病例提供：李寅輝（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

門冬胰島素50每日三次治療2型糖尿病合并慢性乙型肝炎患者

病例提供：李寅輝（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

患者男性，51歲

主訴

渴飲間作4年，加重伴乏力5天。

現(xiàn)病史

患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，血糖監(jiān)測(cè)高，來(lái)我院門診查空腹血糖13.5mmol/L，完善相關(guān)檢查，除外其他原因后診斷為“2型糖尿病”，給予患者門冬胰島素30 早20U晚18U餐前皮下注射；之后患者間斷門診隨訪，因午餐后血糖高，午餐前加用門冬胰島素30，具體劑量調(diào)整不祥；目前降糖方案為：門冬胰島素30早20U 午18U晚20U餐前皮下注射；5天前患者高脂高熱量飲食后感渴飲癥狀較前明顯加重，伴全身乏力，今日來(lái)我院門診就診，由門診擬診為“2型糖尿病”收入院。入院癥見(jiàn)：神清，精神欠佳，全身乏力，偶感胸悶不適，腹脹明顯，偶有四肢末端麻木，腿抽搐，納差，夜寐安，大小便正常，近1周體重減輕2kg。

既往史

慢性乙型肝炎病史20余年，未規(guī)律診治；既往因脾大行脾臟切除手術(shù)。

體格檢查

生命體征平穩(wěn)，慢性病容，皮膚輕度黃染，心肺腹未見(jiàn)異常。?？撇轶w：身高1.76米，體重82kg，血壓110/80mmHg，BMI 26.47kg/m2，腰圍90cm，臀圍96cm；針刺覺(jué)減退，觸痛溫覺(jué)減退，膝反射正常；無(wú)脛前斑，雙足皮膚溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，足部無(wú)潰瘍。

實(shí)驗(yàn)室檢查

隨機(jī)血糖13.6mmol/L，HbA1c 9.8%，C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1；乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗體（-），乙肝e抗體（+），乙肝核心抗體（+），乙肝e抗原（-），乙型肝炎DNA測(cè)定7.78E+05拷貝/毫升；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶175.70U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶288.50U/L，總膽紅素122.00μmol/L，總膽汁酸111.00μmol/L，直接膽紅素70.80μmol/L，間接膽紅素51.20μmol/L；頸部血管超聲：右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊（單發(fā)）；腹部超聲：脂肪肝，膽囊炎，膽囊壁多發(fā)膽固醇結(jié)晶，胰、雙腎未見(jiàn)明顯異常；上腹部CT：（1）考慮膽囊底部腺肌癥，請(qǐng)隨訪；（2）脾臟切除術(shù)后改變。

入院診斷

1.2型糖尿病

2.慢性乙型肝炎

病例特點(diǎn)

1.自身胰島功能較差，采用低預(yù)混胰島素類似物每日3次注射，血糖控制不佳，尤以餐后高血糖為著。

2.合并慢性乙肝，肝功能差，口服藥使用需慎重。

表1　C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果

治療心得

2型糖尿病患者體內(nèi)同時(shí)存在胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能受損，中國(guó)2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能受損出現(xiàn)較早，早相胰島素分泌缺失明顯，表現(xiàn)為胰島素用量大、餐后血糖高。我國(guó)2型糖尿病患者僅25%血糖控制達(dá)標(biāo)，平均HbA1c達(dá)9.5%以上，80%以上的中國(guó)新診斷2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小時(shí)血糖（2hPG）≥13.5mmol/L，隨著病程延長(zhǎng)，2hPG達(dá)標(biāo)率更低。餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的影響至關(guān)重要。而糖化血紅蛋白又與糖尿病并發(fā)癥息息相關(guān)，糖化血紅蛋白每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡率降低21%，心肌梗死發(fā)生率降低14%。同時(shí)，大量流行病學(xué)研究也證實(shí)，餐后血糖峰值與心血管事件發(fā)生和死亡的相關(guān)程度較空腹血糖更高。故安全降低餐后血糖對(duì)預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥方面尤為重要。對(duì)于以餐后血糖高為主的2型糖尿病伴有肝臟疾病患者，餐后血糖的控制顯得尤為關(guān)鍵。

肝臟是血糖調(diào)節(jié)的重要器官，各種肝病往往會(huì)影響正常糖代謝，最常見(jiàn)的是慢性肝炎、肝硬化。盡管肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗，但隨著病情發(fā)展，患者的胰島素分泌功能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降。2型糖尿病合并肝臟疾病患者的凌晨和空腹血糖較低，以餐后血糖高為主，且血糖波動(dòng)大。這是因?yàn)楦闻K對(duì)體內(nèi)糖代謝存在雙向調(diào)節(jié)，當(dāng)肝臟發(fā)生彌漫性病變時(shí)，由于進(jìn)食后肝糖原的合成能力下降，且肝臟對(duì)胰高血糖素的滅活減弱，所以會(huì)出現(xiàn)顯著餐后高血糖，而由于肝臟內(nèi)肝糖原儲(chǔ)備不足以及肝臟對(duì)胰島素的滅活減少，病人在空腹?fàn)顟B(tài)下又很容易發(fā)生低血糖。因此，在制定降糖方案時(shí)，保證空腹血糖水平不發(fā)生低血糖的前提下，如何更好地控制餐后血糖顯得尤為重要。

患者之前由于工作原因，使用門冬胰島素30每日皮下注射兩次，是為了簡(jiǎn)便操作，依從性好，但由于患者肝功能欠佳，肝糖原儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致餐后血糖居高不下，尤其午餐后血糖控制欠佳，改為每日三次注射，雖然能夠降低午餐后血糖，但是患者餐前餐后血糖控制得極不穩(wěn)定，往往空腹血糖控制達(dá)標(biāo)，而餐后血糖相差甚遠(yuǎn)，又無(wú)法進(jìn)一步增加胰島素劑量，否則為了降低餐后血糖而增加胰島素劑量就會(huì)導(dǎo)致空腹低血糖；同時(shí)患者轉(zhuǎn)氨酶較高，無(wú)法口服降低餐后血糖的藥物；我們?yōu)樵摶颊哌x用門冬胰島素50每日3次，因?yàn)殚T冬胰島素50屬高預(yù)混制劑，速效成分比例高，因此能更好地控制餐后高血糖；同時(shí)門冬胰島素50的速效與中效成分作用重疊少，因此低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，尤其是夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)小；最后，與門冬胰島素30相比，由于門冬胰島素50速效成分更多，在合理控制餐后血糖的同時(shí)，所用胰島素總量得到降低，這也有利于患者的體重控制。綜上所述，從該患者的隨訪情況來(lái)看，門冬胰島素50每日三次注射方案更有利于餐后血糖的達(dá)標(biāo)，減少因餐后血糖高導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率，適用于以餐后血糖高為主的中國(guó)2型糖尿病患者，更適合于合并肝功能異常的糖尿病患者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.009