周康勝　江永嘉　羅麗容

【摘要】 目的 探討顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法 對(duì)28例高血壓腦出血患者應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行小骨窗開顱手術(shù)， 經(jīng)皮層造瘺顯微鏡下清除腦內(nèi)血腫， 觀察治療效果。結(jié)果 28例患者術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT， 顯示手術(shù)清除血腫量>75%。所有患者隨訪3個(gè)月～1年， 按日常生活能力（ADL）分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)， 恢復(fù)良好率為75%。結(jié)論 顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血是治療高血壓腦出血有效的方法之一， 療效好， 創(chuàng)傷少， 可提高治愈率， 降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；小骨窗開顱手術(shù)；顯微鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.012

高血壓腦出血是一種在臨床常見的疾病， 其發(fā)病率、死亡率、致殘率均不斷升高[1]。本科2013年3月～2015年8月采用顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者28例， 現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年3月～2015年8月收治的高血壓腦出血患者28例， 其中男17例， 女11例；年齡38～73歲， 平均年齡63.1歲；發(fā)病到入院時(shí)間0.5～23.0 h。經(jīng)統(tǒng)計(jì)：25例為基底節(jié)區(qū)腦出血， 其中4例為破入腦室；3例為大腦半球皮質(zhì)下出血。入院時(shí)平均血壓（170±12）/（102±7）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。入選手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)， 如皮層下、殼核及小腦出血；出血量：腦葉出血≥30 ml；基底節(jié)出血≥30 ml；小腦出血≥10 ml。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤13分， 患者呈淺昏迷、不完全或完全性偏癱， 術(shù)前無明確腦疝， 術(shù)前均行頭顱CT檢查及定位。

1. 2 方法 28例患者均給予顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療， 氣管插管全身麻醉， 頭偏向出血部位的對(duì)側(cè)， 以血腫最大層面為中心（已在CT下定位）， 選直切口或馬蹄型手術(shù)切口， 長(zhǎng)約6 cm， 切開頭皮， 銑刀銑開骨瓣， 形成直徑長(zhǎng)約3～4 cm小骨窗， “十”字切開硬腦膜， 懸吊于周圍骨膜上， 用探針穿刺， 證實(shí)血腫部位， 顯微鏡下電灼皮層， 沿穿刺針通道用吸引器吸取腦實(shí)質(zhì)， 向血腫方向分離， 雙極電凝止血， 形成一竇道（直徑約1.5 cm）， 顯露血腫， 在顯微鏡下輕輕吸除固體和液體狀的血腫， 由淺入深慢慢吸除血腫， 由血腫中心向周圍吸取血腫， 動(dòng)作需輕柔， 要耐心， 以減少創(chuàng)傷， 注意避免吸引力過大， 以免損傷周圍組織及血管， 并用雙極電凝鑷凝固出血點(diǎn)。注意尋找前內(nèi)側(cè)方向的出血點(diǎn)， 因?yàn)楦哐獕耗X出血大多數(shù)是由于外側(cè)豆紋動(dòng)脈破裂出血所致。由于皮層切口較小， 術(shù)中需要隨時(shí)調(diào)整顯微鏡角度， 以便暴露血腫腔。清除血腫后， 用生理鹽水沖洗， 顯微鏡下查找各方位， 確保血腫已清除及未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血， 用明膠海綿填充血腫腔， 縫合硬腦膜， 硬膜外放置膠管， 另置切口引出， 骨瓣回置。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT， 顯示手術(shù)清除血腫量>75%。23例患者（82%）術(shù)后1～3 d患側(cè)肢體肌力改善；有19例患者意識(shí)好轉(zhuǎn)， 1例患者植物生存， 3例患者術(shù)后死亡。12例患者術(shù)后合并肺部感染， 2例患者合并消化道出血， 1例為腎功能不全， 3例患者因再出血而二次手術(shù)。所有患者隨訪3個(gè)月～1年， 按ADL分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)：其中Ⅰ級(jí)5例， Ⅱ級(jí)9例， Ⅲ級(jí)7例， Ⅳ級(jí)3例， Ⅴ級(jí)1例， 死亡3例， 恢復(fù)良好率（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）為75%。

3 討論

隨著CT的廣泛應(yīng)用， 腦出血患者準(zhǔn)確診斷并能準(zhǔn)確定位， 根據(jù)血腫量的多少及患者的GCS評(píng)分作出是否手術(shù)或保守治療的決定。開顱手術(shù)的目的：挽救患者的生命；最大限度減輕患者的病殘程度， 提高患者的生存生活質(zhì)量。顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血， 在手術(shù)中引入顯微鏡下操作技術(shù)， 選擇較小的皮層切口， 精確顯露和控制出血點(diǎn)， 保護(hù)腦組織及保護(hù)血腫周邊的穿支血管， 改善腦的微循環(huán)。本研究中28例高血壓腦出血患者均進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)， 并有較好的臨床效果。

3. 1 手術(shù)要點(diǎn) 設(shè)計(jì)好皮瓣、骨窗。參考CT影像， 運(yùn)用頭皮劃線法對(duì)血腫定位， 多選擇直切口?？s短開顱時(shí)間， 減少出血量。該組手術(shù)病例多采用距血腫最近的腦皮質(zhì)皮層切開。在手術(shù)過程中， 應(yīng)用吸引器及雙極電凝造瘺， 形成通往血腫腔的瘺道， 可以有效的減少人工拉鉤對(duì)腦組織可能造成的損傷。顯微鏡下操作需要輕柔， 吸引器吸引力不能過大， 經(jīng)皮層由淺至深進(jìn)入血腫腔， 注意避免損傷腦血管。在血腫腔內(nèi)主要依靠吸引器吸除液態(tài)的出血及血塊。盡量尋找責(zé)任動(dòng)脈， 特別注意前內(nèi)側(cè)方向的出血點(diǎn)， 因?yàn)橥鈧?cè)豆紋動(dòng)脈破裂所致的出血占高血壓腦出血的55%；硬腦膜的處理本組病例術(shù)后保留骨瓣， 對(duì)硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合， 硬膜外放置膠管， 另置切口引出。術(shù)后血壓的控制：術(shù)后盡量將患者收縮壓控制在<140 mm Hg為宜， 術(shù)后給予鎮(zhèn)靜。

3. 2 手術(shù)適應(yīng)證 顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從以下方面綜合考慮：①意識(shí)狀況：患者清醒或輕度嗜睡， 出血量不大， 幕上血腫<30 ml， 一般不需要手術(shù)[2]；腦疝形成前或腦疝初期， 病情進(jìn)展迅速者不宜行小骨窗手術(shù)， 應(yīng)考慮行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。②出血量及出血類型：基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下出血如>30 ml， 小腦出血>10 ml有手術(shù)指征。③病情速度：高血壓腦出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能， 可能后期出現(xiàn)惡化， 應(yīng)考慮有再出血可能， 應(yīng)考慮手術(shù)。

3. 3 術(shù)后再出血 本研究中， 有3例患者因再出血而二次手術(shù)。再次手術(shù)， 1例為皮層與血腫腔之間的小血管壁破裂出血， 術(shù)后2 h出現(xiàn)瞳孔散大；另2例為血腫腔底部的創(chuàng)面滲血， 術(shù)結(jié)束前在血腫腔底部、血腫壁貼紗布， 術(shù)后未再出血。對(duì)以上再出血術(shù)后分析：1例皮層下血管出血為新鮮出血， 與發(fā)病出血血管無關(guān)， 可能為手術(shù)中損傷；另2例于基底部止血不徹底， 造成再出血。

3. 4 術(shù)后其他并發(fā)癥 28例患者術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部感染、消化道出血， 經(jīng)統(tǒng)計(jì)：12例患者肺部感染， 2例患者消化道出血， 1例為腎功能不全。

3. 5 手術(shù)評(píng)價(jià) 與穿刺引流術(shù)對(duì)比， 顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)能快速降低顱內(nèi)壓[3]。臨床上一般認(rèn)為開顱血腫清除術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)， 且術(shù)后并發(fā)癥較多。本組對(duì)28例患者進(jìn)行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療， 取得較好的臨床療效。作者認(rèn)為開顱血腫清除術(shù)技術(shù)較成熟， 隨著新的神經(jīng)外科器械的引入， 使得手術(shù)時(shí)間縮短， 出血量減少。此外， 小骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：血腫清除徹底、止血確切， 可經(jīng)去骨瓣降低顱內(nèi)壓， 降低患者的死亡率、再出血率、致殘率。

參考文獻(xiàn)

[1] 張偉， 姜曉東， 蔡體平， 等.高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述， 2013， 19（22）：4135-4138.

[2] 孫道法， 張帆， 謝均燦， 等.小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2012， 15（8）：75-76.

[3] 徐衛(wèi)旭.小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2012， 15（16）：8-10.

[收稿日期：2016-03-21]