韓彩欣，李 程，李俊民，曹志輝，韓彩芬

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

基于倍差法的基本藥物零差率銷售對村衛(wèi)生室的影響研究

韓彩欣，李 程，李俊民，曹志輝，韓彩芬

目的探討基本藥物零差率銷售政策對村衛(wèi)生室村醫(yī)收入、患者就醫(yī)費用及村衛(wèi)生室工作量的影響。方法選取服務人口數(shù)、人均收入相當?shù)奶粕绞胸S南區(qū)王蘭莊鎮(zhèn)、唐坊鎮(zhèn)和南孫莊鄉(xiāng)分別作為基本藥物零差率銷售試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)、非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)。收集試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)和非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)收入、人均門診費用、月均門診人次，采用倍差法，計算村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策實施后村醫(yī)收入、人均門診費用、月均門診人次的凈變化，進行假設檢驗。在試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)和非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室管理人員、村醫(yī)、村民進行關鍵人物訪談，訪談內容為對村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策效果的感受。結果試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策實施前后，村醫(yī)收入變化率為-45.84%，人均門診費用變化率為-35.94%，月均門診人次變化率為40.14%；非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策實施前后，村醫(yī)收入變化率為-1.09%，人均門診費用變化率為-3.85%，月均門診人次變化率為-1.56%。倍差法結果顯示：基本藥物零差率銷售政策的實施造成村衛(wèi)生室村醫(yī)收入下降了1.796萬元，造成人均門診費用下降了30.350元，造成月均門診人次上升了135.067人次，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。訪談結果顯示：基本藥物零差率銷售后，村民醫(yī)療費用降低，但村衛(wèi)生室藥品種類較少；村醫(yī)收入降低，導致其工作積極性較低。結論基本藥物零差率銷售政策的實施降低了村民的就醫(yī)費用，提高了村民在村衛(wèi)生室就醫(yī)的積極性；但對村醫(yī)收入影響較大，不利于村醫(yī)隊伍的健康發(fā)展，亟須完善配套的補償機制。

基本藥物；零差率銷售；村衛(wèi)生室；倍差法

韓彩欣，李程，李俊民，等.基于倍差法的基本藥物零差率銷售對村衛(wèi)生室的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(22)：2647-2650.[www.chinagp.net]

HAN C X,LI C,LI J M,et al. Effects of essential drug zero-profit sales to village clinic based on the evaluation method of difference-in-difference[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2647-2650.

村衛(wèi)生室是我國三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的網(wǎng)底，作為我國最基層的醫(yī)療機構，承擔著全國廣大農(nóng)村人口的基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，在農(nóng)村居民的防病治病過程中發(fā)揮了重大的作用。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，廣大人民群眾對健康的需求也越來越迫切。但我國目前的村衛(wèi)生室運行模式，已遠不能適應我國國情和農(nóng)村居民的需求。在此情況下，按照新醫(yī)改?；?、強基層、建機制的要求，在村衛(wèi)生室實施基本藥物零差率銷售政策，以改變村衛(wèi)生室的趨利性行為，重新建立良好的公益性形象，用適宜的藥品、專業(yè)技術為村民提供優(yōu)質的服務[1-2]。唐山市豐南區(qū)王蘭莊鎮(zhèn)的30個村衛(wèi)生室于2013年開始推行村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售試點工作。本課題以村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策實施效果為研究目的，通過對基本藥物零差率銷售政策試點地區(qū)與非試點地區(qū)關鍵指標的對比分析，衡量村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策的實施效果。反映村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策的實施效果，可以從其對村醫(yī)收入、患者就醫(yī)費用(采用人均門診費用反映)、村衛(wèi)生室工作量(采用月均門診人次反映)、村醫(yī)用藥行為改變(采用單張?zhí)幏剿幤窋?shù)、注射/激素/抗生素處方比例反映)、村醫(yī)和村民滿意度等指標的影響進行全面描述。鑒于篇幅的限制，本研究采用倍差法，探討了基本藥物零差率銷售對村醫(yī)收入、患者就醫(yī)費用及村衛(wèi)生室工作量的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象考慮到基本藥物零差率銷售政策試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)與非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的可比性，減少經(jīng)濟發(fā)展水平、服務人口數(shù)等差異對結果造成的影響，通過統(tǒng)計部門對當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、人口數(shù)及村民收入進行了解，選取服務人口數(shù)、人均收入相當?shù)耐跆m莊鎮(zhèn)、唐坊鎮(zhèn)和南孫莊鄉(xiāng)分別作為試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)、非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)、非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基本情況見表1。

表1　2013年試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)、非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基本情況

注：資料來源于唐山市豐南區(qū)統(tǒng)計局

1.2研究方法本研究資料來源于唐山市衛(wèi)生局、唐山市豐南區(qū)衛(wèi)生局的政策文獻及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的統(tǒng)計資料，分別由唐山市衛(wèi)生局、唐山市豐南區(qū)衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室提供。(1)村醫(yī)收入：試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)收入通過服務人口數(shù)、各項補貼及一般診療費，由分析人員整理得出。非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)收入通過收集村醫(yī)進藥單據(jù)、處方平均加成、公共衛(wèi)生補貼及現(xiàn)場調查的方式進行測算。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)收入=基本公共衛(wèi)生服務補貼+藥品零差率銷售補貼+一般診療費收入+養(yǎng)老保險補貼；非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)收入=村衛(wèi)生室醫(yī)藥收入+財政補貼。(2)人均門診費用：指村衛(wèi)生室門診年人均費用。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)人均門診費用=年基本藥物零差率銷售后的總藥費×(1-新農(nóng)合門診報銷比例)/門診患者數(shù)；非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)人均門診費用=年醫(yī)藥總費用×(1-新農(nóng)合門診報銷比例)/門診患者數(shù)。(3)月均門診人次：月均門診人次=全年就診患者總人次數(shù)/月數(shù)。(4)關鍵人物訪談：在試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)和非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室管理人員各2人；隨機抽取各村村衛(wèi)生室人員各1人；隨機抽取各村村民各2人。按照預先設計好的訪談提綱，訪談內容為對村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策效果的感受，對關鍵人物進行訪談[3]。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，對村醫(yī)收入、人均門診費用、月均門診人次進行描述性統(tǒng)計分析。采用倍差法，計算村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策實施后村醫(yī)收入、人均門診費用、月均門診人次的凈變化，進行假設檢驗，檢驗水準為α=0.05。倍差法的基本模型公式為：γ=α+βt+γd+δtd+ε，其中α為常數(shù)項，β為隨時間變化的自然變化趨勢影響值，t表示實施前或實施后，γ為兩組樣本間的差異影響值，d表示試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)或非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)，δ為干預帶來的凈變化值，ε為不可觀測的影響因素[4]。

2　結果

2.1基本藥物零差率銷售政策實施前后試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)與非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室各項指標的變化試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策實施前后，村醫(yī)收入變化率為-45.84%，人均門診費用變化率為-35.94%，月均門診人次變化率為40.14%；非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策實施前后，村醫(yī)收入變化率為-1.09%，人均門診費用變化率為-3.85%，月均門診人次變化率為-1.56%(見表2)。

表2　基本藥物零差率銷售政策實施前后試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)與非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室各項指標的變化

2.2基本藥物零差率銷售政策實施對村衛(wèi)生室各項指標的影響分析采用倍差法分析基本藥物零差率銷售政策實施對村醫(yī)收入、人均門診費用、月均門診人次3個指標的凈影響，結果顯示：基本藥物零差率銷售政策的實施造成村衛(wèi)生室村醫(yī)收入下降了1.796萬元，造成人均門診費用下降了30.350元，造成月均門診人次上升了135.067人次，有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　基本藥物零差率銷售政策實施對村衛(wèi)生室各項指標的影響

2.3訪談結果有村醫(yī)表示：“實施了藥物零差率銷售，現(xiàn)在老百姓買藥看病花的錢更少了，原先村民都去藥店買藥，現(xiàn)在只要村衛(wèi)生室有的，都來這買，比藥店還便宜?，F(xiàn)在輸一次液，十幾塊錢，和在衛(wèi)生院門診輸液價錢一樣，但比去衛(wèi)生院方便”。村民表示：“現(xiàn)在買藥看病是真便宜了，原先氟哌酸在村買1元，在藥店買8角或7角，現(xiàn)在從村里買不到6角”。但也有村民表示：“在村衛(wèi)生室買藥看病便宜，只要村衛(wèi)生室有的藥品就從村里買，但是藥品種類太少了”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者也反映目前基本藥物目錄品種較少，配送有時不及時，和村民的實際需求還有差距。有村醫(yī)反映，試點基本藥物零差率銷售政策后村醫(yī)收入減少，村醫(yī)尤其是中青年村醫(yī)作為家中的主要勞動力收入較低，工作積極性不夠高，甚至有離職傾向。

3　討論

3.1基本藥物零差率銷售政策的實施使村醫(yī)收入下降本研究結果顯示，基本藥物零差率銷售政策實施后，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室的村醫(yī)收入變化率為-45.84%；倍差法結果顯示，在控制其他因素影響后，基本藥物零差率銷售政策造成村醫(yī)年收入下降了1.796萬元。訪談結果顯示，有村醫(yī)表示基本藥物零差率銷售政策實施后收入減少，影響了工作積極性，甚至產(chǎn)生了離職傾向。可見基本藥物零差率銷售政策對村醫(yī)收入影響較大。由于財政投入不足、村醫(yī)補貼較低、服務技能單一、收入來源單一等原因，導致村醫(yī)的收入大幅度減少。

3.2基本藥物零差率銷售政策的實施使村衛(wèi)生室人均門診費用下降本研究結果顯示，基本藥物零差率銷售政策實施后，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室的人均門診費用變化率為-35.94%；倍差法結果顯示，在控制其他因素影響后，基本藥物零差率銷售政策造成村衛(wèi)生室人均門診費用下降了30.350元。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民在原有新農(nóng)合門診報銷的基礎上，又享受了門診藥費零加成的基本藥物制度；而非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)因為沒有實施基本藥物零差率銷售政策，因此變化不大。訪談結果也顯示，村民確實享受到了基本藥物零差率銷售政策帶來的實惠。

3.3基本藥物零差率銷售政策的實施使村衛(wèi)生室月均門診人次上升本研究結果顯示，基本藥物零差率銷售政策實施后，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室的月均門診人次變化率為40.14%；倍差法結果顯示，在控制其他因素影響后，基本藥物零差率銷售政策造成村衛(wèi)生室月均門診人次上升了135.067人次?；舅幬锪悴盥输N售政策的實施使藥品費用下降，使原來到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診和到藥店購藥的大部分患者又重新回到了村衛(wèi)生室就診，使村衛(wèi)生室的門診人次得到較大幅度提升。訪談結果也顯示，村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售政策的實施得到了廣大農(nóng)村居民的認可，在提高村民就醫(yī)方便程度、引導村民就醫(yī)流向方面達到了預期的效果。

綜上，基本藥物零差率銷售政策的實施降低了村民的就醫(yī)費用，提高了村民在村衛(wèi)生室就醫(yī)的積極性；但對村醫(yī)收入影響較大，不利于村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定健康發(fā)展，長此以往會導致制度的執(zhí)行難度加大，所以亟須完善配套的補償機制。

作者貢獻：韓彩欣負責總體研究思路設計、論文撰寫；李程、曹志輝、韓彩芬負責資料整理和數(shù)據(jù)處理；李俊民負責資料收集、部分數(shù)據(jù)處理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Effects of Essential Drug Zero-profit Sales to Village Clinic Based on the Evaluation Method of Difference-in-difference

HANCai-xin,LICheng,LIJun-min,CAOZhi-hui,HANCai-fen.

SchoolofEcomonicsandManagement,HebeiUniversityofTechnology,Tianjin300401,China

Correspondingauthor:HANCai-xin,SchoolofEcomonicsandManagement,HebeiUniversityofTechnology,SchoolofManagement，NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tianjin300401,China；E-mail：thcxl@126.com

ObjectiveTo analyze the effects of essential drug zero-profit sales policy on village doctors′ income in village clinic,patients′ medical expenses and workload in village clinic.MethodsWanglanzhuang town,Tangfang town and Nansunzhuang village,whose the number of service person and income per capita are similar,are selected as pilot township and non-pilot township of essential drug zero-profit sale.Village doctors′ income,outpatient expenditure per capita,monthly outpatient amount of pilot township and non-pilot township were collected,and difference-in-difference was adopted to calculate the net change of village doctors′ income,outpatient expenditure per capita,average monthly outpatient amount after essential drug zero-profit sales policy of the village clinic was carried out and hypothesis testing was conducted.Administrative staff and village doctors of health clinics in towns and townships and villagers were chosen to conduct key persons interview,the contents of which includes their feelings of the effects of essential drug zero-profit sales policy of village clinics.ResultsBefore and after the implementation of essential drug zero-profit sales policy in pilot health clinics in villages and towns,the rate of change in village doctors′ income was -45.84%,outpatient expenditure per capita was -35.94%,average monthly outpatient amount was 40.14%;and before and after the implementation of essential drug zero-profit sales policy in non-pilot health clinics in villages and towns,the rate of change in village doctors′ income was-1.09%,outpatient expenditure per capita was -3.85%,average monthly outpatient amount was -1.56%.The results of difference-in-difference method showed that:the implementation of essential drug zero-profit sales policy resulted in 17 960 yuan decrease of village doctors′ income,30.350 yuan decrease of outpatient expenditure per capita,135.067 people increase of average monthly outpatient amount,which was of statistical significance(P<0.05).The results of interviews showed that:after the implementation of essential drug zero profit sales policy,medical expenditure of villagers decreased,but the drug types in village clinics reduced;and village doctors′ income decreased,leading to theri relatively low working enthusiasm.ConclusionThe implementation of essential drug zero profit sales policy reduces medical costs of villagers and improves their enthusiasm to go to the village clinics.However,at the same time the policy also imposes a large impact on the village doctors′ income,which is not conducive to the healthy development of the team of village doctors.Therefore,a perfect matched compensation mechanism is desiderated.

Essential drug；Zero-profit sales；Village clinic;Method of difference-in-difference

河北省社科基金項目(HB15GL051)；河北省科技廳項目(15457632D)

300401 天津市，河北工業(yè)大學經(jīng)濟管理學院(韓彩欣)；華北理工大學管理學院(韓彩欣，李程，曹志輝，韓彩芬)；唐山市豐南區(qū)衛(wèi)生局辦公室(李俊民)

韓彩欣，300401 天津市，河北工業(yè)大學經(jīng)濟管理學院，華北理工大學管理學院；E-mail：thcxl@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.007

2016-01-20；

2016-06-24)