于 騁，姜 岳

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·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

運(yùn)用病例討論的模式培養(yǎng)在職全科醫(yī)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)技能的體會(huì)

于 騁，姜 岳

本文介紹了在1例胸痛患者的全科醫(yī)學(xué)病例討論模式中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，即首先從全科醫(yī)學(xué)病例中提出相關(guān)臨床問(wèn)題，然后通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫(kù)以及邁特思創(chuàng)循證醫(yī)學(xué)英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索及相應(yīng)臨床指南的查閱，根據(jù)其結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本模式旨在提高社區(qū)在職全科醫(yī)生運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)技能的水平，鍛煉其臨床思維能力，使其掌握查詢和評(píng)價(jià)最新文獻(xiàn)、運(yùn)用臨床證據(jù)的能力，提高診療水平。

全科醫(yī)學(xué)；病例討論；循證醫(yī)學(xué)

于騁，姜岳.運(yùn)用病例討論的模式培養(yǎng)在職全科醫(yī)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)技能的體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2738-2741.[www.chinagp.net]

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作為一門面向社區(qū)和家庭的綜合性臨床專業(yè)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值觀是“以患者為中心”，與循證醫(yī)學(xué)“以證據(jù)為基礎(chǔ)”服務(wù)患者的理念相符。因此，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)方法，將有助于醫(yī)學(xué)生更深入地理解全科醫(yī)學(xué)核心知識(shí)、態(tài)度和價(jià)值觀[1]。為培養(yǎng)全科醫(yī)生運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的能力，高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承辦和組織了朝陽(yáng)區(qū)30余名全科醫(yī)生開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)病例討論，1次/月，目前已經(jīng)連續(xù)開(kāi)展18次，其具體實(shí)施流程是：(1)確定參與人員(朝陽(yáng)區(qū)不同社區(qū)的在職全科醫(yī)生)；(2)建立公共微信群和QQ群；(3)由本中心全科醫(yī)生選取自己日常工作中具有代表性的臨床案例，撰寫病例摘要，提出要討論的臨床問(wèn)題；(4)提前2周將病例討論時(shí)間、病例摘要及其要討論的問(wèn)題上傳到公共平臺(tái)，讓全科醫(yī)生提前查閱文獻(xiàn)，做好準(zhǔn)備；(5)在本中心舉行現(xiàn)場(chǎng)病例討論會(huì)，1次討論1個(gè)病例，由三級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。本文通過(guò)1例胸痛患者的全科醫(yī)學(xué)病例討論，介紹社區(qū)全科醫(yī)生如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法開(kāi)展培訓(xùn)，提高社區(qū)全科醫(yī)生運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)技能的水平，鍛煉社區(qū)全科醫(yī)生的臨床思維能力，使其掌握查詢和評(píng)價(jià)最新文獻(xiàn)、運(yùn)用臨床證據(jù)的能力，提高診療水平。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，女，60歲，農(nóng)民。主訴：間斷胸悶、胸痛10年，加重1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者10年前勞累后出現(xiàn)間斷胸悶不適，休息后緩解，偶有胸痛，1～3 min自行緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次行心電圖檢查，提示ST-T段改變，診斷為心肌供血不足，間斷服用速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等藥物治療。1個(gè)月前因家中裝修過(guò)度勞累后，自覺(jué)胸悶癥狀較前加重，胸痛發(fā)作比以前頻繁，1～2 d發(fā)作1次，為悶痛，無(wú)胸骨后壓榨感，休息3～10 min或含服硝酸甘油后1～2 min可自行緩解，為進(jìn)一步治療就診于高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?？滔掳Y見(jiàn)：自覺(jué)胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)胸骨后壓榨感，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大汗、乏力?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、飲食可，二便正常。既往史：高血壓病史3年〔最高160/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一直規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，血壓控制良好〕，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)創(chuàng)傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：適齡結(jié)婚，育有1子1女，丈夫有高血壓病史，子女體健。平時(shí)在家中做家務(wù)、照顧孫子。否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族史：父親有高血壓病史，母親有冠心病病史。體格檢查：身高158 cm，體質(zhì)量67.5 kg，腰圍93 cm，BMI 27.0 kg/m2，血壓130/80 mm Hg，神清語(yǔ)利，口唇輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音可，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌梗死三項(xiàng)：未見(jiàn)異常；生化全項(xiàng)(肝功、腎功、血脂、心肌酶)：未見(jiàn)明顯異常。心電圖檢查：ST-T段改變。

2　循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

臨床工作中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟是：(1)提出臨床問(wèn)題；(2)查詢研究證據(jù)；(3)評(píng)價(jià)研究證據(jù)(證據(jù)水平分為A～D)；(4)將研究證據(jù)應(yīng)用于患者；(5)后效評(píng)價(jià)[2]。下面將通過(guò)5個(gè)臨床問(wèn)題來(lái)闡述循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程。

2.1與診斷有關(guān)的問(wèn)題

2.1.1老年人胸痛的常見(jiàn)原因？(1)查詢。檢索老年人、胸痛；查詢路徑：檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)；查詢結(jié)果：中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的2014 年胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)(見(jiàn)表1、2)[3]。老年人胸痛中以心源性胸痛占主導(dǎo)地位，其中又以心絞痛、心肌梗死多見(jiàn)；非心源性胸痛中以反流性食管炎、胃潰瘍多見(jiàn)，另外還有肺炎、腫瘤、肋間神經(jīng)炎等[4-6]。(2)評(píng)價(jià)。證據(jù)水平B、C。(3)應(yīng)用。根據(jù)患者的癥狀和體征，考慮患者為心絞痛的可能性大。

表1　胸痛的分類與常見(jiàn)病因

表2　常見(jiàn)非致命性胸痛的臨床特點(diǎn)

2.1.2明確診斷需要哪些檢查及原則？(1)查詢。檢索胸痛、檢查；查詢路徑：檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南；查詢結(jié)果：歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2013年制定的穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病(SCAD)指南：①明確診斷可以進(jìn)一步進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性心臟檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、靜息心電圖、有條件進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、靜息超聲心動(dòng)圖及對(duì)某些患者進(jìn)行X線檢查、CT血管造影(CTA)等，必要時(shí)可進(jìn)行有創(chuàng)性血管造影。②患者進(jìn)行診斷性檢查的原則：指南提出了診斷性檢查可以驗(yàn)前概率(PTP)作為參考指標(biāo)(見(jiàn)表3)。PTP的使用有助于簡(jiǎn)化臨床決策，更合理地利用醫(yī)療資源[7]。(2)評(píng)價(jià)。證據(jù)水平B。(3)應(yīng)用：患者PTP值為28%，需要進(jìn)一步檢查明確診斷，由于本中心醫(yī)療條件有限，建議轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診治。

表3　穩(wěn)定型胸痛癥狀患者的臨床PTP(%)

注：PTP<15%，無(wú)需進(jìn)一步檢查；PTP為15%～65%，可行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查；PTP為66%～85%，應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)功能成像檢查；PTP>85%，可以認(rèn)為存在SCAD，僅需進(jìn)行危險(xiǎn)分層；基于無(wú)創(chuàng)性檢查和ICA檢查結(jié)果，ESC指南為不良事件的危險(xiǎn)分層提供了統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)[7]；PTP=驗(yàn)前概率，SCAD=穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病，ICA=有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影，ESC=歐洲心臟病學(xué)會(huì)

2.1.3該患者是否需要轉(zhuǎn)診？(1)查詢。檢索心絞痛、轉(zhuǎn)診；查詢路徑：檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南；查詢結(jié)果：英格蘭北部穩(wěn)定型心絞痛指南開(kāi)發(fā)小組制定的穩(wěn)定型心絞痛的初級(jí)保健管理循證醫(yī)學(xué)指南中的轉(zhuǎn)診推薦指征[8]：①對(duì)于所有不能確診的患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診明確診斷。②對(duì)于所有目前管理效果不佳的患者，根據(jù)目前的癥狀，應(yīng)考慮推薦進(jìn)一步治療或檢查。③對(duì)于通過(guò)最大限度的治療后癥狀仍不受控制的患者應(yīng)該推薦其到心血管病專家那里去做造影檢查而不是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。④對(duì)于通過(guò)2種足量藥物治療后癥狀仍然控制不佳的患者，繼續(xù)藥物治療的基本證據(jù)是非常有限的。這類患者推薦轉(zhuǎn)診。⑤其他原因：患者病情惡化；患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥。(2)評(píng)價(jià)。證據(jù)水平B。(3)應(yīng)用。本患者轉(zhuǎn)診至朝陽(yáng)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CTA檢查提示：左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支和主要分支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯示良好，冠狀動(dòng)脈三支全程管壁增厚，伴多發(fā)點(diǎn)狀鈣化斑塊，管腔輕度狹窄，最窄處約50%。確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定型心絞痛。

2.2與治療有關(guān)的問(wèn)題

2.2.1穩(wěn)定型心絞痛的治療方法有哪些？(1)查詢。檢索穩(wěn)定型心絞痛、治療；查詢路徑：檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南；查詢結(jié)果：ESC 2013年制定的SCAD指南(見(jiàn)圖1、2)[7]。(2)評(píng)價(jià)。證據(jù)水平B。(3)應(yīng)用。根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果，患者不良事件的危險(xiǎn)分層為中危，可以給予優(yōu)化藥物治療。是否進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)-支架置入，首先要考慮患者是否能夠獲益，需要進(jìn)一步查詢證據(jù)。

注：SCAD=穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病，OMT=優(yōu)化藥物治療，ICA=有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影，F(xiàn)FR=血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

注：CCB=鈣通道阻滯劑，DHP=二氫吡啶類，CCS=加拿大心血管協(xié)會(huì)，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

2.2.2SCAD患者行血運(yùn)重建(支架或搭橋)與藥物相比更能改善預(yù)后嗎？(1)查詢。檢索P穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)、I血運(yùn)重建(支架或搭橋)(percutaneous coronary intervention)、C優(yōu)化藥物治療(optimal medical therapy)、O死亡率(mortality)；查詢路徑：檢索邁特思創(chuàng)公司的臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(kù)[9]，使用PICO模式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；查詢結(jié)果：有3篇英文文獻(xiàn)[10-12]。(2)評(píng)價(jià)。證據(jù)水平A。(3)結(jié)論。對(duì)于SCAD患者行血運(yùn)重建與藥物治療相比不能進(jìn)一步降低死亡率。

2.3循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種理念，是一個(gè)將最佳證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求和價(jià)值觀三者結(jié)合起來(lái)對(duì)患者進(jìn)行最有利的臨床決策的過(guò)程，而不是指某一特定的內(nèi)容[13-14]。因此在給予患者提供治療方案時(shí)要充分結(jié)合三方的因素。本患者目前的病情不必要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。通過(guò)與患者充分溝通后，本患者的治療方案為：將患者納入慢性病管理、建立高血壓管理檔案，藥物治療(富馬酸比索洛爾片2.5 mg，口服，1次/d；苯磺酸氨氯地平片5 mg，口服，1次/d；阿司匹林腸溶片0.1 g，口服，1次/d；阿托伐他汀鈣片10 mg，口服，1次/d；單硝酸異山梨酯片20 mg，口服，2次/d)，同時(shí)進(jìn)行健康宣教和非藥物指導(dǎo)(包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、家庭干預(yù))。

2.4后效評(píng)價(jià)患者1個(gè)月后復(fù)診隨訪，訴目前規(guī)律服藥，胸痛發(fā)作次數(shù)較前減少(4～5次/月)，均于劇烈體力活動(dòng)后(如追著孫子跑)發(fā)作，休息3～5 min后可自行緩解，血壓控制良好，體質(zhì)量較前無(wú)改變，可見(jiàn)現(xiàn)有治療方案有效，心率70次/min。體格檢查較前無(wú)改變。建議繼續(xù)現(xiàn)有治療，定期復(fù)查、隨訪。

3　討論

循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。其核心思想是，任何醫(yī)療決策的確定均應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治患者。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，其只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)是一種以問(wèn)題為中心的教育模式，其興起和發(fā)展必將對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式產(chǎn)生深刻的影響。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建立和發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)在各地迅速開(kāi)展。當(dāng)前在全科醫(yī)學(xué)教育中如何適當(dāng)?shù)匾胙C醫(yī)學(xué)的概念和方法，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)處理醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中的各種未知事物，必將成為全科醫(yī)學(xué)教育中面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[15]。

本中心在全科醫(yī)學(xué)病例討論中積極進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)全科醫(yī)生運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的能力。通過(guò)具體案例，以問(wèn)題為導(dǎo)向，要求學(xué)員運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思路，主動(dòng)尋找相關(guān)研究的最新進(jìn)展，并對(duì)其進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，整個(gè)過(guò)程涉及文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)綜合分析評(píng)價(jià)、提出臨床問(wèn)題、語(yǔ)言表達(dá)等方面，有利于培養(yǎng)全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)。由于在職全科醫(yī)生既往沒(méi)有進(jìn)行過(guò)循證醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，在組織病例討論時(shí)，將相關(guān)理論進(jìn)行穿插講授，提高其對(duì)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解程度。通過(guò)案例教學(xué)，使全科醫(yī)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，了解循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的基本步驟，對(duì)培養(yǎng)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和批判性思維能力具有積極作用[1]。

4　體會(huì)

循證醫(yī)學(xué)可以幫助醫(yī)生解決臨床問(wèn)題，包括對(duì)發(fā)病、危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)；疾病的預(yù)防、早期診斷、診斷方法及提高診斷的準(zhǔn)確性；疾病的正確合理有效的治療方案；疾病預(yù)后的判斷及改善；提高患者生存質(zhì)量等方面。也可以促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，掌握最前沿的知識(shí)理念；同時(shí)促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，進(jìn)而能夠培訓(xùn)出素質(zhì)優(yōu)良的全科醫(yī)學(xué)人才，用以實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的“以患者為中心”的治療理念。有必要加大力度向社區(qū)的全科醫(yī)生宣傳循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，大力推廣循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。

盡管在實(shí)踐過(guò)程中可能會(huì)遇到各種困難(如部分醫(yī)生對(duì)英語(yǔ)的掌握不是很好，查閱國(guó)外文獻(xiàn)比較困難；或者部分單位沒(méi)有能力購(gòu)買開(kāi)通某些需付費(fèi)的數(shù)據(jù)庫(kù)，需要學(xué)員到其他地點(diǎn)去查閱；閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)技能不足等)；但作為一名臨床工作者，應(yīng)該勇于面對(duì)各種困難，全面而系統(tǒng)地掌握全新的臨床思維能力，以患者為中心，通過(guò)詳細(xì)地追問(wèn)病史，認(rèn)真、仔細(xì)地體格檢查，掌握患者真實(shí)情況，發(fā)掘臨床問(wèn)題，尋找答案，予以解決。通過(guò)掌握循證醫(yī)學(xué)技能，按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的5個(gè)步驟，反復(fù)實(shí)踐，不斷地充實(shí)自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)、鍛煉臨床思維能力、追蹤醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，更好地全面照顧患者及其家人，發(fā)揮健康“守門人”的作用。

作者貢獻(xiàn)：姜岳進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；于騁進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；姜岳進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Experience of Applying Case Discussion Model Into Developing Skills of Using Evidence-based Medicine By On-the-job General Practitioners

YUCheng,JIANGYue.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100124,China

Correspondingauthor:JIANGYue,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,GaobeidianCommunityHealthServiceCenter,ChaoyangDistrictofBeijing,Beijing100124,China;E-mail:redtealook9@sina.com

This paper introduces the method of applying evidence-based practice in the case discussion of general practice into one case with chest pain.That is firstly propose related clinical questions from the general practice cases,and then retrieve and consult relevant clinical databases or guidelines through Chinese databases of Wanfang Data Knowledge Service Platform and China National Knowledge Infrastructure and English database of METSTR Evidence-based Medicine.Guiding clinical practice based on the results,the thesis intends to improve the mastering level of evidence-based medicine skills by on-the-job general practitioners in community,practice their clinical thinking ability,and make them master the ability of searching and evaluating the latest literatures and applying clinical evidences,so as to improve their level of diagnosis and treatment.

General practice;Case discussion;Evidence-based medicine

100124北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京市朝陽(yáng)區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

姜岳，100124北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京市朝陽(yáng)區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；

E-mail:redtealook9@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.026

2016-04-16；

2016-06-22)