淡利軍

尿激酶治療對心肌梗死患者心肌耗氧量、肌酸磷酸激酶和心電圖變化的臨床觀察

淡利軍1

目的 觀察尿激酶對急性心肌梗死（AMI）患者心肌耗氧量、肌酸磷酸激酶（CK）和心電圖變化的影響。方法 入組2012年12月～2014年12月于陜西省榆林市星元醫(yī)院診斷為AMI患者共122例，根據(jù)治療方式分為對照組（53例）和試驗(yàn)組（69例），所有患者入院后排除溶栓禁忌，對照組患者予支持治療、靜脈注射低分子肝素150萬U和口服阿司匹林300 g等常規(guī)治療；試驗(yàn)組予常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用尿激酶，治療后持續(xù)觀察心肌耗氧量情況、肌酸磷酸激酶和ST段變化率（ST段在用藥后降低的與用藥之前的比值）的變化。結(jié)果 經(jīng)過治療后試驗(yàn)組患者心電圖ST段變化率、血管再通率與對照組比較均有顯著差異（P＜0.01）；經(jīng)治療后5 d，兩組血壓差異不明顯（P＞0.05），試驗(yàn)組心率、心肌耗氧量明顯低于對照組，與對照組同期比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；經(jīng)過治療后試驗(yàn)組患者CK值與對照組同期比較，開始時(shí)幾乎無差異（P＞0.05），而在16 h、20 h、24 h CK值分別為23.32±7.73，17.45±7.44和8.47 ±3.4有顯著差異（P＜0.05）；經(jīng)過治療后試驗(yàn)組患者CK酶峰與對照組比較有顯著差異（P＜0.05），試驗(yàn)組峰值前移小于16 h。結(jié)論 尿激酶聯(lián)合阿司匹林治療老年心肌梗死患者效果確實(shí)可靠。

尿激酶；阿司匹林；急性心肌梗死

心肌梗死作為冠心病的一種發(fā)病形式，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的心肌血流供給持久性中斷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血最后壞死［1］。而急性心肌梗死（AMI）指由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷而導(dǎo)致的相應(yīng)心肌持續(xù)的急性缺血死亡。該病發(fā)病一般較急且死亡率高，根據(jù)2013年AMI診治指南，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）仍是治療的首選［2］。但對于非PCI中心的醫(yī)院，溶栓治療亦為有效治療，發(fā)病3 h內(nèi)溶栓治療的有效性與PCI治療效果差異不大。在該病的治療中在有條件且無禁忌癥的情況下優(yōu)先選用PCI，但在基層醫(yī)院條件有限，很多病例急而危重，因此采取溶栓治療［3］。本研究選取尿激酶對AMI患者進(jìn)行治療，并通過持續(xù)觀察治療中心電圖、心肌耗氧量和肌酸磷酸激酶（CK）的變化情況來確定其治療效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 入組2012年12月～2014年12月于榆林市星元（第四）醫(yī)院急診科診斷為AMI患者共122例，根據(jù)治療方式分為對照組（53例）和試驗(yàn)組（69例）。

2 結(jié)果

2.1試驗(yàn)組和對照組臨床基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2心肌耗氧量變化 經(jīng)治療后5 d，兩組治療前后血壓差異不明顯（P＞0.05），在治療后試驗(yàn)組心肌的心率、心肌耗氧量明顯低于對照組，與對照組同期比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（表2）。

2.3CK變化 經(jīng)過治療后試驗(yàn)組患者CK值與對照組同期比較，開始時(shí)幾乎無差異（P＞0.05），伴隨治療時(shí)間延長，開始出現(xiàn)差異，治療16 h、20 h、24 h，試驗(yàn)組和對照組CK值分別為（23.32 ±7.73）U/L vs. （27.47±5.05）U/L，（17.45± 7.44）U/L vs. （29.61±7.29）U/L，（8.47± 3.4 ）U/L vs. （12.16±9.44）U/L（表3）。經(jīng)過治療后試驗(yàn)組患者CK酶峰與對照組比較有顯著差異（P＜0.05），試驗(yàn)組峰值前移＜16 h（表4）。

2.4ST段變化率與血管再通率比較 經(jīng)過治療后試驗(yàn)組患者心電圖ST段變化率、血管再通率與對照組比較均有顯著差異（P＜0.01）（表5）。

表1　試驗(yàn)組和對照組患者基線資料比較

表2　心肌梗死治療前后心率、血壓和心肌耗氧量比較（±s）

表2　心肌梗死治療前后心率、血壓和心肌耗氧量比較（±s）

注：bpm：次/分；與對照組同期比較，aP＜0.05

組別 　心率（bpm） 　收縮壓（mmHg）　心肌耗氧量（100mmHg*bpm）治療前　治療后5 d　治療前　治療后5 d　治療前　治療后5 d對照組（53例）　106±13　92±7　135.54±13.23　130.22±18.41　86.23±7.2　79.62±7.61試驗(yàn)組（69例）　104±17　74±4a　134.13±11.33　124.33±16.17　87.31±7.3　78.33±6.47a

表3　CK值變化情況比較（U/L）

3 討論

近年來心肌梗死發(fā)病人群，尤其老年人發(fā)病日趨復(fù)雜，AMI發(fā)作時(shí)伴有心絞痛，如果出現(xiàn)典型的位于心前區(qū)或胸骨后，呈壓榨樣疼痛，這種?？山Y(jié)合心電圖及心肌酶譜的動(dòng)態(tài)變化診斷，但是對于起病時(shí)癥狀不典型的心肌梗死很容易誤診，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有20%～35%的患者疼痛的性質(zhì)及部位不典型［3-4］，少數(shù)患者無疼痛或其他癥狀，臨床診斷治療中漏診和誤診的風(fēng)險(xiǎn)比較大。因此當(dāng)老年患者有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛時(shí)，即使心電圖沒有表現(xiàn)出特征性改變，也應(yīng)考慮心肌梗死的可能性，可通過反復(fù)的心電圖和血清心肌酶測定來進(jìn)一步確診。近來通過臨床不斷探索，發(fā)現(xiàn)治療的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)血管再通，恢復(fù)心肌灌注，恢復(fù)心肌正常功能。心肌梗死約90%的患者在發(fā)病早期可見冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓，其余10%的患者也可能會(huì)有血栓形成，但常因局部纖維蛋白溶解反應(yīng)而導(dǎo)致血栓消失。目前急性心肌梗死最有效的治療方法就是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），其次為溶栓治療，它可以挽救心肌缺血，縮小梗死面積，保護(hù)左室整體和節(jié)段收縮功能，預(yù)防左室擴(kuò)大和重構(gòu)，減少致死率及AMI相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量［5］。 但目前許多基層醫(yī)院介入治療條件不完善，所以靜脈溶栓就成為最有效、簡單的治療手段。

表4　CK酶峰出現(xiàn)時(shí)間

表5　 心電圖ST段變化率、血管再通率（n，%）

目前臨床上常用的溶栓藥物多為鏈激酶和尿激酶，臨床發(fā)現(xiàn)尿激酶溶栓作用更強(qiáng)，其能直接激活纖溶酶原，裂解纖溶酶原生成纖溶酶，具有纖溶作用，可溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓，使血管再通，搶救瀕死心肌，并且在溶栓過程中不產(chǎn)生其他抗體，可多次使用，安全性比較高［6］。阿司匹林在體內(nèi)有抗血栓的特性，能明顯減少周圍動(dòng)脈阻塞性血栓形成，可抑制血小板的釋放反應(yīng)，所以在整個(gè)抗凝過程中有重要作用，因此治療前需嚼服一定量阿司匹林之類藥物，以助于溶栓［7，8］。

本臨床研究使用尿激酶聯(lián)合阿司匹林治療老年性的心肌梗塞患者，結(jié)果顯示經(jīng)過治療后試驗(yàn)組患者心電圖ST段2 h內(nèi)變化率為66.7%、血管再通率為72.5%，明顯高于對照組的治療，說明尿激酶聯(lián)合阿司匹林消栓效果值得肯定；觀察治療前后的心率、血壓和心肌耗氧量，發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組的心肌耗氧量要低于對照組，這與陳宗躍的研究結(jié)果一致［9］，可能的機(jī)制是抑制或減輕可缺血再灌注的損傷，使微循環(huán)和心肌組織得到充分有效的再灌注有關(guān)。觀察實(shí)驗(yàn)前后CK的含量變化，發(fā)現(xiàn)治療前兩組無差異，隨著治療的持續(xù)，在＞16 h時(shí)兩組含量出現(xiàn)了差異，與對照組相比，試驗(yàn)組CK酶峰前移，酶峰值降低，酶峰時(shí)間＜16 h，說明了尿激酶聯(lián)合阿司匹林治療可以改善心肌的壞死情況，有助于心肌的功能盡早恢復(fù)，這也充分表明尿激酶在AMI治療中的重要作用。

本實(shí)驗(yàn)通過使用尿激酶和阿司匹林對老年人心肌梗死患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)尿激酶聯(lián)合阿司匹林對老年人心肌梗塞可以促進(jìn)血栓的溶解，促使阻塞血管再通，改善心肌血液供應(yīng)，增加心肌供氧，使缺血的心肌得以逆轉(zhuǎn)和康復(fù)，可以明顯改善心肌的功能。所以在基層無PCI條件的醫(yī)院，老年心肌梗死患者如無禁忌應(yīng)盡早采取靜脈溶栓治療，盡早的挽救瀕臨壞死的心肌，減小梗死范圍，降低患者的死亡率。

［1］ 李勝申. 急性心肌梗塞尿激酶溶栓2例報(bào)告［J］. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013（8）:360.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性心肌梗死診斷和治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2001，29（12）:710.

［3］ 董祥宇. 基層醫(yī)院搶救急性心肌梗死的體會(huì)［J］. 中外女性健康研究，2015（3）:60.

［4］ 孔德貴，杜潤法. 老年急性心肌梗死89例臨床分析［J］. 醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（12）:75.

［5］ Fomina IG，Bubnova IA，Dinkova TA. Difficulties in diagnosis of infarction of the right ventricular myocardium［J］. Klin med （Mosk），2002，80（3）:7-13.

［6］ 李順輝，張衛(wèi)，涂頡洪，等. 尿激酶早期靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效觀察［J］. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（17）:40-3.

［7］ 岳慶祝. 尿激酶靜脈溶栓治療再發(fā)急性心肌梗死的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（19）:187-8.

［8］ 聞維. 早期急性心肌梗死靜脈溶栓治療的臨床觀察［J］. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（10）:39-40.

［9］ 陳宗躍，焦麗強(qiáng)，于明克. 磷酸肌酸鈉對急性心肌梗死溶栓治療在灌注損傷的防治作用［J］. 解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（9）:45-8.

本文編輯：阮燕萍

Changes of myocardial oxygen consumption， creatine kinase and electrocardiogram in patients with myocardial infarction treated with urokinase

DAN Li-jun. Emergency Department， Xingyuan Hospital， Yulin City， Shaanxi Province， Yulin 719000， China.

DAN Li-jun， E-mail: danlijun_4222@163.com

Objective To observe the influences of urokinase on myocardial oxygen consumption， creatine kinase （CK） and electrocardiogram （ECG） in patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods AMI patients （n=122） were chosen from Dec. 2012 to Dec. 2014， and divided into control group （n=53） and test group （n=69）. The control group was given supportive therapy， intravenous injection of low molecular weight heparin （1.5 million U） and oral aspirin （300 g）， and test group was given additionally urokinase. The changes of myocardial oxygen consumption， CK and ECG ST-segment change rate （ratio of ST-segment decrease after treatment to that before treatment） were observed continuously after treatment. Results After treatment， the difference in ST-segment change rate and revascularization rate was significant between 2 groups （P＜0.01）. The difference in blood pressure was not significant between 2 groups （P＞0.01）， and heart rate and myocardial oxygen consumption were significantly lower in test group than those in control group （P＜0.05）. The difference in CK was not significant at the first between 2 groups （P＞0.05） after treatment， and after 16 h （23.32±7.73）， 20 h （17.45±7.44） and 24 h （8.47 ±3.4） the difference was significant （P＜0.05）. After treatment， the difference in CK enzyme peak was significant between 2 groups （P＜0.05） and forward lead of peak was less than 16 h in test group. Conclusion Urokinase combining aspirin has reliable curative effect on AMI in elderly patients.

Urokinase； Aspirin； Acute myocardial infarction

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

R542.21

A

1674-4055（2016）01-0100-03

1719000 榆林，陜西省榆林市星元（第四）醫(yī)院急診科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.29

淡利軍，E-mail:danlijun_4222@163.com

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：心肌梗死生化指標(biāo)異常，應(yīng)同時(shí)具備①嚴(yán)重胸痛持續(xù)30 min以上；②發(fā)病時(shí)間12 h以內(nèi)；③心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高≥0.2 mV；④心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有大面積腦梗死或嚴(yán)重心肺功能不全及出血性疾病，排除陳舊性心肌梗死?；颊呱眢w狀況符合指南的溶栓治療適應(yīng)證且明確告知患者溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng)，患者及家屬簽署知情書。

1.3治療方法 患者入院后均予以靜臥休息，持續(xù)吸氧，持續(xù)心電檢測，血尿常規(guī)、心肌酶等檢測，對照組給予靜脈注射低分子肝素150萬U和口服阿司匹林300 mg等常規(guī)治療。試驗(yàn)組患者在無溶栓禁忌情況下，經(jīng)家屬同意后給予常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用尿激酶溶栓?；颊哽o脈滴注尿激酶，尿激酶濃度：100～200萬U溶于100 ml，0.9%生理鹽水中，滴注時(shí)間為30 min左右，一次，溶栓前先口服阿斯匹林300 mg，1/日，共5 d。

1.4評價(jià)指標(biāo)主要包括 評估患者的胸痛情況；持續(xù)心電圖監(jiān)測，有無心率失常，分析其變化情況；溶栓開始前查1次心電圖，溶栓開始后2 h內(nèi)每30 min記錄1次心電圖，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)3 h，嚴(yán)密監(jiān)測患者的心律失常情況并觀察治療前后ST段變化率，即ST段在用藥后降低的與用藥之前的比值；持續(xù)檢測分析患者心肌耗氧量， 心肌耗氧的多少主要由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定， 故常用"心率×收縮壓"（即二量乘積）作為估計(jì)心肌耗氧的指標(biāo)；持續(xù)檢測患者血液中CK的含量變化，起病后4 h、12 h、16 h、20 h、24 h復(fù)查CK，觀察酶峰值變化情況。

1.5溶栓成功指標(biāo) ①胸痛自輸入溶栓劑后2 h～3 h減輕或基本消失；②心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2 h內(nèi)，原先抬高的ST段下降≥50%；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清CK高峰提前在發(fā)病16 h以內(nèi)。凡上述條件滿足兩項(xiàng)以上即可判定為再通。