陳巧霞，潘君玲，鄧君霞（麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

·護理與康復·

延續(xù)健康管理對出院早產(chǎn)兒生長發(fā)育、母親角色適應的影響

陳巧霞，潘君玲，鄧君霞
（麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

目的探討院外延續(xù)健康管理對出院后早產(chǎn)兒生長發(fā)育、母親角色適應的影響。方法選取110例早產(chǎn)兒，隨機分為干預組與對照組各55例，其中干預組失訪5例，對照組失訪2例。對照組采用常規(guī)門診護理措施，干預組在對照組基礎上給予延續(xù)健康管理，比較兩組早產(chǎn)兒月齡3、6、12個月患兒智能和體格發(fā)育，母親角色適應狀況。結果干預組和對照組早產(chǎn)兒月齡3、6、12個月發(fā)育商、身高、體質量和頭圍差異均存在統(tǒng)計學意義（均P＜0.05或P＜0.01）；并且兩組在PSI-SF總分及親職愁苦、親子互動關系失調、親子交流障礙各因子得分在均存在統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論出院后延續(xù)健康管理可促進早產(chǎn)兒智能、體格發(fā)育，幫助母親盡快適應角色。

早產(chǎn)兒；延續(xù)護理；生長發(fā)育；角色適應

早產(chǎn)兒是指胎齡不足37周的新生兒，其各組織器官的形態(tài)及功能先天發(fā)育不成熟，對外界環(huán)境適應較差［1］，但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高。當前，早產(chǎn)兒的護理工作已由保證其生存轉移到促進早產(chǎn)兒發(fā)育和預后的方向［2］。而早產(chǎn)兒出院后照護工作均由家長來承擔，因此對早產(chǎn)兒更為重要的是能在家庭中得到精心的護理［3］。本文對出院后早產(chǎn)兒進行延續(xù)健康的管理并進行效果評價，以便更好地促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年4月～2015年4月在本院收治早產(chǎn)兒110例作為觀察對象。納入標準：（1）達到出院標準（能自行吸吮、吞咽、呼吸，無需吸氧，生命體征平穩(wěn)，無呼吸暫停發(fā)生，在室溫下能維持體溫正常，無威脅生命的疾病，體質量穩(wěn)定增長）［4］；（2）無影響生長發(fā)育先天畸形或遺傳代謝性疾病；（3）母親作為主要照護人，心理精神正常，神志清醒，具有基本閱讀及理解能力；（4）自愿參與本研究。排除標準：（1）院內死亡或自動出院早產(chǎn)兒；（2）合并心肺腦等重要臟器疾病及先天畸形；（3）研究過程中母親發(fā)生產(chǎn)后抑郁。將110例早產(chǎn)兒按數(shù)字表法隨機分為干預組與對照組各55例。本文已獲得醫(yī)院院倫理委員會批準。干預組失訪5例，對照組失訪2例，共103例早產(chǎn)兒與母親完成研究。兩組母親、早產(chǎn)兒一般資料各方面差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。詳見表1。

表1　兩組母親與早產(chǎn)兒一般資料比較

續(xù)表1

1.2方法出院前，兩組早產(chǎn)兒母親均給予常規(guī)出院宣教，包括常見疾病的觀察護理、早產(chǎn)兒生長發(fā)育特點、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護理技巧、復診時間等。出院后，對照組按一般門診保健護理進行指導，即建立母嬰健康檔案，由門診護士對喂養(yǎng)、常見病預防、生長發(fā)育測量、免疫接種計劃、神經(jīng)心理發(fā)育保健、視聽力篩查等進行指導，同時定期電話提醒復診。干預組在上述常規(guī)院外護理指導基礎上，實施院外健康管理：（1）給予促生長發(fā)育護理服務；（2）早產(chǎn)兒心理需求保?。唬?）家庭育兒知識教育；（4）母親角色調適；（5）建立社會支持系統(tǒng)。2個月1次進行門診隨訪。

1.2.1促生長發(fā)育護理服務經(jīng)過統(tǒng)一的培訓取得相應資格、5年以上新生兒科工作經(jīng)驗的?？谱o士，根據(jù)早產(chǎn)兒當前心智和體格發(fā)育狀況，建立早產(chǎn)兒神經(jīng)生長發(fā)育量表、身體測量、早產(chǎn)兒個人資料表，全面評估早產(chǎn)兒的早期發(fā)育情況，在評估基礎上實施個體化、系統(tǒng)性的護理方案，該方案旨在促進早產(chǎn)兒在0、1～3、4～6、7～9和10～12月齡階段的整體運動訓練、精細動作訓練、認知能力、社交行為以及情感智力等方面的神經(jīng)心理發(fā)育。針對早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的訓練計劃包括頭部控制練習、多感官刺激、口咽運動、抬頭翻身訓練、肢體姿勢指導、軀體平衡訓練、坐臥爬跪立訓練、四肢肌力訓練、常用小兒推拿方法等康復護理。訓練時間每次40分鐘。

1.2.2早產(chǎn)兒心理需求保健根據(jù)早產(chǎn)兒不同的月齡階段，對家長進行專業(yè)指導，使其充分參與親子交流，每次親子交流時間45分鐘。計劃如下：（1）0月齡早產(chǎn)兒的訓練包括看有色球體、聲音訓練、視聽訓練及撫觸護理等；（2）1～3月齡早產(chǎn)兒的訓練包括坐臥仰躺、抱抱親親、握手撫摸及觸覺發(fā)育等；（3）4～6月齡早產(chǎn)兒的訓練包括看圖畫、手指游戲、藏貓貓等；（4）7～9月齡早產(chǎn)兒的訓練包括爬行、翻滾、抓物、倒裝玩具等；（5）10～12月齡早產(chǎn)兒的訓練包括翻越障礙、看圖書講故事、涂色游戲等。以上親子互動能夠幫助早產(chǎn)兒建立自主意識及對外界的安全感和信任感，促進其形成良好的品質和意志。此計劃要求?？谱o士督促家長在門診隨訪時參與。

1.2.3優(yōu)化母親育兒知識體系由經(jīng)驗豐富的兒童?？谱o士和醫(yī)生根據(jù)早產(chǎn)兒及其父母的基本情況評估表進行有針對性的指導，優(yōu)化其育兒知識體系，使其充分掌握正確的早產(chǎn)兒早期發(fā)育護理知識。育兒知識體系的內容分為：早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方法、飲食方式指導、添加輔食技巧、營養(yǎng)成分計量、早產(chǎn)兒意外預防、誤食異物等急救技巧、預防疫苗接種、疾病預防與治療注意事項、寶寶安睡方案、家庭環(huán)境評測與改善等方面。以上知識內容通過門診現(xiàn)場“一對一”口頭講授、觀看育兒視頻、育兒沙龍與講座、現(xiàn)場示范與指導、網(wǎng)絡信息平臺知識分享及門診隨訪、間歇期電話隨訪等方式讓早產(chǎn)兒母親參與。同時，按照早產(chǎn)兒實際月齡分階段對其母親進行相應育兒知識教育，即對早產(chǎn)兒實際月齡分為2、6及8月齡的母親提供團體觀看智護訓練課程和相關早教視頻，時長30分鐘，并且發(fā)放育兒知識光盤；對早產(chǎn)兒實際月齡為4、10月齡的母親為其舉辦育兒沙龍和講座，時長60分鐘。另外，在門診隨訪間歇期，可以建立電話隨訪專線機制，由兒科?？谱o士對早產(chǎn)兒家長進行電話隨訪，對于家長的疑問給予解答和專業(yè)指導，督促早產(chǎn)兒母親學習育兒知識、觀看育兒光盤、與孩子進行親子活動并填寫反饋表。

1.2.4調適母親角色心理狀態(tài) （1）全面評估母親角色心理適應狀況：采用短式親職壓力量表（Parenting Stress Index/Short Form，PSI/SF）［5］，總分為36～180分，根據(jù)親子互動關系失調、親職愁苦及親子交流障礙三個維度對母親角色進行測試和評估，當其總分超過90分時，表示該母親需要得到專業(yè)人員心理指導干預。（2）根據(jù)PSI/SF量表評估結果，對母親擬定心理干預和調適方案。調適方法包括支持療法、音樂療法和認知療法等。利用認知行為矯正理論和技術（梅肯鮑姆提出）對自身進行心理調整和干預，此過程包括概念理解、技能取得與復述、技能應用與完成三個階段。在指導過程中，護士通過與早產(chǎn)兒母親構建良好的合作與互動關系，協(xié)助其適應母親角色。

1.2.5強化社會支持系統(tǒng)早產(chǎn)兒母親可以在經(jīng)驗豐富的兒童專科護士引導下尋求并利用社會支持，通過參與專業(yè)機構舉辦的育兒沙龍和講座、利用網(wǎng)絡平臺或公眾社交平臺分享信息等方式，學習育兒知識，參與親子活動，分享交流育兒經(jīng)驗，加強與醫(yī)護人員的溝通和交流。

1.3指標評價除親子關系于12月齡進行調查外，其余指標評定的時間為嬰幼兒3、6、12月齡，持續(xù)對干預效果進行評價。PSI/SF量表由嬰幼兒母親匿名填寫，智能發(fā)育測量由兒童心理保健醫(yī)師（副高以上職稱）測試，體格發(fā)育由2名兒科專科護士共同測量。

1.3.1智能發(fā)育采用中國科學院心理研究與首都兒科研究所共同研制 《嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育量表》［6］，該表評估內容包括適應能力、整體運動、精細運動、語言發(fā)展及社交能力5個方面，每項1分，若某領域含2項則每項為0.5分，測評結果以發(fā)育商（DQ）表示，DQ=（5個領域評分之和/5/實際月齡）× 100。測評結束統(tǒng)計DQ值，＜70分提示智能低下，70～84分提示智能中下，85～114分提示智能中等，115～129分提示智能中上，≥130分提示智能優(yōu)秀。

1.3.2體格發(fā)育自行編制早產(chǎn)兒各階段發(fā)育測量表，包括早產(chǎn)兒各階段身高、體質量、頭圍。每次測量均由2名兒科?？谱o士使用同一測量工具（測量床、體重測量儀、卷尺）測量嬰兒身高、體質量及頭圍，取兩者的平均值。

1.3.3母親角色適應性采用PSI/SF量表，該表分為親職愁苦、親子互動關系失調及親子交流障礙3個維度，共36個條目，測評采用Likert 5級計分法［7］，依次為5分：很同意；4分：同意；3分：不確定；2分：不同意，1分：很不同意。得分36～180分，得分越高則親職壓力越大，角色適應越差。中文版總量表、分量表重測信度分別為0.68、0.79、0.82、0.85，Cronbach's α系數(shù)分別為0.80、0.82、0.88、0.91。

1.4統(tǒng)計學處理所有收集數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料采用秩和檢驗。

2　結果

2.1DQ值在整體運動、精細運動維度中，干預時間與干預模式間有交互作用 （F交互=4.880、5.171，P＜0.01），說明整體運動、精細運動在干預主法作用下隨時間呈現(xiàn)不同的變化趨勢；且干預組和對照組早產(chǎn)兒各月齡段DQ差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），詳見表2。

表2　兩組早產(chǎn)兒各月齡段DQ值比較（±s）

表2　兩組早產(chǎn)兒各月齡段DQ值比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05，**P＜0.01

3個月　6個月　12個月維度F時間　F組間　F交互干預組（n=50）　對照組（n=53）　干預組（n=50）　對照組（n=53）　干預組（n=50）　對照組（n=53）適應能力　85.88±7.31*　81.35±8.64　93.73±5.08**　86.47±6.86　95.18±3.76**　91.90±5.42　1.545　5.906*　0.136整體運動　85.28±7.52**　82.58±9.32　93.20±6.44**　87.63±7.09　94.67±4.84**　90.27±3.95　0.067　6.623*　4.880**精細運動　85.75±7.60**　82.11±9.83　93.61±6.26**　86.40±8.35　95.62±3.44**　91.88±4.02　1.582　9.675*　5.171*語言發(fā)展　84.81±6.18**　80.43±7.46　96.73±5.85**　87.25±6.53　96.78±3.64**　93.25±4.77　0.833　4.784*　1.914社交能力　82.50±7.16**　76.24±5.88　95.84±6.31**　86.75±5.31　96.37±5.16**　92.08±6.76　0.118　3.289*　0.079 DQ值　83.58±6.95*　79.63±8.92　94.60±6.12**　86.92±6.77　95.56±4.60**　92.13±4.88　1.762　12.516*　0.875

2.2體格發(fā)育干預時間與護理干預方法之間不存在交互效應（P＞0.05）；干預組與對照組早產(chǎn)兒身高、體質量和頭圍在各月齡段差異均存在顯著統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），詳見表3。

表3　兩組早產(chǎn)兒各月齡段體格發(fā)育比較（±s）

表3　兩組早產(chǎn)兒各月齡段體格發(fā)育比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05，**P＜0.01

3個月　6個月　12個月維度F時間　F組間　F交互干預組（n=50）　對照組（n=53）　干預組（n=50）　對照組（n=53）　干預組（n=50）　對照組（n=53）身高（cm）　51.55±3.13**　50.13±2.30　62.23±2.76**　60.20±2.68　73.26±3.52**　70.10±2.48　3.808*　5.062*　0.395體質量（kg）　3.53±0.57**　3.10±0.60　7.18±1.09**　6.44±1.12　9.39±0.88**　7.86±0.73　3.926*　4.299*　0.649頭圍（cm）　36.67±1.70**　35.70±1.81　40.74±1.48**　39.25±1.24　44.90±1.30**　42.13±1.43　5.443*　2.480*　1.301

2.3母親角色適應性干預組與對照組PSI-SF總分及親職愁苦、親子互動關系失調、親子交流障礙各因子得分在均存在顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），詳見表4。

表4　母親角色適應性比較（±s，分）

表4　母親角色適應性比較（±s，分）

與對照組比較**P＜0.01

維度　干預組（n=50）　對照組（n=53）親職愁苦　29.77±5.35**　36.33±6.62親子互動關系失調　24.88±3.36**　29.44±4.13親子交流障礙　28.25±5.20**　29.64±4.20總分　82.94±10.66**　96.88±10.28

3　討論

3.1對智能發(fā)育的影響人類智能發(fā)育在嬰幼兒時期可塑性最強，把握時間幫助早產(chǎn)兒順利追趕足月兒心智發(fā)育成為嬰幼兒保健護理的關鍵［8］。多項研究證實，科學正確的教養(yǎng)方式和母子安全性依戀關系直接影響嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)展［5，9］，尤其在追趕期，給予良性外界刺激及早期教育既能促進早產(chǎn)兒的智能發(fā)育，還能改善其腦部功能。本文針對早產(chǎn)兒心理發(fā)展特點，對干預組早產(chǎn)兒進行全面系統(tǒng)地院外健康管理，通過超早期智能開發(fā)、指導家庭養(yǎng)育方式、減輕母親養(yǎng)育壓力、引導不良情緒、增進親子互動關系，從感知、行為、運動、語言、適應5個方面對早產(chǎn)兒進行培訓，一方面促進中樞神經(jīng)元髓修復、腦部功能重組，另一方面患兒可從與母親互動中獲得安全感。持續(xù)定期監(jiān)測早產(chǎn)兒智能發(fā)育狀況，評價干預效果，可將院外患兒發(fā)育風險控制到最小化。本文表2結果顯示，整體運動與精細運動維度中干預時間與干預方法之間有交互作用，說明因干預方法不同而隨時間呈現(xiàn)相應的變化趨勢；且干預組早產(chǎn)兒智能發(fā)育及各維度均優(yōu)于對照組，證明出院后持續(xù)健康管理對早產(chǎn)兒智能發(fā)育具有積極地促進作用，并隨著干預時間的延長，出院后持續(xù)健康管理對早產(chǎn)兒智能發(fā)育的效果更為明顯。

3.2對體格發(fā)育的影響文獻報道［6］，為滿足生理功能及追趕生長需求，早產(chǎn)兒對營養(yǎng)需求度大大高于足月兒。因此，早產(chǎn)兒通過合理的營養(yǎng)干預，能快速彌補胎兒期不足，追趕上足月兒的發(fā)育軌跡。出院后持續(xù)健康管理中針對早產(chǎn)兒多個階段特殊喂養(yǎng)方法的指導，如同胎齡低體質量兒，需在母乳喂養(yǎng)配合添加配方奶粉或強化劑；在矯正后，6月齡時應循序添加輔食。喂養(yǎng)方法中還加入對進食環(huán)境選擇、飲食行為矯正等內容，以幫助早產(chǎn)兒形成良好的進食習慣。另外，肌膚撫觸、嬰兒操練習，既利于刺激胃泌素的分泌，還為早產(chǎn)兒建立睡眠節(jié)律奠定基礎，從而進一步促進早產(chǎn)兒體格發(fā)育。表3結果顯示，院外管理干預與干預時間之間無交互效應。干預組早產(chǎn)兒身高、體質量、頭圍在月齡3、6、12個月差異均有統(tǒng)計學意義，且干預組早產(chǎn)兒3、6、12個月，身高、體質量、頭圍均稍優(yōu)于對照組。這可能與出院后持續(xù)健康管理在實施初始階段，對早產(chǎn)兒身高、體質量、頭圍的影響不明顯、強化不充分有關。

3.3對母親角色適應的影響本文發(fā)現(xiàn)，不掌握特殊護理技巧造成勝任感不足是多數(shù)早產(chǎn)兒母親角色不適應重要原因［7］。出院后持續(xù)健康管理致力于提高母親育兒知識技能，從而提升其母親勝任力；為親子交流互動提供時間、空間，通過患兒父母間、不同家庭之間、社會團體溝通搭建平臺，強化社會支持，從中獲得支持性和保護性幫助，促進母親角色適應。同時，早產(chǎn)兒生長發(fā)育日漸凸顯，正向反饋使親子互動失調得以改善。表4結果顯示，干預組母親總分、親職愁苦、親子互動關系失調及親子交流障礙評分均明顯低于對照組。分析原因可能與出院后持續(xù)健康管理對各領域的影響較為恒定，尤為注重親子互動，而加強了母兒適應性、情緒等問題矯治有關。

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