付光學

?

冠心病研究

冠心病患者血清血小板活化因子的表達及其與冠狀動脈斑塊性質的關系

付光學

目的：探討不同類型的冠心病患者血清血小板活化因子（PAF）的表達及其與冠狀動脈（冠脈）斑塊性質的關系。

方法：選取2013-01至2013-12期間于勝利油田中心醫(yī)院住院并行冠脈造影檢查的患者138例，依據冠脈造影結果和臨床表現分為：冠脈造影正常者為對照組（n=33），急性冠脈綜合征（ACS）組（n=65）， 穩(wěn)定性心絞痛（SAP）組（n=40）。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清PAF濃度，比較三組患者血清PAF濃度的差異。采用血管內超聲（IVUS）對ACS組和SAP組患者冠脈病變處進行檢查，比較不同性質斑塊中血清PAF濃度的差異。

結果：SAP組、ACS組患者血清PAF濃度明顯高于對照組（P＜0.05）；ACS組血清PAF濃度顯著高于SAP組（P＜0.05）。SAP組和ACS組IVUS檢查結果顯示，SAP組患者冠脈病變以硬斑塊為主［30例（75.0%）］，ACS組患者冠脈病變斑塊以軟斑塊為主［44例（67.7%）］，與SAP組相比，ACS組患者冠脈病變斑塊以偏心斑塊為主，斑塊破裂（24.6% vs 7.5%）和血栓形成發(fā)生率（21.5% vs 0）、斑塊正性重構發(fā)生率（46.1% vs 25.0%）、偏心指數［（0.70±0.22） vs （0.30±0.24）］均較高（均P＜0.01）；而外彈力膜面積兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊中血清PAF濃度均低于軟斑塊（P＜0.05）；纖維斑塊與鈣化斑塊、混合斑塊三者之間比較，血清PAF濃度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結論：（1） 血清PAF濃度參與粥樣硬化斑塊的形成，在ACS的發(fā)病中起著重要作用，斑塊越不穩(wěn)定，血清中PAF的濃度越高。（2）血清PAF濃度作為ACS相關因子，為診斷ACS提供依據，為臨床檢測、預防和治療ACS提供新的思路。

冠狀動脈疾??；急性冠狀動脈綜合征； 超聲心動描記術，介入性；血小板活化因子

Abstract

Objective： To explore the expression of serum levels of platelet activating factor （PAF） and its correlation to the property of coronary plaque in patients with different types of coronary artery disease （CAD）.

Methods： A total of 138 patients received coronary angiography （CAG） in our hospital from 2013-01 to 2013-12 were studied. According to CAG and clinical presentation， the patients were divided into 3 groups： Control group， the subjects with normal coronary artery， n=33， ACS （acute coronary syndrome） group， n=65 and SAP （stable angina pectoris） group， n=40. Serum levels of PAF were detected by ELISA， coronary lesions were examined by intravascular ultrasound （IVUS）， and the correlation between PAF levels and plaque properties were studied.

Results： ①Compared with Control group， ACS group and SAP group had increased serum levels of PAF； PAF level in ACS group was even higher than SAP group， both P＜0.05. ②IVUS examination indicated that there were 30/40 （75.0%）patients with hard plaque in SAP group and 44/67 （67.7%） patients with soft plaque in ACS group. Compared with SAP group，ACS group were mainly having eccentric plaques and increased rates of plaque rupture （24.6% vs 7.50%）， thrombus formation （21.5% vs 0%）， plaque positive remodeling （46.1% vs 25.0%） and eccentric index （0.70 ± 0.22） vs （0.30 ± 0.24）， all P＜0.01；the external elastic membrane area was similar between SAP group and ACS group， P＞0.05. ③PAF levels were similar in fibrous， calcified and mixed plaques， P＞0.05； while they lower than that in soft plaque， P＜0.05.

Conclusion：①Serum PAF was involved in coronary plaque formation， unstable plaque usually had the higher PAF level. ②PAF level may provide a new reference for ACS diagnosis， treatment and prognosis.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：628.）

急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（ACS）是嚴重類型的冠心病，可能導致不良心血管事件甚至死亡。冠脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是ACS的主要發(fā)病機制，而斑塊不穩(wěn)定是這些環(huán)節(jié)的始動因素［1、2］，血小板活化因子（PAF）是1972年Benveniste等［3］首先發(fā)現且作用最強的脂質介質，由磷脂酶A2和乙酰基轉移酶共同作用于細胞膜甘油磷酸膽堿而生成的一種生物活性磷堿，目前發(fā)現PAF可促進血小板聚集，誘導血栓形成。血管內超聲（IVUS）可以根據回聲強弱來識別易損斑塊和破裂斑塊，并可以對其進行定性分析和定量測定［4］，因此成為“高危病變”冠脈的主要檢測手段。本研究通過酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測不同冠心病類型患者中的PAF的濃度，并應用IVUS檢測冠脈內粥樣斑塊的特征，觀察血清PAF濃度與粥樣斑塊超聲顯像特征的關系，尋找與ACS斑塊穩(wěn)定性的相關因子，探討血清PAF濃度在ACS中的作用及可能機制。

1 資料與方法

病例選擇與分組：入選2013-01至2013-12間在勝利油田中心醫(yī)院心內科住院的并行冠脈造影術者138例，其中男70 例（ 50.7%），年齡42～75 歲，平均年齡（57 ± 10） 歲。依據冠心病的診斷標準［5］，將138例患者分為三組：對照組（n=33）：入選標準：有類似心絞痛癥狀，但發(fā)作時心電圖正常，血清肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白T 水平正常，且都行冠脈造影示血管正常或者血管病變狹窄＜50%排除冠心病診斷。急性冠脈綜合征組（n=65）：入選標準： 典型心絞痛癥狀； 發(fā)作時心電圖ST 段暫時性壓低＞ 1 mm或抬高＞ 3 mm，緩解后迅速恢復正常或接近正常；心肌酶正常； 距末次發(fā)作24 h 以內； 排除心肌梗死后心絞痛、瓣膜病、肥厚性心肌病、貧血等；或持續(xù)胸痛30 min 以上； 至少相鄰兩個導聯ST 段抬高超過0.2 mV； 血清肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白T 水平升高超過正常值水平上限2 倍以上。穩(wěn)定性心絞痛（SAP）組（ n=40）：入選標準： 勞累性心絞痛，發(fā)作性質在2 個月內無改變或運動試驗陽性。所有患者均接受心電圖、胸部X 線、超聲心動圖、肝腎功能等檢查。排除瓣膜性心臟病、心肌病、惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、嚴重肝腎功能不全等疾病。完善吸煙史、飲酒史、高血壓病史等相關信息。所有受試者未曾服用影響血清PAF 濃度的藥物。

冠脈造影和血管內超聲檢查：對138例患者采用飛利浦FD-10心血管數字減影機（荷蘭飛利浦公司），進行冠脈造影檢查以明確患者病變血管支數、血管病變部位的狹窄程度。 對ACS組和SAP組患者病變冠脈血管直徑減少≥50 %的（由2名以上有經驗的副主任醫(yī)師分析完成），采用血管內超聲儀（美國Boston Scientific 公司，CLEARV IEW 型超聲儀）對上述血管病變部位最嚴重處進行的檢查，以血管外膜回聲為參照，根據斑塊回聲的強弱，對病變血管斑塊性質判定［6］：⑴軟斑塊：高回聲區(qū)或正常回聲的斑塊內有較弱的回聲區(qū)或無回聲區(qū)。⑵纖維性斑塊：粥樣硬化斑塊的回聲與血管外膜回聲一致。（3）鈣化性斑塊：比血管外膜回聲強并且后方有清楚的聲影。（4）混合性斑塊：具有以上幾種斑塊的回聲特征。纖維性斑塊、鈣化性斑塊和混合性斑塊統(tǒng)稱硬斑塊。橫截面積：總截面積［外彈力膜面積（EEL）］=管腔面積+斑塊面積。面積狹窄率（%）為斑塊面積/總截面積×100%。偏心指數為（EI）=斑塊最小直徑/斑塊最大直徑，其中＜0.5時為偏心性斑塊。重構指數等于病變處血管橫截面積/平均參考血管面積，正性重構時重構指數＞1，中性/負性重構時重構指數≤1。分析并記錄斑塊性質的判斷、血栓形成的機率、正性重構、負性重構、無重構、病變處外彈力膜面積、病變處管腔面積、病變處斑塊面積、偏心指數等。

ELISA 檢測：138例患者于次日清晨空腹選擇肘正中靜脈采集靜脈血5ml，采用ELISA 檢測血清PAF濃度。（試劑盒為武漢伊萊瑞特生物科技有限公司產品）

結果計算 ： 應用Microsoft office、EXCEL2003，以OD值為縱坐標，以標準物的水平為橫坐標，繪制出標準曲線，然后依據樣品的OD值查出相應的血清PAF 濃度，即待測樣品的實際濃度。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包進行數據分析，以±s表示計量資料，采用t檢驗。計數資料用χ2檢驗。各組間差異用單因素方差分析，兩個率之間比較用卡方檢驗，多個率之間采用方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者一般資料的比較（表1）：ACS組、SAP組與對照組的吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

表1 三組患者一般資料的比較［例（%）］

三組患者血清PAF濃度比較：與對照組患者血清PAF濃度［（ 6.77 ±0.48）μg/L］比較， SAP 組［（11.12±0.51） μg /L］和ACS組［（ 14.10 ±2.48） μg/L］均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 ）； SAP組與ACS組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

SAP組與ACS組患者冠脈病變處IVUS檢查結果比較（表2）： SAP組患者冠脈病變以硬斑塊［30例（75.0%）］為主，ACS組患者斑塊以軟斑塊［44例（67.7%）］為主；ACS組患者斑塊破裂、血栓形成發(fā)生率、正性重構的發(fā)生率和斑塊偏心指數高均構高于SAP組，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05）； ACS組與SAP組相比，外彈力膜面積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

不同性質斑塊中血清PAF 濃度比較（表3）：105例患者（僅是ACS組和SAP組）共有斑塊 105 個 ，纖維性斑塊（26個）、鈣化性斑塊（7個）、混合性斑塊（18個 ）血清PAF濃度均低于軟斑塊（54個），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；纖維性斑塊與鈣化性斑塊、混合性斑塊三者間血清PAF濃度差異無統(tǒng)計學（P＞0.05）；鈣化性斑塊與混合性斑塊相比血清PAF濃度亦差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者冠脈病變處IVUS檢查結果比較［例（%）］

表3 不同斑塊性質血清PAF 濃度比較（±s）

表3 不同斑塊性質血清PAF 濃度比較（±s）

注：PAF：血小板活化因子。與軟斑塊比較*P＜0.05

斑塊性質　　斑塊數目 （個）　　血清PAF （μ g/L）軟斑塊　54　14.26±0.47纖維性斑塊　26　 11.28±0.36*鈣化性斑塊　7　 10.76±0.71*混合性斑塊 　18　 10.52±0.51*

3 討論

ACS指由于冠脈急性變化，血流突然減少，引起不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或猝死。通過臨床表現及輔助檢查，確診冠心病較易。但是冠心病的發(fā)病是多因素的復雜過程，目前冠心病的確切發(fā)病機制還未明確，當前有關動脈粥樣硬化病變的發(fā)病理論與以往早期由Dargel等［7］、Rokitansky等［8］提出的建議有關。Dargel等［7］認為輕度的血管壁損傷可導致炎性浸潤，繼而增加動脈內膜的血漿成分轉移和積聚。Rokitansky等［8］的觀點則認為，在動脈發(fā)生損傷的部位存在附壁血栓或凝結物，它們借由平滑肌細胞進入而發(fā)生機化。1973年損傷反應學說逐步得到修改，日趨完善?！皟绕ぜ毎麚p傷反應學說”認為在危險因素的作用下，動脈內膜發(fā)生損傷，繼而導致ACS的發(fā)生。損傷反應假說同樣認為動脈粥樣斑塊的形成是動脈對內皮損傷的反應［9］。內皮損傷可使內膜的滲透屏障作用和內皮表面抗血栓形成的特性發(fā)生破壞，增加內膜的促凝血特性，產生釋放血管活性因子、脂解酶和生長因子等的效應。從而引起嚴重的細胞間相互作用，并逐漸形成ACS病變。

PAF 是一種具有生物活性的內源性磷脂，具有多種潛在生物學作用，其化學本質為1-0-烷基-2-乙?；? Sn-甘油-3-磷脂膽堿。PAF由中性粒細胞、血小板、肥大細胞、內皮細胞和巨噬細胞等分泌產生，當上述細胞受到炎性因子、免疫復合物、自由基等刺激時合成分泌。PAF 由乙酰水解酶（ PAFAH）降解，代謝產物為無生物活性的血清PAF 前體。研究發(fā)現，PAF 主要通過兩方面參與粥樣硬化過程。一方面，PAF 可以誘導血小板的活化，PAF 是迄今發(fā)現的體內最強的血小板活化刺激因子，可與分布在血小板質膜外側表面的特異性受體PAF受體（PAF receptor）結合，從而通過G 蛋白介導的信號傳導通路激活三磷酸鳥苷（GTP） 酶和磷酸肌醇特異性的磷脂酶C （ PLC），誘導血小板活化，使其在冠脈內黏附、聚集、釋放炎性遞質，通過炎性途徑和免疫途徑促進冠脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展［10-12］。

本研究結果顯示， ACS組患者血清PAF的濃度顯著高于對照組和SAP組，提示血清PAF濃度與ACS的發(fā)生和發(fā)展密切相關，并在預測ACS的發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義。急性心肌梗死在急性期和超急性期最危險，當隨著時間的推移其危險性和死亡率下降，與其同時PAF的濃度逐漸降低，這與本研究ACS組的血清PAF濃度高于SAP組相符合。

IVUS即通過超聲技術直觀觀察血管腔內情況，并能實時、直觀觀察腔內情況等優(yōu)點。通過IVUS把冠脈血管壁及血管內斑塊特點并作進一步的圖像分析處理，通過對其圖像的預處理，降低圖像的復雜度，并使圖像清晰，然后采用GVF-Snake算法測算血管腔的面積、血管厚度，并且可以識別早期冠脈粥樣硬化斑塊?？蓽蚀_地顯示冠脈管腔的大小和形態(tài)、管壁的解剖結構以及斑塊的特征。使冠脈造影難以評價的圖像，如偏心斑塊等的診斷成為可能，IVUS的穿透特性提供了斑塊的獨特圖像，而不止是管腔的變化［13］。本研究中通過血管內超聲檢測ACS組患者病變血管內斑塊以軟斑塊為主，其中軟斑塊44例（67.7%），硬斑塊21例（33.3%），而SAP組患者病變血管內以硬斑塊為主，其中軟斑塊10例（25.0%）、硬斑塊30例（75.0%）。與此同時我們檢測了不同斑塊的血清的PAF濃度，我們發(fā)現軟斑塊時PAF的濃度明顯高于硬斑塊時血清的PAF濃度。這說明，斑塊越不穩(wěn)定PAF濃度越高。

總之，血清PAF參與冠心病斑塊的形成；斑塊越不穩(wěn)定， PAF濃度越高，其在ACS的發(fā)病中起重要作用，檢測PAF的濃度有助于診斷和預測ACS的發(fā)生。血清PAF濃度可作為ACS相關因子為診斷ACS提供依據，為臨床檢測、預防和治療ACS提供新的思路。

［1］ 張濤， 李自成. 冠心病易損斑塊的研究進展. 臨床心血管病雜志，2004， 08： 509-512.

［2］ 丁艷輝， 柳青. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易感基因的研究進展.心血管病學進展， 2012， 01： 66-69.

［3］ Benveniste J. Platelet-activating factor （PAF-acether）： Present status. Agents Actions. 1981， 1： 542-544.

［4］ 楊躍進， 趙杰. 血管內超聲和光學相干斷層成像在冠狀動脈介入治療中的應用價值. 中國循環(huán)雜志， 2011， 06： 401-403.

［5］ 胡大一. 全國?？漆t(yī)師培訓規(guī)劃教材—心血管內科學. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2009， 28-336.

［6］ 劉傳芬， 王偉民. 血管內超聲在冠狀動脈臨界病變診斷和介入治療中的應用. 中國循環(huán)雜志， 2011， 01： 15-18.

［7］ Dargel R. The lipid infiltration theory of atherosclerosis. Z Med Lab Diagn， 1989， 5： 251-255.

［8］ Rokitansky， Marinkovic N， Grskovic B， et al. C-reactive protein gene polymorphisms affect plasma CRP and honiocys-teine concentrations in subjects with and without angiographically confirmed coronary artery disease. Molecular Biology Reports， 2009， 4： 775-780.

［9］ Pasali? D， Marinkovi? N， Grskovi? B， et al. C-reactive protein gene polymorphisms affect plasma CRP and honiocys-teine concentrations in subjects with and without angiographically confirmed coronary artery disease. Mol Biol Rep， 2009， 4： 775-780.

［10］ Reznichenko A， Korstanje R. The Role of Platelet-Activating Factor in Mesangial Pathophysiology. Am J Pathol ， 2015， 4： 888-896.

［11］ Denizot Y . Platelet-activating factor and acute myelogenous leukemia. Exp Hematol ， 2010， 6： 435.

［12］ Nitoda E， Moschos MM， Mavragani CP， et al. Ocular actions of platelet-activating factor： clinical implications. Expert Opin Ther Targets， 2012， 10： 1027-1039.

［13］ 馮瑞， 馬康華. 血管內超聲在冠狀動脈臨界病變診斷及治療中的應用. 心血管病學進展. 2012， 33： 139-142.

（編輯；曹洪紅）

Expression of Platelet Activating Factor and Its Correlation to the Property of Coronary Plaque in Patients With Coronary Artery Disease

FU Guang-xue.
Department of Cardiology， Shengli Oil Field Center Hospital， Dongying （257000）， Shandong， China

Coronary artery disease； Acute coronary syndrome； Echocardiography， interventional； Platelet activating factor

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目（2011HW075）

257000 山東省東營市，勝利油田中心醫(yī)院 心血管內科

付光學 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病介入研究 Email：fulei256400@163.com

R541

A

1000-3614（2016）07-0628-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 07.002

（ 2015-10-19）