張文思 楊宗國 陳曉蓉

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·臨床報道·

解毒逐瘀方保留灌腸干預(yù)重型肝炎27例

張文思 楊宗國 陳曉蓉

目的 觀察解毒逐瘀方保留灌腸干預(yù)重型肝炎的臨床療效。方法 選擇2014年3月～2015年3月期間于上海市公共衛(wèi)生臨床中心中醫(yī)科住院的重型肝炎患者60例，按數(shù)字表法隨機分為灌腸組、對照組，每組各30例，其中灌腸組脫落3例，對照組脫落2例。灌腸組為基礎(chǔ)治療（常規(guī)的保肝退黃支持抗炎等綜合治療）聯(lián)合解毒逐瘀方灌腸。對照組則單純?yōu)榛A(chǔ)治療，2組均治療8周（1個療程）后觀察肝功能、凝血指標(biāo)、血氨。結(jié)果 灌腸組和對照組治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶改善有統(tǒng)計學(xué)意義（Z值-1.971，P＜0.05），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、直接膽紅素、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、血氨顯著改善有統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為-2.796、-3.249、-3.426、-3.444、-3.513、-2.645，P＜0.01）。結(jié)論 解毒逐瘀方可有效改善重型肝炎患者肝功能、凝血功能、血氨，提高患者生存率，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有較好臨床運用價值。

解毒逐瘀方； 重型肝炎； 灌腸

重型肝炎，又稱肝衰竭，是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，可導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，從而出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］，是肝功能不全的晚期表現(xiàn)，病死率極高。重型肝炎由于其高發(fā)病率和病死率以及發(fā)病機理一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點。目前重型肝炎內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。近年來，越來越多的的中藥灌腸參與到重型肝炎的治療中，取得了良好的臨床療效。上海市公共衛(wèi)生臨床中心中醫(yī)科在長期醫(yī)療實踐中，以大承氣湯為基礎(chǔ)方進行加減得出自擬解毒逐瘀方，用于治療重型肝炎，并取得良好的臨床療效。本研究旨在通過解毒逐瘀方灌腸治療重型肝炎的臨床研究，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測技術(shù)驗證該法臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年3月～2015年3月期間于上海市公共衛(wèi)生臨床中心中醫(yī)科住院的重型肝炎患者60例，按數(shù)字表法隨機分為灌腸組和對照組，每組各30例，灌腸組30例，男23例，女7例，年齡18～65歲，平均（45.70±12.85）歲；對照組30例，男19例，女11例，年齡18～64歲，平均（46.79± 10.52）歲。治療中灌腸組脫落3例，對照組脫落2例。對比灌腸組和對照組患者的基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照《肝衰竭診療指南》［1］擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）參照上海市衛(wèi)生局《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［2］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］中黃疸病肝膽濕熱證；（3）未合并心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)及血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（4）排除妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女，精神病、酗酒、過敏體質(zhì)及吸毒者。

1.3 治療方法

灌腸組：基礎(chǔ)治療囑患者臥床休息、清淡飲食。給予美羅培南1.0 g靜脈滴注，每8小時1次；人血白蛋白10 g靜脈滴注，1次/d；新鮮冰凍血漿200 mL靜脈滴注，1次/d；促肝細胞生長素180 mg靜脈滴注，1次/d；復(fù)合輔酶300 mg靜脈滴注，1次/d；復(fù)方甘草酸苷注射液（衛(wèi)甘平）100 mL靜脈滴注，1次/d；還原型谷胱甘肽1.2 g靜脈滴注，1次/d；并聯(lián)合解毒逐瘀方湯劑（方藥組成：大黃30 g、枳實15 g、厚樸15 g、蒲公英30 g、黃芩30 g、烏梅30 g）行高位保留灌腸，每次100 mL，1次/d，0.5小時/次。

對照組：基礎(chǔ)治療。兩組均以8周為1個療程。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其中年齡、NH3數(shù)據(jù)結(jié)果均為正態(tài)分布、且方差齊，故采用配對t檢驗；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）不滿足正態(tài)性或方差齊性則采用配對秩和檢驗，數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示。性別資料為定性資料，采用χ2檢驗進行比較。所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 對照組治療前后肝功能各指標(biāo)的比較［中位數(shù)（最小值-最大值）］

表2 對照組治療前后凝血指標(biāo)及血氨的比較［±s，中位數(shù)（最小值-最大值）］

表2 對照組治療前后凝血指標(biāo)及血氨的比較［±s，中位數(shù)（最小值-最大值）］

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01。

組別　　例數(shù)　PT（s）　PTA（%）　NH3（μmol/L）對照組28治療前　26.25（21.1-38.9）　36（19-40）　84.96±23.49治療后　22.95（15.7-49.7）a　42（14-70）a　93.43±27.81a灌腸組　27治療前　26.5（22.1-34.9）　34（22-45）　95.85±33.40治療后　19.3（13.5-24.3）ab　53（38-84）ab　74.89±18.04ab

2 結(jié)果

2.1 血清生化學(xué)指標(biāo)變化

灌腸組治療后，血清ALT、AST、DBIL明顯低于治療前（P＜0.01），TBIL低于治療前（P＜0.05），PT也明顯高于治療前（P＜0.01）。與對照組相比，灌腸組AST、TBIL、DBIL的降低差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），ALT明顯降低（P＜0.05），TC有上升趨勢，但統(tǒng)計學(xué)無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 凝血功能及血氨變化

灌腸組治療后，與治療前相比較，血清PT、NH3下降極顯著（P＜0.01），PTA明顯上升（P＜0.01）。與對照組相比，灌腸組 PT、PTA有顯著差異（P＜0.01），NH3顯著降低（P＜0.01），可初步推測解毒逐瘀方灌腸可改善肝臟功能。見表2。

3 討論

中醫(yī)無“重型肝炎”之說，但因黃疸始終貫穿于本病的始終，故中醫(yī)歷來多將其歸屬于“急黃”“黃疸”范疇，合并出血、腹水、肝性腦病時則與“血證”“臌脹”“肝厥”等病癥相關(guān)?；诠糯t(yī)家對重型肝炎的認識，可以認為重型肝炎發(fā)病是由疫毒、瘀熱壅盛，熏蒸肝膽，肝膽經(jīng)絡(luò)失和，氣血失調(diào)，侵犯脾胃致氣血瘀滯；或疫毒化火，迫血妄行；疾病末期多因病情遷延日久，致臟腑氣陰耗竭。中醫(yī)學(xué)認為重型肝炎的病機是毒熱熾盛，濕濁內(nèi)閉，痰火交攻，脈絡(luò)痕阻，正虛邪陷［4］。因此，基于重型肝炎毒、瘀特點的中醫(yī)藥組方在重型肝炎臨床治療中的干預(yù)作用具有很大應(yīng)用及研究價值。

解毒逐瘀方由枳實、厚樸、大黃、黃芩、烏梅、蒲公英六味藥物組成，該方中大黃味苦、性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒和逐瘀通經(jīng)之功效，《藥品化義》曰“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號將軍。專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結(jié)淤血，女人經(jīng)閉。蓋熱淫內(nèi)結(jié)，用此開導(dǎo)陽邪，宣通澀滯，奏功獨勝”，臨床上廣泛用于治療各種肝病。大黃為君藥，既能清熱利濕，又能化瘀通下，使瘀有所破，濕有所去，熱有所走；厚樸味苦、辛、溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，功善行氣消積、燥濕；枳實苦泄辛散，功善破氣消積、化痰除痞，積滯內(nèi)阻，腑氣不通，而氣機不暢，實熱積滯難以下泄，故以厚樸、枳實行氣散結(jié)以治痞滿，瀉下行氣并重，兩者合用，共為臣藥；黃芩苦寒，歸肺、膽、胃、大腸經(jīng)，功效清熱燥濕、瀉火解毒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中言“黃芩味苦色黃而氣寒，苦能燥濕，寒可清熱，色黃而入中州，故長于清中焦之熱，燥中焦之濕，主諸熱，黃疸”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認為黃芩“善入肝膽清熱”；蒲公英味苦、甘、寒，歸肝、胃二經(jīng)，長于清熱解毒、利濕通淋；兩藥合用，清熱利濕退黃，均為佐藥。烏梅酸平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，斂肝通絡(luò)，助諸藥直達病所。本方藥味雖不多，但絲絲入扣，組方合理，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹，功能突出，療效確切。

本研究再次證實了解毒逐瘀方可有效改善重型肝炎患者肝功能指標(biāo)，同時對凝血功能改善明顯，縮短凝血酶原時間，提高凝血酶原活動度，這與前期研究結(jié)果一致［5］。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)解毒逐瘀方保留灌腸可有效降低重型肝炎患者血漿氨水平，但由于此次研究樣本量相對較小，研究過程中并未觀察到重型肝炎患者肝性腦病的發(fā)生，因此關(guān)于解毒逐瘀方保留灌腸對血氨、肝性腦病等的改善作用仍需要大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗進一步證實。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（12）：1053-1056.

［2］ 張明島.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1998：92-93.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社.2002，143-151.

［4］ 周仲瑛.重型肝炎辨治述要［J］.新中醫(yī)，2002，34（3）：3-6.

［5］ 葉佩燕，苗慧，楊宗國，等.解毒逐瘀方保留灌腸治療早中期慢性重型肝炎患者的臨床觀察［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25（7）：1-3.

（本文編輯：韓虹娟）

R259

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.033

201508 上海市公共衛(wèi)生臨床中心中醫(yī)科

張文思（1984-），女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：慢性肝炎的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：zhangwensi1984@126.com

（2016-01-14）