李萍重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院

一例年輕患者發(fā)生HHS的病例分享

李萍
重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院

病例簡(jiǎn)介

患者，男，24歲，務(wù)農(nóng)，因“口干、多飲、多尿、消瘦、乏力5天”入院。患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、全身乏力，自覺發(fā)熱，伴心慌，院外治療無效，病情逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁不安，體重下降約10kg，到我院就診，查FPG 87.0mmol/L。

既往史

無特殊。

家族史

無糖尿病等家族病史。

入院查體

T 37.2℃，P 127/min，R 18/min，BP 110/70mmHg，BMI 27.68kg/m2。反應(yīng)遲鈍，煩躁不安，面色潮紅，皮膚干燥彈性差，雙瞳孔對(duì)光反射靈敏，頸軟，雙肺無啰音，心律齊，心音低。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部稍膨隆，腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾末捫及.雙下肢不腫，肢端溫暖。

輔助檢查

血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.8×109/L，N 83.3%，RBC 6.4×1012/L，Hb 129g/L，PLT 255×109/L；尿常規(guī)示蛋白陰性，葡萄糖+++，酮體陰性；血?dú)夥治鍪緋H 7.173，HCO3-9.9mmol/L，BE -19mmol/ L，TCO211mmol/L；腎功能BUN 7.9mmol/L， Cr 101μmol/L；電解質(zhì)K+6.17mmol/L，Na+144.0mmol/L，Cl-117.0mmol/L，血漿有效滲透壓387.34mOsm/L；HbA1c 9.8%；血脂示TC 4.16mmol/ L，TG 4.08mmol/L，HDL-C 1.06mmol/L，LDL-C 2.28mmol/L；肝功能正常；腹部B超示肝大，脂肪肝，左腎小結(jié)石；心電圖示竇性心動(dòng)過速；胸片示雙肺未見實(shí)質(zhì)性病變。

診斷

糖尿病

糖尿病高滲性昏迷

處理

立即靜脈注射門冬胰島素10U后給予持續(xù)靜脈滴注門冬胰島素，同時(shí)快速補(bǔ)液補(bǔ)鉀，行中心靜脈置管，依據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，入院后4h血糖下降至40.0mmol/L，意識(shí)清楚。反應(yīng)好，無煩躁不安，12h后血糖降至11.5mmol/L。入院后72h內(nèi)的液體入量、血糖、胰島素、尿量、中心靜脈壓及血漿有效滲透壓的情況見表1。

該患者第1個(gè)24h內(nèi)共輸入液體10770ml，尿量共2700ml，血漿有效滲透壓降至323.14mOsm/L，基本恢復(fù)正常。高滲狀態(tài)很快得到糾正。24h后即開始進(jìn)食，72h內(nèi)靜脈使用門冬胰島素212U，電解質(zhì)、血?dú)饩謴?fù)正常。此后改為胰島素泵治療，調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率及餐前大劑量，監(jiān)測(cè)血糖。規(guī)律飲食。查胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體均為陰性。C-P釋放試驗(yàn)：0min 1.07nmol/L，30 min 1.32nmol/L，60min 1.53nmol/L，120min 2.59nmol/L，180min 2.67nmol/L，提示C-P釋放延遲，考慮2型糖尿病的可能性大。

10天后患者血糖穩(wěn)定，改為門冬胰島素30皮下注射，繼續(xù)給予強(qiáng)化治療，F(xiàn)PG波動(dòng)在4.9～8.2mmol/L， 2hPG波動(dòng)在9.0～11.8mmol/L。

2個(gè)月后患者血糖控制好，復(fù)查HbA1c為7.9%。由于經(jīng)濟(jì)原因患者改用口服降糖藥控制血糖，隨訪其FPG波動(dòng)在5.5～9.2mmol/L，2hPG波動(dòng)在8.3～12.8mmol/ L。

表1　72h內(nèi)液體量、胰島素治療及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

討論

患者入院時(shí)FPG高達(dá)87.0mmol/L，尿糖+++，HbA1c為9.8%，在靜脈滴注胰島素的基礎(chǔ)上，入院后72h內(nèi)監(jiān)測(cè)血糖多次超過11.1mmol/L，在此后2個(gè)月的隨訪中，血糖也波動(dòng)在5.5～12.8mmol/L，治療2個(gè)月后HbA1c為7.9%。依據(jù)WHO1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者糖尿病診斷明確。

入院時(shí)有效血漿滲透壓=血糖+（Na++K+）×2=87.0+ （144.0+6.17）×2=387mOsm/L，尿酮體陰性。有輕微的意識(shí)改變，考慮存在高血糖高滲綜合征。

高血糖高滲綜合征是糖尿病最為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，在1型糖尿病和2型糖尿病患者中均可發(fā)生，國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率約為1‰左右，住院的糖尿病患者中發(fā)病率低于1%。其常見誘因?yàn)楦腥竞鸵葝u素應(yīng)用不足，也可見于某些新診斷的糖尿病患者或在不知道有糖尿病的情況下給予不正確的液體治療時(shí)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院高血糖高滲性昏迷的病死率仍達(dá)10%～15%，部分文獻(xiàn)還達(dá)到了10%～50%。

在治療中最主要的為糾正脫水、調(diào)節(jié)血糖及平衡電解質(zhì)等。該患者在第1個(gè)24h內(nèi)共輸入液體10770ml，使用胰島素134U。血漿有效滲透壓很快下降到323.14mOsm/ L，血糖也下降至12.9mmol/L，高血糖高滲狀態(tài)得到有效的改善。這是搶救成功的關(guān)鍵。

該患者初發(fā)、年輕、體型較肥胖，BMI接近28kg/ m2，適合強(qiáng)化治療，我們選擇了胰島素靜脈持續(xù)滴注、持續(xù)皮下聯(lián)合餐前大劑量、三餐前皮下注射三步走的強(qiáng)化形式，使病情恢復(fù)迅速。許多研究表明新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)早期強(qiáng)化治療后不僅可以使血糖和HbA1c得到理想的控制，而且還具有后續(xù)效益，其心肌梗死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低，長(zhǎng)期預(yù)后顯著改善。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.005