病例提供:車紅霞(甘肅省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科)
基礎(chǔ)胰島素治療控制不佳者轉(zhuǎn)換為門冬胰島素50的病例分享
病例提供:車紅霞(甘肅省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科)
患者男性,59歲
發(fā)現(xiàn)血糖升高19年,口渴、多飲、多尿、乏力伴視物模糊1年余。
患者于19年前因“高血壓”于外院就診時(shí)偶查血糖升高(具體不詳),診斷為糖尿病,曾口服二甲雙胍、羅格列酮、阿卡波糖、諾和龍等多種降糖藥,血糖控制不穩(wěn)定,7年前開始聯(lián)和甘精胰島素治療,近2年降糖方案為:甘精胰島素(來(lái)得時(shí))20U睡前注射,二甲雙胍緩釋片0.5g bid、諾和龍2mg tid,自測(cè)空腹血糖控制在7.0~10.0mmol/L,餐后2小時(shí)血糖控制在13.0~18.0mmol/L。1年前無(wú)明確誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、乏力伴雙眼視物模糊,無(wú)多食易饑,無(wú)明顯消瘦, 求診治來(lái)我院門診,遂以“2型糖尿病”收入院。
高血壓病史25年余,現(xiàn)服纈沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd,血壓控制在130~150/80~90mmHg;冠心病史5年,曾有過(guò)陣發(fā)性房顫,予靜滴胺碘酮后房顫糾正,此后長(zhǎng)期服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd,半年前自行停藥。
吸煙史20余年,已戒煙2年,偶飲少量酒。
母親患2型糖尿病。
BP130/75mmHg,身高176cm,體重75kg,BMI 24.2kg/m2;發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清,自主體位,查體合作;雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)無(wú)彌散,心界左大,心率78次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;周圍血管征陰性;腹軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及;雙下肢無(wú)水腫,足溫偏低,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。
血常規(guī)無(wú)異常;尿常規(guī)示尿糖++,尿酮-,尿蛋白-;血生化示血糖(空腹)9.19mmol/L,血脂、肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常;糖化血紅蛋白11.5%;尿微量白蛋白11.6mg/24h;C肽釋放試驗(yàn)示空腹0.83ng/ ml,60分鐘1.46ng/ml,120分鐘2.46ng/ml,180分鐘2.88ng/ml;OGTT示空腹12.19mmol/L,60分鐘 21.23mmol/L,120分鐘 20.16mmol/L,180分鐘17.06mmol/L;胰島細(xì)胞自身抗體(ICA)(-),谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)(-);眼底檢查示雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期;心電圖示竇性心律、心電軸輕度左偏、大致正常心電圖;心臟彩超示:(1)主動(dòng)脈硬化(2)主動(dòng)脈瓣、二尖瓣前葉鈣化(3)左房擴(kuò)大、左心室肥厚(4)左室舒張期順應(yīng)性減低(5)左室收縮功能正常(6)二尖瓣返流(少量);頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊;感覺神經(jīng)測(cè)試示震動(dòng)覺閾值升高(17-25vol),涼溫覺、疼痛覺、觸壓覺未見異常。
1.2型糖尿病
糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期
糖尿病周圍神經(jīng)病變
糖尿病周圍血管病變
2.高血壓?。?級(jí),極高危)
心臟擴(kuò)大
心功能Ⅱ級(jí)(NYHA)
3.冠心病
·患者中年男性,糖尿病病程長(zhǎng),胰島素分泌相對(duì)不足,胰島β細(xì)胞功能差;
·曾服用多種降糖藥,目前治療方案復(fù)雜,采用甘精胰島素聯(lián)合口服二甲雙胍緩釋片、諾和龍降糖,血糖控制差。
·合并高血壓、冠心病、頸動(dòng)脈斑塊等多重心血管危險(xiǎn)因素,應(yīng)給予積極的綜合治療。
表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素方案調(diào)整
入院后給予糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉等生活方式干預(yù),予纈沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd,阿司匹林0.1g qd,瑞舒伐他汀10mg qn,羥苯磺酸鈣0.5 tid,二甲雙胍緩釋片0.5g Bid,門冬胰島素50早12U晚10U餐前即刻注射,綜合患者當(dāng)前病情,制定血糖控制目標(biāo)為FPG <7.0mmol/L,PPG<10.0mmol/L,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量,見表1。8天后患者的全天血糖基本達(dá)標(biāo),未發(fā)生低血糖事件,辦理出院,院外降糖方案:門冬胰島素50早餐前22U、晚餐前20U,二甲雙胍緩釋片0.5g Bid。
該病例為中年2型糖尿病患者,糖尿病病史較長(zhǎng),已發(fā)生糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥,同時(shí)伴有高血壓、冠心病等慢性疾病,因此治療的關(guān)鍵在于:(1)加強(qiáng)總體血糖控制,兼顧空腹及餐后血糖控制,降低HbA1c,在改善血糖控制的同時(shí),應(yīng)盡量避免低血糖及血糖波動(dòng);(2)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè);(3)盡量減少體重增加;
(4)綜合治療多重心血管危險(xiǎn)因素。
該患者已使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合兩種口服降糖藥,但血糖仍然控制差,尤其餐后血糖升高更明顯,而目前已有多項(xiàng)研究表明,餐后高血糖與多種并發(fā)癥和并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),餐后高血糖也是2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,和心血管死亡率密切相關(guān)。所以選擇胰島素時(shí),不僅僅使空腹血糖達(dá)標(biāo),更要兼顧餐后血糖。門冬胰島素50是一種雙時(shí)相胰島素類似物,含有50%門冬胰島素和50%精蛋白門冬胰島素,可更好地控制餐后血糖;因起效時(shí)間快(皮下注射后10~20分鐘),故可以緊鄰餐前注射,必要時(shí)也可在餐后立即注射,故注射方便,依從性好;其速效成分作用時(shí)間短,峰濃度回落快,峰作用消退更快,更符合生理性餐時(shí)胰島素分泌特點(diǎn),在有效控制餐后血糖的同時(shí),可減少下一餐前低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而且每日兩次注射方案簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),患者容易接受。該患者因超重,有多重心血管危險(xiǎn)因素,故繼續(xù)二甲雙胍治療,減少體重增加,繼續(xù)調(diào)脂、降壓、抗血小板等綜合治療。
10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.008