理

醫(yī)療服務(wù)項目成本核算過程中扣除了藥品和可收費耗材成本，沒有考慮藥品和可收費耗材進銷差價對成本的彌補，核算方式的結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項目成本和醫(yī)療服務(wù)項目收費之間的比較結(jié)果所反映的醫(yī)療服務(wù)項目盈虧存在偏差，如果單純依據(jù)結(jié)果進行決策也可能導(dǎo)致決策偏差。而病種成本核算內(nèi)容既包括了病種所提供的醫(yī)療服務(wù)項目成本，也包括了藥品成本及可收費耗材成本，相應(yīng)在對病種的收入支出分析上更為客觀。

（三）病種成本核算便于進行院間比較

公立醫(yī)院學(xué)科布局不同，各醫(yī)院病種分布不同，手術(shù)難度不同，這種診療差異使得醫(yī)院間比較缺乏可靠數(shù)據(jù)，難以衡量醫(yī)院管理能力和成本管控能力。已有研究對區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院和三級醫(yī)院病種費用與損益情況進行比較，分析病種收費差異水平和損益水平?？煽康牟》N成本數(shù)據(jù)可以為院間比較提供依據(jù)。

（四）病種成本核算可以為醫(yī)保付費提供依據(jù)

真實完整的單病種成本核算信息是政策制定的重要依據(jù)。通過病種成本對疾病診療的整體度量，可以為醫(yī)保機構(gòu)按病種付費提供有益參考， 為醫(yī)療保險機構(gòu)進行價格談判，進行精細化社保支付提供依據(jù)；也可以更好反映疾病的整體醫(yī)療負擔(dān)。

三、醫(yī)院病種成本核算實踐

（一）病例篩選

根據(jù)支氣管肺炎（小兒）住院病例，篩選符合進入臨床路徑的病例。第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（二）確定支氣管肺炎臨床路徑標準項目構(gòu)成

1.支氣管肺炎（小兒）臨床路徑規(guī)范要求。根據(jù)臨床路徑規(guī)范要求，分為入院后不同階段進行表述：入院后第1-2天必須檢查項目：血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；胸片；呼吸道病毒、細菌病原學(xué)；血支原體、衣原體測定；血氣分析；心肌酶譜及肝腎功能；心電圖。入院后3-5天，根據(jù)患者情況可選擇檢查項目：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；血氣分析檢查；心電圖檢查；超聲檢查；各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查；肺功能檢查；肺CT；支氣管鏡檢查。同時對藥物選擇與使用時間要求如下：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。

2.確定臨床路徑下的標準醫(yī)療服務(wù)項目構(gòu)成。為提高病種成本核算的科學(xué)性，需要到相關(guān)科室進行調(diào)研，經(jīng)過反復(fù)研究，最終確定病種臨床路徑的標準項目構(gòu)成，這是病種成本核算的難點和關(guān)鍵點。根據(jù)臨床路徑規(guī)范要求，深入科室與相關(guān)科室醫(yī)生反復(fù)討論支氣管肺炎（小兒）的臨床路徑標準醫(yī)療服務(wù)項目構(gòu)成，按照入院之后每天所開展的醫(yī)療服務(wù)項目進行歸納和總結(jié)，形成病種臨床路徑下標準醫(yī)療服務(wù)項目構(gòu)成；根據(jù)長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑所需要的用藥和可收費耗材進行匯總，形成病種臨床路徑下藥品使用和可收費耗材使用構(gòu)成。

（三）根據(jù)標準項目構(gòu)成測算病種收入和成本

根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目成本核算結(jié)果，采用醫(yī)療服務(wù)項目成本疊加法計算支氣管肺炎（小兒）病種成本，對于可單獨收費的材料和藥品均單獨計入病種收入和病種成本（病種收入和成本表略）。

（四）支氣管肺炎病種收入和成本分析

由于在疾病診療過程中的疾病表現(xiàn)不同，診療中即使納入該病種核算的病例項目構(gòu)成并不完全一致。因此，根據(jù)病種臨床路徑的標準項目構(gòu)成所計算的病種成本，并不是病種的唯一成本，需要對該疾病不同病例的病種收入和成本，進行收入分布分析和成本分布分析，掌握該病種成本的分布狀況，從而為社保按病種付費價格確定提供依據(jù)。

（五）病種成本核算結(jié)果應(yīng)用

通過對支氣管肺炎（小兒）病種的病種成本可以進行收入結(jié)構(gòu)分析，分析該病種的收入構(gòu)成，可以計算出藥占比、耗占比、檢查占比，有針對性進行管理；可以進行成本結(jié)構(gòu)分析，分析病種的成本構(gòu)成，可以計算出病種的藥品成本、耗材成本、人力成本、折舊成本等構(gòu)成，有針對性地進行成本管理；進行盈虧分析，分析病種盈虧狀況，為單病種付費提供依據(jù)；進行診療效率分析，通過對比臨床路徑時間比較診療效率。

四、醫(yī)院病種成本核算深化建議

（一）加強臨床路徑病種成本核算實踐探索

臨床路徑管理目前在醫(yī)院醫(yī)療管理中逐漸開展，因此，基于臨床路徑的病種成本測算是當(dāng)前醫(yī)院成本管理的新思路。但由于患者個體差異性、醫(yī)院區(qū)域等級差異性及醫(yī)務(wù)人員的因素影響，使得病種成本核算缺乏實踐基礎(chǔ)。表現(xiàn)在病種成本核算中，臨床路徑的標準醫(yī)療服務(wù)項目構(gòu)成較難確定，這是基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)項目成本疊加法計算的病種成本核算的難點，也是病種成本的應(yīng)用基礎(chǔ)。建議醫(yī)院應(yīng)加強臨床路徑的醫(yī)療應(yīng)用，推行臨床路徑管理也是減少醫(yī)療風(fēng)險，規(guī)范醫(yī)療行為的有效抓手。同時社保管理部門應(yīng)逐漸擴大按病種付費的病種數(shù)量，制定對醫(yī)院節(jié)約病種診療成本的獎懲措施，從外部推動醫(yī)院加強病種成本管理。

（二）加強醫(yī)療服務(wù)項目成本核算基礎(chǔ)工作

病種成本核算是將為治療某一疾病所耗費的醫(yī)療服務(wù)項目成本、藥品成本及可單位收費材料成本進行疊加。因此，醫(yī)療服務(wù)項目成本的數(shù)據(jù)是病種成本核算的工作基礎(chǔ)。目前公立醫(yī)院項目成本核算尚在摸索和探索中，這種狀況也使得病種成本核算缺乏成本核算的工作基礎(chǔ)。建議公立醫(yī)院應(yīng)加強項目成本核算工作，通過項目成本核算為成本核算和成本管理提供依據(jù)。

（三）加強成本核算一體化信息系統(tǒng)建設(shè)

目前大型公立三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)量日益增長，信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善是成本核算的重要基礎(chǔ)工作，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用對單病種成本核算的影響巨大。目前公立醫(yī)院在成本核算方面存在科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算和其他成本核算以及會計核算系統(tǒng)互相獨立，成本分攤依據(jù)不精確導(dǎo)致成本核算效率低、數(shù)據(jù)結(jié)果準確性差。建議公立醫(yī)院用充分重視信息系統(tǒng)的建設(shè)和提升，加強業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)的聯(lián)結(jié)，通過信息化手段將業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的收入成本數(shù)據(jù)及時準確地傳送到財務(wù)核算系統(tǒng)中，為加強成本管理提供依據(jù)。