仝小林 劉喜明 魏軍平 倪青 高齊健 等

糖尿病防治中的中醫(yī)藥使用指導(dǎo)

仝小林 劉喜明 魏軍平 倪青 高齊健 等

【編者按】隨著循證研究的開展，中醫(yī)藥在糖尿病防治中的作用得到越來越多的認可和應(yīng)用。然而，以往的糖尿病中醫(yī)防治缺乏系統(tǒng)性，不利于廣泛開展，為此中華中醫(yī)藥學(xué)會專門組織專家編寫了《糖尿病中醫(yī)防治指南》，下面就將其中的精華內(nèi)容編輯整理以供大家學(xué)習(xí)掌握。

糖尿病是由于胰島素分泌絕對或相對不足（胰島素分泌缺陷），以及機體靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低（胰島素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”、“肥胖”等范疇。

病因病機

發(fā)病因素.

稟賦異常、五臟柔弱、素體陰虛、過食肥甘、情志失調(diào)、久坐少動、運動量減少等為糖尿病發(fā)生的原因。稟賦異常為內(nèi)因，飲食情志為外因，內(nèi)外因相合而致糖尿病。

1.飲食因素.

過食肥甘厚味及飲食結(jié)構(gòu)或質(zhì)量改變?yōu)橹饕∫颉！秲?nèi)經(jīng)》云： “飲食自倍，腸胃乃傷”；“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”。多食肥甘，滯胃礙脾，中焦壅滯，升降受阻，運化失司，聚濕變濁生痰，日久化熱傷津，導(dǎo)致糖尿病。

2.久坐少動.

久坐少動，活動減少，脾氣呆滯，運化失常；脾氣既耗，胃氣亦傷，脾胃虛弱；脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化，則為濕為痰、為濁為膏，日久化熱，導(dǎo)致糖尿病。

3.情志失調(diào).

情志失調(diào)，肝失疏泄，則中焦氣機郁滯，形成肝脾氣滯、肝胃氣滯；脾胃運化失常，飲食壅而生熱，滯而生痰，變生糖尿病。

病機及演變規(guī)律.

糖尿病為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患。其病機演變基本按郁、熱、虛、損四個階段發(fā)展。發(fā)病初期以六郁為主，病位多在肝，在脾（胃）；繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱；燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血陰陽俱虛；臟腑受損，病邪入絡(luò)，絡(luò)損脈損，變證百出。

病位、病性

糖尿病病位在五臟，以脾（胃）、肝、腎為主，涉及心肺；陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，多虛實夾雜。初期為情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰，以標(biāo)實為主；繼之為氣陰兩虛，最后陰陽兩虛，兼夾痰濁瘀血，以本虛為主。陰虛血脈運行澀滯、氣虛鼓動無力、痰濁阻滯、血脈不利等都可形成瘀血，痰濁是瘀血形成的病理基礎(chǔ)，且二者相互影響，瘀血貫穿糖尿病始終，是并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的病理基礎(chǔ)；痰濁瘀血又可損傷臟腑，耗傷氣血，使病變錯綜復(fù)雜。

中醫(yī)治療

基礎(chǔ)治療

1.飲食.

堅持做到總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、吃序顛倒，就是指每餐只吃七八分飽，以素食為主，其他為輔，營養(yǎng)均衡，進餐時先喝湯、吃青菜，快飽時再吃些主食、肉類。在平衡膳食的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人體質(zhì)的寒熱虛實選擇相應(yīng)的食物：火熱者選用清涼類食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等；虛寒者選用溫補類食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做調(diào)味品燉羊肉、牛肉等；陰虛者選用養(yǎng)陰類食物，如黃瓜、西葫蘆、絲瓜、百合、生萊等；大便干結(jié)者選黑芝麻、菠菜、茄子、胡蘿卜汁、白蘿卜汁；胃脘滿悶者選涼拌蘇葉、荷葉、陳皮絲；小便頻數(shù)者選核桃肉、山藥、蓮子；肥胖者采用低熱量、粗纖維的減肥食譜，常吃粗糧雜糧等有利于減肥的食物。針對糖尿病不同并發(fā)癥常需要不同的飲食調(diào)攝，如糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者晚餐后減少水分攝入量，睡前排空膀胱；合并皮膚瘙癢癥、手足癬者應(yīng)控制煙酒、濃茶、辛辣、海鮮發(fā)物等刺激性飲食；合并脂代謝紊亂者可用菊花、決明子、枸杞、山楂等藥物泡水代茶飲。

2.運動.

堅持做適合自己的運動，應(yīng)循序漸進、量力而行、動中有靜、勞逸結(jié)合，將其納入日常生活的規(guī)劃中。青壯年患者或體質(zhì)較好者可以選用比較劇烈的運動項目，中老年患者或體質(zhì)較弱者可選用比較溫和的運動項目，不適合戶外鍛煉者可練吐納呼吸或打坐功；八段錦、太極拳、五禽戲等養(yǎng)身調(diào)心的傳統(tǒng)鍛煉方式適宜大部分患者；有并發(fā)癥的患者原則上避免劇烈運動。

3.心理調(diào)節(jié).

糖尿病患者應(yīng)正確認識和對待疾病，修身養(yǎng)性，陶冶性情，保持心情舒暢，調(diào)暢氣機，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和樂觀主義精神，配合醫(yī)生進行合理的治療和監(jiān)測。

辨證論治.

糖尿病多因稟賦異常、過食肥甘、多坐少動以及精神因素而成。病因復(fù)雜，變證多端。辨證當(dāng)明確郁、熱、虛、損等不同病程特點。本病初始多六郁相兼為病，宜辛開苦降，行氣化痰。郁久化熱，肝胃郁熱者，宜開郁清胃；熱盛者宜苦酸制甜，其肺熱、腸熱、胃熱諸證并見宜辨證治之。燥熱傷陰，壯火食氣，終致氣血陰陽俱虛，則須益氣養(yǎng)血，滋陰補陽潤燥。脈損、絡(luò)損諸證更宜及早、全程治絡(luò)，應(yīng)根據(jù)不同病情選用辛香疏絡(luò)、辛潤通絡(luò)、活血通絡(luò)諸法，有利于提高臨床療效。

1.糖尿病期.

多由糖尿病前期發(fā)展而來，氣滯痰阻、脾虛痰濕或氣滯陰虛者皆可化熱，熱盛傷津，久之傷氣，形成氣陰兩虛，甚至陰陽兩虛。由于損傷臟腑不同，兼夾痰濁血瘀性質(zhì)有別，可出現(xiàn)各種表現(xiàn)形式。

（1）痰（濕）熱互結(jié)證

癥狀：形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，脘腹脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑?；蛞娢逍臒幔I汗，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細數(shù)。

治法：清熱化痰。

方藥：小陷胸湯（《傷寒論》）加減。瓜蔞、半夏、黃連、枳實。

加減：口渴喜飲加生石膏、知母；腹部脹滿加炒萊菔子、焦檳榔。偏濕熱困脾者，治以健脾和胃，清熱祛濕，用六君子湯加減治療。

（2）熱盛傷津證

癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細數(shù)。

治法：清熱生津止渴。

方藥：消渴方（《丹溪心法》）或白虎加人參湯（《傷寒論》）加減。天花粉、石膏、黃連、生地黃、太子參、葛根、麥冬、藕汁、甘草。

加減：肝胃郁熱，大柴胡湯（《傷寒論》）加減；胃熱，三黃湯（《備急千金要方》）加減；腸熱，增液承氣湯（《溫病條辨》）加減；熱盛津傷甚，連梅飲（《溫病條辨》）加減。

（3）氣陰兩虛證

癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：玉泉丸（《雜病源流犀燭》）或玉液湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。天花粉、葛根、麥冬、太子參、茯苓、烏梅、黃芪、甘草。

加減：倦怠乏力甚重用黃芪；口干咽燥甚重加麥冬、石斛。

2.并發(fā)癥期.

肥胖型與非肥胖型糖尿病日久均可導(dǎo)致肝腎陰虛或腎陰陽兩虛，出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，嚴重者發(fā)生死亡。

（1）肝腎陰虛證

癥狀：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢遺精，皮膚干燥，雀目或蚊蠅飛舞或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細數(shù)。

治法：滋補肝腎。

方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級》）或麥味地黃湯（《壽世保元》）枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉。

加減：視物模糊加茺蔚子、桑椹子；頭暈加桑葉、天麻。

（2）陰陽兩虛證

癥狀：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色黧黑，腰膝酸軟無力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細無力。

治法：滋陰補陽。

方藥：金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減，水腫者用濟生腎氣丸（《濟生方》）加減。制附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

加減：偏腎陽虛，選右歸飲加減；偏腎陰虛，選左歸飲加減。

（3）兼夾證

①兼痰濁

癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。

治法：理氣化痰。

方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。姜半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜、大棗。

加減：脘腹?jié)M悶加廣木香、枳殼；惡心口黏加砂仁、荷葉。

②兼血瘀

癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或言語蹇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。

治法：活血化瘀。

方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減，也可根據(jù)瘀血的部位選用王清任五個逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、枳殼、赤芍、桔梗、炙甘草。

加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭。

其他療法

1.中成藥.

中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用。中成藥建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。

六味地黃丸：用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟等。

麥味地黃丸：用于肺腎陰虧，潮熱盜汗等。

杞菊地黃丸：用于肝腎陰虧，眩暈耳鳴，羞明畏光等。

金匱腎氣丸：用于腎虛水腫，腰酸腿軟等。

同時，要注意非糖尿病藥物的選用以治療兼證，如腸熱便秘者選復(fù)方蘆薈膠囊或新清寧，陰虛腸燥者選麻仁潤腸丸，失眠者選安神補心丸或天王補心丹，易感冒者選玉屏風(fēng)顆粒，心煩易怒者選丹梔逍遙丸。

中西復(fù)方制劑：消渴丸，具有滋腎養(yǎng)陰、益氣生津的作用，每10粒含格列本脲（優(yōu)降糖）2.5mg。使用方法類似優(yōu)降糖，適用于氣陰兩虛而血糖升高的2型糖尿病患者。

2.針灸

（1）體針 糖尿病患者進行針法治療時要嚴格消毒，一般慎用灸法，以免引起燒灼傷。針法調(diào)節(jié)血糖的常用處方有：

上消（肺熱津傷）處方：肺俞、脾俞、胰俞、尺澤、曲池、廉泉、承漿、足三里、三陰交；配穴，煩渴、口干加金津、玉液。

中消（胃熱熾盛）處方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三陰交、內(nèi)庭、中脘、陰陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘結(jié)加天樞、支溝。

下消（腎陰虧虛）處方：腎俞、關(guān)元、三陰交、太溪；配穴，視物模糊加太沖、光明。

陰陽兩虛處方：氣海、關(guān)元、腎俞、命門、三陰交、太溪、復(fù)溜。

（2）耳針 耳針、耳穴貼壓以內(nèi)分泌、腎上腺等穴位為主。耳針療法取穴胰、內(nèi)分泌、腎上腺、緣中、三焦、腎、神門、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴點；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。

3.按摩.

肥胖或超重的糖尿病患者可腹部按摩中脘、水分、氣海、關(guān)元、天樞、水道等。點穴減肥常取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。也可推拿面頸部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、撳、揉、按、捏、拿、合、分、輕拍等手法。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.03.006