周 楊，秦江梅，唐景霞，陳 英，張麗芳，張艷春

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·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究·

不同醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的受益歸屬及公平性研究

周 楊，秦江梅，唐景霞，陳 英，張麗芳，張艷春

目的了解不同醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)覆蓋人群獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的受益歸屬及公平性。方法于2014年6月，在“2014年基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)家庭健康詢問調(diào)查”人群中選取參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(n=5 773)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(n=6 581)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合，n=9 495)的居民21 849例。按經(jīng)濟(jì)水平從低到高分為最貧困組(n=4 370)、次貧困組(n=4 370)、中間組(n=4 370)、次富裕組(n=4 370)及最富裕組(n=4 369)，采用集中指數(shù)、Kakwani指數(shù)評(píng)價(jià)政府醫(yī)療補(bǔ)助的絕對(duì)公平程度和相對(duì)公平程度。結(jié)果從最貧困組到最富裕組，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民的門診補(bǔ)助占比分別為7.1%、12.4%、16.5%、22.7%、41.3%，住院補(bǔ)助占比分別為7.9%、12.7%、16.7%、24.3%、38.5%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保居民的門診補(bǔ)助占比分別為26.9%、18.5%、15.1%、12.8%、26.8%，住院補(bǔ)助占比分別為16.8%、14.4%、23.6%、18.5%、26.7%；新農(nóng)合居民的門診補(bǔ)助占比分別為13.5%、14.5%、19.0%、25.1%、28.0%，住院補(bǔ)助占比分別為16.0%、16.2%、14.4%、26.5%、27.0%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合居民門診補(bǔ)助的集中指數(shù)分別為0.260、0.076、-0.021，住院補(bǔ)助的集中指數(shù)分別為0.098、0.221、0.175。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合居民門診補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)分別為-0.060、-0.265、-0.331，住院補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)分別為-0.222、-0.120、-0.135。結(jié)論不同醫(yī)保覆蓋人群的政府醫(yī)療補(bǔ)助均有利于低收入人群，新醫(yī)改制度下居民獲得基層門診政府補(bǔ)助更加公平可及。

保險(xiǎn)，健康；醫(yī)療補(bǔ)助；受益歸屬分析；公平性

周楊，秦江梅，唐景霞，等.不同醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的受益歸屬及公平性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2710-2713.[www.chinagp.net]

ZHOU Y,QIN J M,TANG J X,et al.Benefit incidence and equity of government medical subsidy received by people under different health insurance[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2710-2713.

我國政府衛(wèi)生投入采取供方和需方補(bǔ)助并重的方式，對(duì)需方的補(bǔ)助主要通過各種醫(yī)療保障形式實(shí)現(xiàn)，受益歸屬相對(duì)明確。目前，我國以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)為主建立起較為完善的醫(yī)療保障體系。但該3類醫(yī)保制度的籌資方式、管理方式、待遇水平存在差異，影響了不同醫(yī)保覆蓋人群的受益公平性[1]。本研究旨在以“2014年基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)家庭健康詢問調(diào)查”數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用受益歸屬分析的方法，探討不同醫(yī)保覆蓋人群獲得政府補(bǔ)助的絕對(duì)公平程度和相對(duì)公平程度。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究納入居民均來自“2014年基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)家庭健康詢問調(diào)查”，該調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，選取了江蘇鎮(zhèn)江潤州區(qū)、句容市，浙江紹興柯橋區(qū)、嵊州市，安徽蕪湖弋江區(qū)、繁昌縣，湖南湘潭雨湖區(qū)、韶山市，內(nèi)蒙古赤峰紅山區(qū)、克什克騰旗，青海西寧城北區(qū)、湟中縣，共6省12個(gè)區(qū)(縣、旗)，7 292戶，22 648例居民。本研究于2014年6月，選取其中參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的21 849例居民為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：為當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝?，居住時(shí)間超過半年。

1.2研究方法

1.2.1資料收集與整理以“2014年基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)家庭健康詢問調(diào)查”中居民的門診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況為基礎(chǔ)，結(jié)合各地區(qū)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)中的門急診人次數(shù)和實(shí)際占用床日數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)，將各級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助按醫(yī)療門診收入和住院收入進(jìn)行分?jǐn)偅涗浘用竦募彝ハM(fèi)性支出及獲得的門診補(bǔ)助、住院補(bǔ)助、醫(yī)療總補(bǔ)助。家庭消費(fèi)性支出指家庭1年內(nèi)的食品、日用品、藥品醫(yī)療等各項(xiàng)日常支出之和，其中農(nóng)村地區(qū)自產(chǎn)自給的食品和衣著等物品也轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的貨幣支出；家庭等值人均消費(fèi)性支出=家庭消費(fèi)性支出/等值人口。

1.2.2受益歸屬和公平性分析受益歸屬分析可以反映政府公共補(bǔ)助的分配和受益情況，常用來評(píng)價(jià)政府公共財(cái)政支出的公平性和目標(biāo)效率[2]。將納入居民按家庭年收入從低到高進(jìn)行5等分，分為最貧困組(352～8 353元)、次貧困組(8 374～11 892元)、中間組(11 911～15 698元)、次富裕組(15 700～21 956元)及最富裕組(21 957～118 920元)。分析各醫(yī)保類型中不同經(jīng)濟(jì)收入居民獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的受益分布，并采用集中指數(shù)、Kakwani指數(shù)評(píng)價(jià)政府醫(yī)療補(bǔ)助的絕對(duì)公平程度和相對(duì)公平程度[3]。

1.2.2.1集中指數(shù)用于反映政府醫(yī)療補(bǔ)助的絕對(duì)公平程度，取值范圍為-1～1[3]。計(jì)算公式為：2σR2[yi/μ]=α+βRi+μ。其中，yi分別為家庭等值人均消費(fèi)性支出、門診補(bǔ)助、住院補(bǔ)助、醫(yī)療總補(bǔ)助，μ為其對(duì)應(yīng)均數(shù)，σR2為等值人均消費(fèi)性支出小數(shù)秩次的方差，Ri為根據(jù)等值人均消費(fèi)性支出排序后的小數(shù)秩次。集中指數(shù)為0時(shí)，表明人群受益分布絕對(duì)公平；集中指數(shù)為正值時(shí)，表明政府醫(yī)療補(bǔ)助有利于高收入人群；集中指數(shù)為負(fù)值時(shí)，表明政府醫(yī)療補(bǔ)助有利于低收入人群，絕對(duì)值越大，對(duì)低收入人群越有利。

1.2.2.2Kakwani指數(shù)用于反映政府醫(yī)療補(bǔ)助的相對(duì)公平程度，即政府醫(yī)療補(bǔ)助是否縮小了居民的相對(duì)貧富差距，取值范圍為-2～1[3]。各項(xiàng)補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)=該項(xiàng)補(bǔ)助的集中指數(shù)-家庭等值人均消費(fèi)性支出的集中指數(shù)。Kakwani指數(shù)=0，表明受益分布與人群生活水平分布相一致；Kakwani指數(shù)<0，絕對(duì)值越大，相對(duì)公平性越好，越有利于低收入人群；Kakwani指數(shù)>0，則相反。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1納入居民的基本情況21 849例居民中，男10 756例(49.2%)，女11 093例(50.8%)；年齡<15歲2 821例(12.9%)，15～34歲4 641例(21.3%)，35～44歲3 358例(15.4%)，45～64歲7 510例(34.3%)，<65歲3 519例(16.1%)；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保5 773例(26.4%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保6 581例(30.1%)，新農(nóng)合9 495例(43.5%)；最貧困組4 370例，平均家庭年收入為(5 795±1 723)元，次貧困組4 370例，平均家庭年收入為(10 228±1 077)元，中間組4 370例，平均家庭年收入為(13 855±1 093)元，次富裕組4 370例，平均家庭年收入為(18 650±1 857)元，最富裕組4 369例，平均家庭年收入為(33 879±22 216)元。

2.2不同經(jīng)濟(jì)收入居民政府醫(yī)療補(bǔ)助的受益分布從最貧困組到最富裕組，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民的門診補(bǔ)助占比分別為7.1%、12.4%、16.5%、22.7%、41.3%，住院補(bǔ)助占比分別為7.9%、12.7%、16.7%、24.3%、38.5%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保居民的門診補(bǔ)助占比分別為26.9%、18.5%、15.1%、12.8%、26.8%，住院補(bǔ)助占比分別為16.8%、14.4%、23.6%、18.5%、26.7%；新農(nóng)合居民的門診補(bǔ)助占比分別為13.5%、14.5%、19.0%、25.1%、28.0%，住院補(bǔ)助占比分別為16.0%、16.2%、14.4%、26.5%、27.0%(見表1)。

表1　各醫(yī)保類型不同經(jīng)濟(jì)收入居民政府醫(yī)療補(bǔ)助的受益分布(%)

注：醫(yī)保=醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合=新型農(nóng)村合作醫(yī)療

2.3受益歸屬及公平性分析

2.3.1不同醫(yī)保類型居民獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的絕對(duì)公平程度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合居民門診補(bǔ)助的集中指數(shù)分別為0.260、0.076、-0.021，住院補(bǔ)助的集中指數(shù)分別為0.098、0.221、0.175(見表2)。

表2　不同醫(yī)保類型居民獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的集中指數(shù)

2.3.2不同醫(yī)保類型居民獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的相對(duì)公平程度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合居民門診補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)分別為-0.060、-0.265、-0.331，住院補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)分別為-0.222、-0.120、-0.135(見表3)。

表3　不同醫(yī)保類型居民獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)

3　討論

3.1各醫(yī)保類型的政府醫(yī)療補(bǔ)助均有利于低收入人群不同醫(yī)保覆蓋人群門診補(bǔ)助和住院補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)均為負(fù)值，提示相對(duì)于可支付能力的公平性，門診補(bǔ)助和住院補(bǔ)助的相對(duì)公平性均較好，在一定程度上縮小了相對(duì)貧富差距，與近期研究結(jié)果一致[4]。其中，新農(nóng)合居民門診補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)為-0.331，與既往研究結(jié)果比較(-0.050)，絕對(duì)值增大[2，5]，進(jìn)一步說明新農(nóng)合制度和新醫(yī)改加快了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的政策實(shí)施，新農(nóng)合覆蓋人群和農(nóng)村地區(qū)居民獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的相對(duì)公平性明顯提高。

3.2醫(yī)療補(bǔ)助受益公平性與醫(yī)療服務(wù)利用公平性相關(guān)本課題組關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合居民兩周就診次數(shù)實(shí)際利用的集中指數(shù)分別為0.141、0.051、0.059，年住院天數(shù)實(shí)際利用的集中指數(shù)分別為0.078、0.181、0.131[6]。本研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合居民門診補(bǔ)助的集中指數(shù)分別為0.260、0.076、-0.021，住院補(bǔ)助的集中指數(shù)分別為0.098、0.221、0.175。可見，居民獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助與衛(wèi)生服務(wù)利用有一定關(guān)系，衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性直接影響著各經(jīng)濟(jì)水平居民在門診和住院方面獲得的政府補(bǔ)助水平，各醫(yī)保類型利用的集中指數(shù)越公平，其獲得政府醫(yī)療補(bǔ)助的集中指數(shù)也越公平。這主要是因?yàn)檎?cái)政補(bǔ)助對(duì)供方的投入需要居民去醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受相關(guān)服務(wù)后方可受益[4]，居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用越多，獲得的醫(yī)療補(bǔ)助就越多。

3.3新醫(yī)改制度下居民獲得基層門診政府補(bǔ)助更加公平可及本研究中，新農(nóng)合門診補(bǔ)助的集中指數(shù)為負(fù)值，表示參合的低收入居民獲得門診補(bǔ)助數(shù)量相對(duì)較高。利用2014年全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的每門急診政府補(bǔ)助為60.0元、縣級(jí)以上醫(yī)院的每門急診政府補(bǔ)助為48.7元，這與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，門診統(tǒng)籌、藥品零差率銷售、一般診療費(fèi)等政策實(shí)施也有效減輕了基層就醫(yī)居民的負(fù)擔(dān)[7]，不同收入水平居民，特別是低收入人群的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利用障礙極大降低，進(jìn)而使不同經(jīng)濟(jì)收入居民能夠更公平地享受政府補(bǔ)助。

3.4推行門診統(tǒng)籌、提高住院報(bào)銷比例可進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療補(bǔ)助受益歸屬的公平性新農(nóng)合居民門診補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)為-0.331，絕對(duì)值高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，相對(duì)公平性最好，低收入人群的受益最大。原因是自2008年起新農(nóng)合逐漸推行門診統(tǒng)籌，門診就醫(yī)能夠得到一定補(bǔ)償，鼓勵(lì)農(nóng)民小病早治，擴(kuò)大了受益范圍，提高了居民受益水平[8]；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診實(shí)行的是個(gè)人賬戶，無法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)。有研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民在兩周患病時(shí)多使用醫(yī)?？ㄙI藥進(jìn)行自我醫(yī)療，而非去醫(yī)院就診，且富裕家庭疾病支付能力越強(qiáng)越能充分利用門診服務(wù)，得到政府門診醫(yī)療補(bǔ)償?shù)谋壤蚕鄳?yīng)較高，可見政府門診補(bǔ)助逆向調(diào)節(jié)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民使受益補(bǔ)償更加不公平[9]。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)為-0.222，絕對(duì)值高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，相對(duì)公平性最好?？赡茉?yàn)椋?1)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民住院多選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院，次均住院費(fèi)用明顯高于其他類型醫(yī)?；颊?。其大部分醫(yī)療費(fèi)用由第3方支付，補(bǔ)償比例也較高，常主動(dòng)要求獲得更多醫(yī)療服務(wù)，包括部分非必要服務(wù)，在一定程度上造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)。(2)目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民以住院為主，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院次數(shù)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將大量門診患者收治入院。而門診患者為享受更高的報(bào)銷比例，也希望轉(zhuǎn)為住院[9]。

作者貢獻(xiàn)：周楊負(fù)責(zé)論文撰寫，秦江梅、唐景霞進(jìn)行質(zhì)量控制和審校，陳英負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)資料收集，張麗芳、張艷春負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與實(shí)施。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Benefit Incidence and Equity of Government Medical Subsidy Received by People Under Different Health Insurance

ZHOUYang,QINJiang-mei,TANGJing-xia,CHENYing,ZHANGLi-fang,ZHANGYan-chun.DepartmentofPreventiveMedicine,SchoolofMedicine,ShiheziUniversity,Shihezi832002,China

Correspondingauthor:QINJiang-mei,ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China;E-mail:qinjm@nhei.cn

ObjectiveTo explore the benefit incidence and equity of governmental medical subsidyn=5 773),the Basic Medical Insurance for Urban Residents(BMIUR,n=6 581),the New Rural Cooperation of Medical Scheme(NCMS,n=9 495).According to their economic level,they were divided into the poorest group(n=4 370),sub-poverty group(n=4 370),the middle group(n=4 370),times richer group(n=4 370) and the richest group(n=4 369),and concentration index and Kakwani index were used to evaluate absolute fairness and relative fairness degrees of government medical subsidy.ResultsFrom the poorest group to the richest group,the proportion of outpatient subsidy BMIUE were 7.1%,12.4%,16.5%,22.7%,41.3%,inpatient subsidies were 7.9%,12.7%,16.7%,24.3%,38.5%;the proportion of outpatient subsidy BMIUR were 26.9%,18.5%,15.1%,12.8%,26.8%,inpatient subsidies were 16.8%,14.4%,23.6%,18.5%,26.7%;the proportion of outpatient subsidy NCMS were 13.5%,14.5%,19.0%,25.1%,28.0%,inpatient subsidies were 16.0%,16.2%,14.4%,26.5%,27.0%.The outpatient subsidies concentration index of BMIUE,BMIUR and NCMS were 0.260,0.076,-0.021,inpatient subsidies concentration index were 0.098,0.221,0.175.The outpatient subsidies Kakwani index of BMIUE,BMIUR and NCMS were -0.060,-0.265,-0.331,inpatient subsidies Kakwani index were -0.222,-0.120,-0.135.ConclusionThe government medical subsidy of people under different health insurance is more beneficial to people with low income;and it became more equitable and accessible for residents to get outpatient governmental subsidy under the new health care reform system.

by people under different health insurance.MethodsData were taken from household survey,in June 2014,a total of 21 849 residents in "household health interview survey of key points of contact in basic health comprehensive reform" who participated in the Basic Medical Insurance for Urban Employees(BMIUE,

Insurance,health;Medical assistance;Benefit incidence analysis;Equity

832002 新疆維吾爾自治區(qū)石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系(周楊，唐景霞，陳英)；國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心(秦江梅，張麗芳，張艷春)

秦江梅，100191 北京市，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心；E-mail：qinjm@nhei.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.020

2016-04-10；

2016-06-24)