黃雄昂，林堅(jiān)，劉曉林，姜琇峰，梁海斌，章睿，王丹丹，李江茹（.浙江醫(yī)院，浙江 杭州3003；.杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州3000）

社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)輕度失能老人日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量的影響

黃雄昂1，林堅(jiān)1，劉曉林1，姜琇峰2，梁海斌2，章睿1，王丹丹1，李江茹1
（1.浙江醫(yī)院，浙江 杭州310013；2.杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州310020）

目的評(píng)價(jià)社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)社區(qū)輕度失能老人日常活動(dòng)能力及生存質(zhì)量的影響。方法通過(guò)篩查在社區(qū)范圍內(nèi)收集符合輕度失能標(biāo)準(zhǔn)的老年人89例，通過(guò)隨機(jī)區(qū)組分組法分成對(duì)照組42例，干預(yù)組47例，對(duì)照組采用自覺(jué)干預(yù)及家庭常規(guī)照護(hù)措施，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給每個(gè)受試者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)持續(xù)6個(gè)月時(shí)間，于入組前、入組3個(gè)月、入組6個(gè)月時(shí)，對(duì)照護(hù)對(duì)象進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（改良Bartherl指數(shù)）、SF-36生命質(zhì)量量表問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果最終對(duì)照組42例、干預(yù)組47例受試者完成研究并采集數(shù)據(jù)，干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后和干預(yù)6個(gè)月后改良Barthel指數(shù)得分呈升高趨勢(shì)（P＜0.05），在干預(yù)3個(gè)月后和干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)組在SF-36測(cè)評(píng)所有維度及總分均呈上升趨勢(shì)，在干預(yù)3個(gè)月后維度RP、GH、VT、RE、MH的得分和總分明顯高于干預(yù)前水平（P＜0.05），干預(yù)6個(gè)月后所有的維度和總分均高于干預(yù)前水平（P＜0.05），干預(yù)組與對(duì)照組比較，干預(yù)3個(gè)月后，在維度BP、GH、VT、MH的得分和總分均高于對(duì)照組同一階段水平（P＜0.05），干預(yù)6個(gè)月后所有的維度和總分均高于對(duì)照組同一階段水平 （P＜0.05）。結(jié)論社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可明顯提高輕度失能老人日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量。

失能老人；社區(qū)；運(yùn)動(dòng)干預(yù)；生存質(zhì)量

失能老人是指年齡≥65歲，由于患慢性病導(dǎo)致進(jìn)食、沐浴、穿衣、如廁、室內(nèi)走動(dòng)等基本日常活動(dòng)必須在他人的協(xié)助下或完全依賴他人的協(xié)助才能完成的老人［1］。全國(guó)城鄉(xiāng)失能老人狀況數(shù)據(jù)顯示，2010年末我國(guó)失能老年人約3300萬(wàn)，2015年達(dá)4000萬(wàn)，占總體老年人口的19.5%［2］。研究表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以預(yù)防、延緩，甚至逆轉(zhuǎn)失能老人生理性衰退，提高失能老人生存質(zhì)量［3-8］。本文對(duì)如何在社區(qū)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，有效提高社區(qū)失能老人的日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料采用隨機(jī)分層整群抽樣方法對(duì)2013年11月～2014年3月杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的失能老人作為調(diào)查樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加相關(guān)調(diào)查；（2）有轄區(qū)正式戶口或在轄區(qū)內(nèi)持續(xù)居住3個(gè)月以上；（3）年齡≥65周歲；（4）可確定的失能時(shí)間＞3個(gè)月；（5）能在幫助下獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查；（6）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（改良Bartherl指數(shù)）為輕度失能老人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、肝、腎、肺及代謝性疾病者；（2）重度認(rèn)知功能受損；（3）有精神疾病者；（4）經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)檢查有不適合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的情況；（5）拒絕調(diào)查、不能完成調(diào)查或?qū)φ{(diào)查不配合者。最終89例納入本研究。依據(jù)年齡、性別、文化程度、陪護(hù)方式、健身情況、聽(tīng)力視力情況、慢性病情況以及改良Bartherl指數(shù)分?jǐn)?shù)，隨機(jī)分為干預(yù)組47例和對(duì)照組42例，兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2方法對(duì)照組給予常規(guī)健康宣教和家庭照護(hù)，干預(yù)組進(jìn)行個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案的制定和實(shí)施，內(nèi)容參考美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)第8版 《ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》［9］，其中包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，通過(guò)宣教，指導(dǎo)受試者控制運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率，以及進(jìn)行運(yùn)動(dòng)保護(hù)。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施前對(duì)受試者進(jìn)行1周適應(yīng)性練習(xí)，指導(dǎo)受試對(duì)象結(jié)合心率控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施期間，每周在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行一次團(tuán)體訓(xùn)練，每周3次電話及上門隨訪，解答研究對(duì)象在運(yùn)動(dòng)干預(yù)中遇到的問(wèn)題，以保證運(yùn)動(dòng)干預(yù)的實(shí)施和研究對(duì)象的密切配合。在調(diào)查期間，要求除了按照運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行鍛煉外，對(duì)其他方面不予干預(yù)。無(wú)特殊原因連續(xù)2周未能完成70%的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的視為脫落人群并剔除。干預(yù)持續(xù)6個(gè)月，在干預(yù)3個(gè)月及干預(yù)結(jié)束時(shí)，對(duì)兩組再次進(jìn)行改良Bartherl指數(shù)、SF-36生命質(zhì)量量表的評(píng)定并進(jìn)行比較。（1）有氧運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)方式主要采用自編有氧體操的形式，包括上肢運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)、踢腿運(yùn)動(dòng)、跳躍運(yùn)動(dòng)5節(jié)以及前后原地踏步的熱身和整理。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施前4周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在40%～50%最大耗氧量，5周后增加至目標(biāo)強(qiáng)度50%～60%最大耗氧量。分別用相對(duì)應(yīng)的心率作為靶心率來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。要求于預(yù)對(duì)象每天按照靶心率完成30分鐘有氧體操，每次運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各有5分鐘的準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)。（2）抗阻運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)方式主要采用彈力帶操的形式，選擇上下肢大肌群及軀干肌群進(jìn)行彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)，包括直臂外展訓(xùn)練、半蹲起立訓(xùn)練、肱二頭肌訓(xùn)練、肱三頭肌訓(xùn)練、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、前臂屈前舉訓(xùn)練共6個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作，選擇適當(dāng)阻力值的彈力帶，按60%最大重復(fù)次數(shù)作為受試對(duì)象目標(biāo)肌群的訓(xùn)練強(qiáng)度，并根據(jù)肌力的變化情況，每周調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。每周3次，每次間隔48小時(shí)，每個(gè)動(dòng)作應(yīng)做3組，每組重復(fù)8～15次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1改良Barthel指數(shù) （modified Barthel Index，MBI）評(píng)定量表Barthel指數(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）評(píng)定方法，本文采用Shah版本［10］，改良Barthel指數(shù)是在Barthel指數(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)其等級(jí)進(jìn)行加權(quán)，從而提高了靈敏度，其信度和效度均得到了研究的支持［11］。改良Barthel指數(shù)共包含10個(gè)條目，基本上涵蓋了軀體功能在應(yīng)對(duì)日常生活的各個(gè)方面，每個(gè)活動(dòng)的評(píng)級(jí)可分5級(jí)，不同的級(jí)別代表了不同程度的獨(dú)立能力，最低1級(jí)，最高5級(jí)，級(jí)數(shù)越高，代表獨(dú)立能力越高。不同條目的級(jí)別對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)不同，其中，修飾與洗澡最高分5分，進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制和上下樓梯最高分為10分，床椅轉(zhuǎn)移和平地行走最高分15分，總分100分。得分越高，功能狀況越好，依賴越小。改良Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～20分為極重度功能障礙；21～45分為重度功能障礙；46～70分為中度功能障礙；71～99分為輕度功能障礙；100分為ADL自理［12］。

1.3.2中文版SF-36量表采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的漢化版“簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷”，簡(jiǎn)稱SF-36測(cè)評(píng)問(wèn)卷，由美國(guó)波士頓健康研究所研制。該量表系36項(xiàng)條目的結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷，其中35項(xiàng)用于測(cè)評(píng)患者近4周的健康狀態(tài)，1項(xiàng)用來(lái)比較患者1年前后的健康變化情況。包括8個(gè)維度，生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。根據(jù)各條目不同權(quán)重按0～100標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，然后計(jì)算不同維度分量表的平均分值作為最終積分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越好，生活質(zhì)量越高［13］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均用（±s）表示。

2　結(jié)果

2.1Barthel指數(shù)兩組受試者干預(yù)前改良Barthel指數(shù)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在干預(yù)3個(gè)月后和干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后和干預(yù)6個(gè)月后改良Barthel指數(shù)得分呈升高趨勢(shì) （P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2SF-36量表評(píng)分對(duì)照組的SF-36測(cè)評(píng)各維度及總分得分在不同階段之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組在所有維度及總分均呈上升趨勢(shì)，其中，在干預(yù)3個(gè)月后維度RP、GH、VT、RE、MH的得分和總分明顯高于干預(yù)前水平 （P＜0.05），干預(yù)6個(gè)月后所有的維度和總分均高于干預(yù)前水平 （P＜0.05），并且在維度PF、RP、VT、SF、MH的得分和總分明顯高于干預(yù)3個(gè)月的水平（P＜0.05）。干預(yù)組與對(duì)照組比較，干預(yù)前各維度及總分得分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月后，在維度BP、GH、VT、MH的得分和總分均高于對(duì)照組同一階段水平（P＜0.05），干預(yù)6個(gè)月后所有的維度和總分均高于對(duì)照組同一階段水平 （P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表2　兩組干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)比較（±s，分）

表2　兩組干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)比較（±s，分）

與干預(yù)前比較*P＜0.05；與干預(yù)3個(gè)月后比較△P＜0.05；與同一階段對(duì)照組比較▲P＜0.05

改良Barthel指數(shù)干預(yù)前　干預(yù)3個(gè)月后　干預(yù)6個(gè)月后對(duì)照組　42　82.9±6.8　81.6±7.2　83.7±6.3干預(yù)組　47　83.2±6.2　87.5±6.8*▲　94.6±7.1*△▲組別　n

表3　兩組在不同時(shí)間SF-36各維度得分比較（±s，分）

表3　兩組在不同時(shí)間SF-36各維度得分比較（±s，分）

同組內(nèi)與干預(yù)前比較*P＜0.05；同組內(nèi)與干預(yù)3個(gè)月后比較△P＜0.05；不同組同一階段比較▲P＜0.05

組別　PF　RP　BP　GH　VT　SF　RE　MH　總分對(duì)照組（n=42）干預(yù)前　64.2±16.8　52.8±18.4　78.3±14.3　49.7±15.6　51.0±13.9　62.7±17.9　45.5±19.5　58.8±11.6　64.8±13.1干預(yù)3個(gè)月后　62.9±19.1　57.3±20.1　74.7±12.9　46.6±14.8　54.7±12.8　58.6±19.0　51.8±22.0　56.4±12.9　62.7±13.7干預(yù)6個(gè)月后　59.5±17.3　53.6±17.9　77.4±13.8　51.3±16.2　53.9±15.0　57.9±18.2　48.9±20.9　63.9±13.4　61.2±12.9干預(yù)組（n=47）干預(yù)前　62.8±14.8　54.5±19.1　76.9±12.8　48.5±14.7　49.6±15.1　63.3±18.0　43.1±18.5　58.5±13.8　62.9±12.9干預(yù)3個(gè)月后　69.6±16.5　63.0±16.8*　80.1±15.3▲　56.4±13.9*▲61.3±13.6*▲　67.5±20.0　52.6±20.3*　64.5±12.6*▲　67.2±14.2*▲干預(yù)6個(gè)月后　81.3±17.1*△▲70.1±17.3*△▲84.1±14.5*▲　62.0±16.1*▲　75.1±14.3*△▲76.4±17.9*△▲54.4±18.9*▲　77.6±14.2*△▲　73.9±12.6*△▲

3　討論

在康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中通常將“日常生活活動(dòng)能力受損”的狀態(tài)定義為“失能”［14］。失能老人因高齡或患有多種慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，導(dǎo)致身體虛弱、心肺功能下降，生活自理能力出現(xiàn)困難，需要一定程度的照顧，同時(shí)由于這些老人健康知識(shí)相對(duì)貧乏，運(yùn)動(dòng)治療觀念不強(qiáng)，隨著運(yùn)動(dòng)能力的減弱，長(zhǎng)期處于臥床、久坐及活動(dòng)減少等運(yùn)動(dòng)不足的狀態(tài)，普遍存在著慢性疾病病情惡化，心肺功能持續(xù)下降的趨勢(shì)，無(wú)疑將大大降低其生活質(zhì)量，增加家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)養(yǎng)老及醫(yī)療成本。已有研究表明［6］，這類失能老人通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以有效的改善全身肌肉的控制能力、身體平衡能力和協(xié)調(diào)能力，改善心肺功能，延緩身體機(jī)能的老化和相關(guān)疾病的發(fā)生，預(yù)防和減少閉門不出狀態(tài)的出現(xiàn)，同時(shí)可以有效地改變精神面貌，使老人有較長(zhǎng)時(shí)期獨(dú)立生活能力，推遲需要他人照顧的時(shí)間，從而大大減少家庭及社會(huì)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)和醫(yī)療開(kāi)支。本文采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表（改良Barthel指數(shù)）作為失能的評(píng)定方法，通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)，以日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量作為運(yùn)動(dòng)干預(yù)后效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，為在社區(qū)失能老人，特別是輕度失能老人進(jìn)行有效康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。

已有大量研究表明有氧運(yùn)動(dòng)可以改善線粒體的氧化磷酸化功能，保障各組織細(xì)胞的能量供應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生，維持線粒體結(jié)構(gòu)功能完整，長(zhǎng)期參加有氧運(yùn)動(dòng)可以有效改善免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能，提高心肺能力、運(yùn)動(dòng)耐量，同時(shí)，中老年人適當(dāng)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，可以減緩甚至逆轉(zhuǎn)增齡性肌肉衰減狀況，提高老年人肌肉的力量、反應(yīng)能力，從而保持良好的日常生活活動(dòng)能力，減少失能的風(fēng)險(xiǎn)［15］。根據(jù)第8版ACSM運(yùn)動(dòng)處方指南的推薦，本研究采用的有氧運(yùn)動(dòng)形式為自制有氧體操，有利于在社區(qū)進(jìn)行團(tuán)體教學(xué)和集中練習(xí)，抗阻訓(xùn)練采用彈力帶訓(xùn)練的方式，彈力帶容易控制和調(diào)節(jié)阻力，訓(xùn)練相對(duì)安全，動(dòng)作簡(jiǎn)單，很適合老年人。盡管本文發(fā)現(xiàn)輕度失能老人已經(jīng)存在部分日常生活活動(dòng)的依賴，但能卻較好地完成相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的參與下，由團(tuán)體活動(dòng)和個(gè)人家庭鍛煉相結(jié)合，有效提高受試者的依從性。

本文輕度日常生活活動(dòng)能力受損的老人經(jīng)過(guò)6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，大部分受試者的改良Barthel指數(shù)均有不同程度地提高，平均得分提高了10分左右，部分受試者經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，在日常生活活動(dòng)能力方面已達(dá)到完全獨(dú)立的水平，不僅在日常生活活動(dòng)能力方面得到改善，而且進(jìn)一步提高了生存質(zhì)量。從SF-36測(cè)評(píng)結(jié)果來(lái)看，干預(yù)組在各維度的得分都明顯提高，從一定程度上也說(shuō)明，日常生活活動(dòng)能力的受損會(huì)顯著影響居家老人的生存質(zhì)量的各個(gè)方面。同時(shí)，另一個(gè)對(duì)生存質(zhì)量評(píng)分影響較大的是心理因素。研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉可明顯降低老年人的抑郁、偏執(zhí)等心理狀態(tài)，這是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)鍛煉可增加老年人的活動(dòng)范圍，擴(kuò)大生活空間，有利于緩解壓力和保持心情舒暢［16］。本調(diào)查運(yùn)動(dòng)干預(yù)后受試者精神健康維度得分均有明顯提高，不僅如此，與對(duì)照組相比，干預(yù)組在6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后，不僅生理及心理維度的得分有所提高，而且軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能的各維度得分均有較明顯提高，而且即使是運(yùn)動(dòng)干預(yù)3個(gè)月，除了生理功能、社會(huì)功能兩項(xiàng)無(wú)顯著改變外，其他各維度得分也有一定的提高，這也一定程度上反應(yīng)了運(yùn)動(dòng)對(duì)生存質(zhì)量的改善，不僅僅是由提高日常活動(dòng)能力本身帶來(lái)的。作者也發(fā)現(xiàn)，在少部分受試者日常生活活動(dòng)能力無(wú)較大改變的情況下，6個(gè)月的規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉后，其SF-36測(cè)評(píng)得分也有顯著提高，其中除了存在一定的測(cè)試誤差外，可能與運(yùn)動(dòng)對(duì)受試者心理、情感、社會(huì)功能等方面產(chǎn)生積極影響有關(guān)。

對(duì)于處于中重度失能狀態(tài)的老年人來(lái)說(shuō)，由于活動(dòng)能力嚴(yán)重受損，身體衰退及疾病狀況明顯加重，運(yùn)動(dòng)干預(yù)存在很多困難，需要更加精確、細(xì)致的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，并且有足夠的人力參與，如何在社區(qū)建立針對(duì)失能老人群體有效的干預(yù)體系是一個(gè)有重要意義的研究課題。

［1］徐麗萍，王小林，尚曉援.中國(guó)老年人失能相對(duì)成本估計(jì).中國(guó)人口科學(xué)，2011，35（2）：85

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浙江省科技廳公益技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目（2015C33184）；浙江省基層衛(wèi)生軟科學(xué)研究項(xiàng)目（2013JC02）。