徐赫男

關(guān)注妊娠期糖尿病的管理

徐赫男

【編者按】隨著二孩政策的全面放開，高齡孕產(chǎn)婦將會(huì)逐年增多，隨之而來(lái)的還有妊娠期糖尿病患者的增多，因此我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)防、篩查和管理，尤其是在基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)。

聚焦指南變化

多年來(lái)，妊娠期糖尿病（GDM）被定義為妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，這一定義并沒有考慮妊娠前已經(jīng)存在及妊娠后出現(xiàn)的糖代謝異常情況，從而導(dǎo)致GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。20l5年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布了《GDM診治標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱2015年ADA標(biāo)準(zhǔn)），與2013年發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)相比，在GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)方面有了新的變化。

2015年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦

1.有高危因素的孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)，根據(jù)非妊娠期的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，全面篩查2型糖尿病。

2.未被診斷為糖尿病的孕婦，應(yīng)在妊娠24～28周采用一步法或兩步法篩查GDM。

3.GDM孕婦產(chǎn)后6～12周時(shí)，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），并根據(jù)非妊娠期的標(biāo)準(zhǔn)篩查糖尿病。

4.有GDM病史的婦女，至少每3年篩查1次是否已經(jīng)發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。

5.有GDM病史的婦女，如果已經(jīng)發(fā)展為糖尿病前期，需要進(jìn)行生活方式干預(yù)或二甲雙胍等藥物十預(yù)，預(yù)防發(fā)生糖尿病。

關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題

由多個(gè)國(guó)家參與的高血糖與妊娠不良結(jié)局（HAPO）研究表明，即使妊娠24周前的血糖水平正常，但如果妊娠24～28周時(shí)血糖水平升高，母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，且大多數(shù)合并癥的發(fā)生并沒有風(fēng)險(xiǎn)閾值。目前，國(guó)際上對(duì)于采用一步法還是兩步法來(lái)診斷GDM仍存在爭(zhēng)論，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，一步法會(huì)帶來(lái)更多的GDM患者，隨之而來(lái)的是醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，而兩步法則會(huì)漏掉一些可能從及早干預(yù)中獲益的孕婦。統(tǒng)一GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員及政策制定者都有極大益處，但這需要更多更高質(zhì)量的研究支持。

1.一步法

2011年以來(lái)，ADA推薦國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn).即未被診斷為糖尿病的孕婦，于妊娠24～28周行75g OGTT，空腹、服糖后lh和2h血糖界值分別為5.1、10.0和8.5mmol/L，任意一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述界值即診斷GDM。我國(guó)衛(wèi)生部2011年7月發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也采用了這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

以此標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM孕婦，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)至少為HAPO研究中處于平均血糖水平孕婦的1.75倍。根據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM孕婦數(shù)量增加，社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加，并有正常孕婦過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。但考慮到肥胖和糖尿病的患病率逐年增加，此診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于改善GDM孕婦及其子代的預(yù)后，對(duì)控制遠(yuǎn)期糖尿病的發(fā)生也有重大意義。

目前研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)輕度高血糖（0GTT空腹血糖≤5.3mmol/L）的孕婦進(jìn)行十預(yù)，可降低大于胎齡兒及子癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2項(xiàng)有關(guān)輕度GDM（血糖水平為IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)的界值）的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究顯示，80%～90%的孕婦僅通過(guò)十預(yù)生活方式即可控制GDM。但對(duì)輕度高血糖孕婦進(jìn)行干預(yù)，是否能降低遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，以及子代發(fā)生肥胖、糖尿病及其他代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚缺乏證據(jù)闡明其作用機(jī)制。因此，今后還需要設(shè)計(jì)更好的臨床試驗(yàn)，來(lái)確定最合適的GDM一步法篩查及治療界值。

2.兩步法

2013年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）組織了15個(gè)來(lái)自不同領(lǐng)域的專家組成員進(jìn)行討論，建議仍采用原來(lái)的兩步法來(lái)診斷GDM。NIH的理由是，目前尚缺乏大量臨床干預(yù)研究支持一步法優(yōu)于兩步法。兩者可以說(shuō)各有千秋，一步法會(huì)導(dǎo)致GDM患者的大量增多，進(jìn)而加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)且會(huì)造成過(guò)度醫(yī)療干預(yù)，而對(duì)用兩步法診斷的GDM孕婦進(jìn)行治療雖然可有效降低巨大兒、大于胎齡兒及肩難產(chǎn)的發(fā)生率，但并不增少小于胎齡兒的發(fā)生率。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）在其2013年指南中也支持采用兩步法來(lái)診斷GDM。

3.小結(jié)

目前GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，不過(guò)國(guó)際上GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)已大多使用IADPSG推薦的一步法，而想要更好地推行該診斷標(biāo)準(zhǔn)，就需要降低GDM患者的管理成本。

規(guī)范管理流程

似乎同樣意識(shí)到GDM浪潮的洶涌來(lái)襲，英國(guó)國(guó)家健康與保健優(yōu)化研究所（NICE）在2015年和2016年接連發(fā)布了多個(gè)指南或標(biāo)準(zhǔn)。

1.關(guān)于孕期降糖藥的使用問(wèn)題值得討論。2015年NICE指南指出，對(duì)于孕前和孕期血糖管理，二甲雙胍可以作為胰島素治療的聯(lián)合或替代藥物，如果患者不愿使用胰島素，且二甲雙胍治療不耐受或無(wú)法控糖達(dá)標(biāo)，可以考慮使用格列本脲。

2.對(duì)于孕期的糖尿病管理流程值得我們學(xué)習(xí)借鑒。2015年NICE指南給出了一系列的管理流程圖。

圖1　孕期糖尿病管理流程

圖2　GDM：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、檢查、診斷與管理

圖3　糖尿病婦女的孕前護(hù)理

圖4　糖尿病婦女的產(chǎn)前護(hù)理

圖5　糖尿病管理流程

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.03.001