于 騁，姜 岳

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·全科醫(yī)生知識窗·

運用病例討論的模式培養(yǎng)在職全科醫(yī)生應用循證醫(yī)學技能的體會

于 騁，姜 岳

本文介紹了在1例胸痛患者的全科醫(yī)學病例討論模式中應用循證醫(yī)學的方法，即首先從全科醫(yī)學病例中提出相關(guān)臨床問題，然后通過萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫以及邁特思創(chuàng)循證醫(yī)學英文數(shù)據(jù)庫進行檢索及相應臨床指南的查閱，根據(jù)其結(jié)果來指導臨床實踐。本模式旨在提高社區(qū)在職全科醫(yī)生運用循證醫(yī)學技能的水平，鍛煉其臨床思維能力，使其掌握查詢和評價最新文獻、運用臨床證據(jù)的能力，提高診療水平。

全科醫(yī)學；病例討論；循證醫(yī)學

于騁，姜岳.運用病例討論的模式培養(yǎng)在職全科醫(yī)生應用循證醫(yī)學技能的體會[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(22)：2738-2741.[www.chinagp.net]

YU C,JIANG Y.Experience of applying case discussion model into developing skills of using evidence-based medicine by on-the-job general practitioners[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2738-2741.

作為一門面向社區(qū)和家庭的綜合性臨床專業(yè)學科，全科醫(yī)學的核心價值觀是“以患者為中心”，與循證醫(yī)學“以證據(jù)為基礎(chǔ)”服務患者的理念相符。因此，在全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學方法，將有助于醫(yī)學生更深入地理解全科醫(yī)學核心知識、態(tài)度和價值觀[1]。為培養(yǎng)全科醫(yī)生運用循證醫(yī)學實踐的能力，高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心承辦和組織了朝陽區(qū)30余名全科醫(yī)生開展循證醫(yī)學病例討論，1次/月，目前已經(jīng)連續(xù)開展18次，其具體實施流程是：(1)確定參與人員(朝陽區(qū)不同社區(qū)的在職全科醫(yī)生)；(2)建立公共微信群和QQ群；(3)由本中心全科醫(yī)生選取自己日常工作中具有代表性的臨床案例，撰寫病例摘要，提出要討論的臨床問題；(4)提前2周將病例討論時間、病例摘要及其要討論的問題上傳到公共平臺，讓全科醫(yī)生提前查閱文獻，做好準備；(5)在本中心舉行現(xiàn)場病例討論會，1次討論1個病例，由三級醫(yī)院專家進行點評和總結(jié)。本文通過1例胸痛患者的全科醫(yī)學病例討論，介紹社區(qū)全科醫(yī)生如何應用循證醫(yī)學的方法開展培訓，提高社區(qū)全科醫(yī)生運用循證醫(yī)學技能的水平，鍛煉社區(qū)全科醫(yī)生的臨床思維能力，使其掌握查詢和評價最新文獻、運用臨床證據(jù)的能力，提高診療水平。

1　病例簡介

患者，女，60歲，農(nóng)民。主訴：間斷胸悶、胸痛10年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者10年前勞累后出現(xiàn)間斷胸悶不適，休息后緩解，偶有胸痛，1～3 min自行緩解，于當?shù)蒯t(yī)院多次行心電圖檢查，提示ST-T段改變，診斷為心肌供血不足，間斷服用速效救心丸、復方丹參滴丸等藥物治療。1個月前因家中裝修過度勞累后，自覺胸悶癥狀較前加重，胸痛發(fā)作比以前頻繁，1～2 d發(fā)作1次，為悶痛，無胸骨后壓榨感，休息3～10 min或含服硝酸甘油后1～2 min可自行緩解，為進一步治療就診于高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心?？滔掳Y見：自覺胸悶，無胸痛，無胸骨后壓榨感，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無大汗、乏力。患者發(fā)病以來，精神、飲食可，二便正常。既往史：高血壓病史3年〔最高160/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一直規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，血壓控制良好〕，否認糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認創(chuàng)傷、手術(shù)、輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史：適齡結(jié)婚，育有1子1女，丈夫有高血壓病史，子女體健。平時在家中做家務、照顧孫子。否認吸煙、飲酒史。家族史：父親有高血壓病史，母親有冠心病病史。體格檢查：身高158 cm，體質(zhì)量67.5 kg，腰圍93 cm，BMI 27.0 kg/m2，血壓130/80 mm Hg，神清語利，口唇輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無水腫。實驗室檢查：心肌梗死三項：未見異常；生化全項(肝功、腎功、血脂、心肌酶)：未見明顯異常。心電圖檢查：ST-T段改變。

2　循證醫(yī)學實踐

臨床工作中循證醫(yī)學的實踐步驟是：(1)提出臨床問題；(2)查詢研究證據(jù)；(3)評價研究證據(jù)(證據(jù)水平分為A～D)；(4)將研究證據(jù)應用于患者；(5)后效評價[2]。下面將通過5個臨床問題來闡述循證醫(yī)學的實踐過程。

2.1與診斷有關(guān)的問題

2.1.1老年人胸痛的常見原因？(1)查詢。檢索老年人、胸痛；查詢路徑：檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)及查閱相關(guān)文獻；查詢結(jié)果：中華心血管病雜志編輯委員會制定的2014 年胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識(見表1、2)[3]。老年人胸痛中以心源性胸痛占主導地位，其中又以心絞痛、心肌梗死多見；非心源性胸痛中以反流性食管炎、胃潰瘍多見，另外還有肺炎、腫瘤、肋間神經(jīng)炎等[4-6]。(2)評價。證據(jù)水平B、C。(3)應用。根據(jù)患者的癥狀和體征，考慮患者為心絞痛的可能性大。

表1　胸痛的分類與常見病因

表2　常見非致命性胸痛的臨床特點

2.1.2明確診斷需要哪些檢查及原則？(1)查詢。檢索胸痛、檢查；查詢路徑：檢索國內(nèi)外相關(guān)臨床指南；查詢結(jié)果：歐洲心臟病學會(ESC)2013年制定的穩(wěn)定型冠狀動脈疾病(SCAD)指南：①明確診斷可以進一步進行無創(chuàng)性心臟檢查，包括實驗室檢查、靜息心電圖、有條件進行動態(tài)心電圖監(jiān)測、靜息超聲心動圖及對某些患者進行X線檢查、CT血管造影(CTA)等，必要時可進行有創(chuàng)性血管造影。②患者進行診斷性檢查的原則：指南提出了診斷性檢查可以驗前概率(PTP)作為參考指標(見表3)。PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理地利用醫(yī)療資源[7]。(2)評價。證據(jù)水平B。(3)應用：患者PTP值為28%，需要進一步檢查明確診斷，由于本中心醫(yī)療條件有限，建議轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診治。

表3　穩(wěn)定型胸痛癥狀患者的臨床PTP(%)

注：PTP<15%，無需進一步檢查；PTP為15%～65%，可行動態(tài)心電圖等檢查；PTP為66%～85%，應進行無創(chuàng)功能成像檢查；PTP>85%，可以認為存在SCAD，僅需進行危險分層；基于無創(chuàng)性檢查和ICA檢查結(jié)果，ESC指南為不良事件的危險分層提供了統(tǒng)一的界定標準[7]；PTP=驗前概率，SCAD=穩(wěn)定型冠狀動脈疾病，ICA=有創(chuàng)冠狀動脈造影，ESC=歐洲心臟病學會

2.1.3該患者是否需要轉(zhuǎn)診？(1)查詢。檢索心絞痛、轉(zhuǎn)診；查詢路徑：檢索國內(nèi)外相關(guān)臨床指南；查詢結(jié)果：英格蘭北部穩(wěn)定型心絞痛指南開發(fā)小組制定的穩(wěn)定型心絞痛的初級保健管理循證醫(yī)學指南中的轉(zhuǎn)診推薦指征[8]：①對于所有不能確診的患者應該轉(zhuǎn)診明確診斷。②對于所有目前管理效果不佳的患者，根據(jù)目前的癥狀，應考慮推薦進一步治療或檢查。③對于通過最大限度的治療后癥狀仍不受控制的患者應該推薦其到心血管病專家那里去做造影檢查而不是運動試驗。④對于通過2種足量藥物治療后癥狀仍然控制不佳的患者，繼續(xù)藥物治療的基本證據(jù)是非常有限的。這類患者推薦轉(zhuǎn)診。⑤其他原因：患者病情惡化；患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥。(2)評價。證據(jù)水平B。(3)應用。本患者轉(zhuǎn)診至朝陽醫(yī)院行冠狀動脈CTA檢查提示：左冠狀動脈主干、左前降支和主要分支、左旋支、右冠狀動脈及其主要分支顯示良好，冠狀動脈三支全程管壁增厚，伴多發(fā)點狀鈣化斑塊，管腔輕度狹窄，最窄處約50%。確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定型心絞痛。

2.2與治療有關(guān)的問題

2.2.1穩(wěn)定型心絞痛的治療方法有哪些？(1)查詢。檢索穩(wěn)定型心絞痛、治療；查詢路徑：檢索國內(nèi)外相關(guān)臨床指南；查詢結(jié)果：ESC 2013年制定的SCAD指南(見圖1、2)[7]。(2)評價。證據(jù)水平B。(3)應用。根據(jù)冠狀動脈CTA檢查結(jié)果，患者不良事件的危險分層為中危，可以給予優(yōu)化藥物治療。是否進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)-支架置入，首先要考慮患者是否能夠獲益，需要進一步查詢證據(jù)。

注：SCAD=穩(wěn)定型冠狀動脈疾病，OMT=優(yōu)化藥物治療，ICA=有創(chuàng)冠狀動脈造影，F(xiàn)FR=血流儲備分數(shù)

注：CCB=鈣通道阻滯劑，DHP=二氫吡啶類，CCS=加拿大心血管協(xié)會，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)

2.2.2SCAD患者行血運重建(支架或搭橋)與藥物相比更能改善預后嗎？(1)查詢。檢索P穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)、I血運重建(支架或搭橋)(percutaneous coronary intervention)、C優(yōu)化藥物治療(optimal medical therapy)、O死亡率(mortality)；查詢路徑：檢索邁特思創(chuàng)公司的臨床決策循證數(shù)據(jù)庫[9]，使用PICO模式進行文獻檢索；查詢結(jié)果：有3篇英文文獻[10-12]。(2)評價。證據(jù)水平A。(3)結(jié)論。對于SCAD患者行血運重建與藥物治療相比不能進一步降低死亡率。

2.3循證醫(yī)學證據(jù)的應用循證醫(yī)學是一種理念，是一個將最佳證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗以及患者的需求和價值觀三者結(jié)合起來對患者進行最有利的臨床決策的過程，而不是指某一特定的內(nèi)容[13-14]。因此在給予患者提供治療方案時要充分結(jié)合三方的因素。本患者目前的病情不必要進行血運重建治療。通過與患者充分溝通后，本患者的治療方案為：將患者納入慢性病管理、建立高血壓管理檔案，藥物治療(富馬酸比索洛爾片2.5 mg，口服，1次/d；苯磺酸氨氯地平片5 mg，口服，1次/d；阿司匹林腸溶片0.1 g，口服，1次/d；阿托伐他汀鈣片10 mg，口服，1次/d；單硝酸異山梨酯片20 mg，口服，2次/d)，同時進行健康宣教和非藥物指導(包括飲食、運動、心理、家庭干預)。

2.4后效評價患者1個月后復診隨訪，訴目前規(guī)律服藥，胸痛發(fā)作次數(shù)較前減少(4～5次/月)，均于劇烈體力活動后(如追著孫子跑)發(fā)作，休息3～5 min后可自行緩解，血壓控制良好，體質(zhì)量較前無改變，可見現(xiàn)有治療方案有效，心率70次/min。體格檢查較前無改變。建議繼續(xù)現(xiàn)有治療，定期復查、隨訪。

3　討論

循證醫(yī)學是臨床流行病學與臨床醫(yī)學相結(jié)合的產(chǎn)物。其核心思想是，任何醫(yī)療決策的確定均應基于客觀的臨床科學研究依據(jù)。循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學，傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治患者。循證醫(yī)學并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識，其只是強調(diào)任何醫(yī)療決策均應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學是一種以問題為中心的教育模式，其興起和發(fā)展必將對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式產(chǎn)生深刻的影響。近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建立和發(fā)展，全科醫(yī)學教育和培訓在各地迅速開展。當前在全科醫(yī)學教育中如何適當?shù)匾胙C醫(yī)學的概念和方法，引導醫(yī)學生主動處理醫(yī)療實踐和醫(yī)學研究中的各種未知事物，必將成為全科醫(yī)學教育中面臨的挑戰(zhàn)和機遇[15]。

本中心在全科醫(yī)學病例討論中積極進行循證醫(yī)學實踐，培養(yǎng)全科醫(yī)生運用循證醫(yī)學實踐的能力。通過具體案例，以問題為導向，要求學員運用循證醫(yī)學的思路，主動尋找相關(guān)研究的最新進展，并對其進行客觀評價，整個過程涉及文獻檢索、文獻綜合分析評價、提出臨床問題、語言表達等方面，有利于培養(yǎng)全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)。由于在職全科醫(yī)生既往沒有進行過循證醫(yī)學的培訓，在組織病例討論時，將相關(guān)理論進行穿插講授，提高其對循證醫(yī)學知識的理解程度。通過案例教學，使全科醫(yī)生掌握循證醫(yī)學的基本概念，了解循證醫(yī)學在臨床實踐中應用的基本步驟，對培養(yǎng)全科醫(yī)生學習的主動性和批判性思維能力具有積極作用[1]。

4　體會

循證醫(yī)學可以幫助醫(yī)生解決臨床問題，包括對發(fā)病、危險因素的認識；疾病的預防、早期診斷、診斷方法及提高診斷的準確性；疾病的正確合理有效的治療方案；疾病預后的判斷及改善；提高患者生存質(zhì)量等方面。也可以促進臨床醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)的提高，緊跟科學發(fā)展水平，掌握最前沿的知識理念；同時促進臨床教學培訓水平的提高，進而能夠培訓出素質(zhì)優(yōu)良的全科醫(yī)學人才，用以實現(xiàn)全科醫(yī)學的“以患者為中心”的治療理念。有必要加大力度向社區(qū)的全科醫(yī)生宣傳循證醫(yī)學的優(yōu)勢，大力推廣循證醫(yī)學的實踐。

盡管在實踐過程中可能會遇到各種困難(如部分醫(yī)生對英語的掌握不是很好，查閱國外文獻比較困難；或者部分單位沒有能力購買開通某些需付費的數(shù)據(jù)庫，需要學員到其他地點去查閱；閱讀醫(yī)學文獻技能不足等)；但作為一名臨床工作者，應該勇于面對各種困難，全面而系統(tǒng)地掌握全新的臨床思維能力，以患者為中心，通過詳細地追問病史，認真、仔細地體格檢查，掌握患者真實情況，發(fā)掘臨床問題，尋找答案，予以解決。通過掌握循證醫(yī)學技能，按照循證醫(yī)學實踐的5個步驟，反復實踐，不斷地充實自己的醫(yī)學知識、鍛煉臨床思維能力、追蹤醫(yī)學最新進展，更好地全面照顧患者及其家人，發(fā)揮健康“守門人”的作用。

作者貢獻：姜岳進行研究設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；于騁進行研究實施、評估、資料收集；姜岳進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Experience of Applying Case Discussion Model Into Developing Skills of Using Evidence-based Medicine By On-the-job General Practitioners

YUCheng,JIANGYue.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100124,China

Correspondingauthor:JIANGYue,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,GaobeidianCommunityHealthServiceCenter,ChaoyangDistrictofBeijing,Beijing100124,China;E-mail:redtealook9@sina.com

This paper introduces the method of applying evidence-based practice in the case discussion of general practice into one case with chest pain.That is firstly propose related clinical questions from the general practice cases,and then retrieve and consult relevant clinical databases or guidelines through Chinese databases of Wanfang Data Knowledge Service Platform and China National Knowledge Infrastructure and English database of METSTR Evidence-based Medicine.Guiding clinical practice based on the results,the thesis intends to improve the mastering level of evidence-based medicine skills by on-the-job general practitioners in community,practice their clinical thinking ability,and make them master the ability of searching and evaluating the latest literatures and applying clinical evidences,so as to improve their level of diagnosis and treatment.

General practice;Case discussion;Evidence-based medicine

100124北京市，首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院，北京市朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心

姜岳，100124北京市，首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院，北京市朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心；

E-mail:redtealook9@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.026

2016-04-16；

2016-06-22)