萬俊義，陸敏杰，張戈軍，蔣世良，徐仲英，趙世華，金敬琳，宋會(huì)軍，潘湘斌

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臨床研究

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)后患者心功能的變化8例分析

萬俊義，陸敏杰，張戈軍，蔣世良，徐仲英，趙世華，金敬琳，宋會(huì)軍，潘湘斌

目的：評價(jià)經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（PPVI）后患者左、右心室功能的變化。

方法：對2014-05-27至2015-03-25在阜外醫(yī)院成功行PPVI的8例患者進(jìn)行研究。所有患者入院后進(jìn)行臨床癥狀、血漿B型利鈉肽水平、心電圖表現(xiàn)、X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查、計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)及心臟磁共振成像等檢查，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，以評估PPVI前后心室功能變化。

結(jié)果：8例患者年齡14～42（25.4±8.1）歲，其中7例法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后，1例肺動(dòng)脈瓣狹窄成形術(shù)后24年；超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈瓣中-大量反流3例，肺動(dòng)脈瓣大量反流5例。與術(shù)前相比，8例患者PPVI后6個(gè)月右心室舒張末期前后徑［（44.0±4.8）mm vs（33.6±7.1）mm］、右心室舒張末期容積指數(shù)［（150.1±25.7）ml/m2vs （111.4±39.1）ml/m2］、右心室收縮末期容積指數(shù)［（107.8±21.5）ml/m2vs （80.7±22.2）ml/m2］及右心室心排量［（6.8±1.3）L/min vs （4.9±0.8）L/min］均顯著減?。≒均＜0.05），而右心室射血分?jǐn)?shù)無明顯改變［（40.5±6.2）% vs （39.5±9.9）%，P＞0.05］。與術(shù)前相比，8例患者PPVI后6個(gè)月左心室舒張末期前后徑明顯增大［（42.9±4.4）mm vs（46.1±3.0）mm，P＜0.05］，但手術(shù)前后左心室舒張末期容積指數(shù)［（61.8±15.0）ml/m2vs （72.4±17.6）ml/m2］、左心室收縮末期容積指數(shù)［（47.8±12.4）ml/m2vs （41.0±10.4）ml/m2］、左心室射血分?jǐn)?shù)［（50.9±5.5）% vs （52.8±6.7）%］及左心室心排量［（3.7±1.0）L/min vs （4.2±1.0）L/min］差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

結(jié)論：PPVI可減輕患者右心室的容量負(fù)荷并促進(jìn)右心室逆重塑，同時(shí)將右心室收縮功能維持在正常水平，其對左心室功能和幾何構(gòu)型的影響尚需進(jìn)一步研究。

肺動(dòng)脈瓣閉鎖不全；心臟導(dǎo)管插入術(shù)；磁共振成像；心室功能

Abstract

Objective： To evaluate the changes of left and right ventricular function in patients after percutaneous pulmonary valve implantation （PPVI）.

Methods： A total of 8 patients with successful PPVI in our hospital from 2014-05-27 to 2015-03-25 were studied. The patients received pre-operative evaluation including clinical symptoms， plasma BNP levels， ECG， chest X-ray， echocardiography， CT and MRI examinations. Post-operative follow-up study was conducted at 6 months after PPVI to compare the ventricular functional changes.

Results： The average age in 8 patients was 14-42 （25.4±8.1） years including 7 with tetralogy of Fallot correction and 1 with pulmonary stenosis plasty for 24 years. Echocardiography found that 3 patients with mid to large pulmonary regurgitation and 5 with large regurgitation. Compared with pre-operation， at 6 months after PPIV， all patients had decreased right ventricular end-diastolic diameter （RVEDD） as （44.0±4.8） mm vs （33.6±7.1） mm， right ventricular end-diastolic volume index （RVEDVI） （150.1±25.7） ml/ m2vs （111.4±39.1） ml/m2， RVESVI （107.8±21.5） ml/m2vs （80.7±22.2） ml/m2and right ventricular cardiac output （RV-CO） （6.8±1.3）L/min vs （4.9±0.8） L/min， but right ventricular ejection fraction （RVEF） was similar （40.5±6.2） % vs （39.5±9.9） %， P＞0.05； whileincreased LVEDD （42.9±4.4） mm vs （46.1±3.0） mm， P＜0.05， but LVEDVI （61.8±15.0） ml/m2vs （72.4±17.6） ml/m2， LVESVI （47.8±12.4） ml/m2vs （41.0±10.4） ml/m2， LVEF （50.9±5.5） % vs （52.8±6.7） % and LV-CO （3.7±1.0） L/min vs （4.2±1.0） L/min were similar， all P＞0.05.

Conclusion： PPVI may decrease right ventricular preload， improve its reverse remodeling and maintain systolic function at normal level in relevant patients； while the impacts on left ventricular function and geometry should be further studied.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：683.）

肺動(dòng)脈瓣反流少見，醫(yī)源性因素目前是臨床上最常見、最具臨床意義的病因，最常見于法洛四聯(lián)癥等有右心室流出道狹窄患者術(shù)后，也是目前經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（PPVI）最主要的適合人群。肺動(dòng)脈瓣反流會(huì)引起右心室容量過度負(fù)荷和右心室壁肥厚，肺動(dòng)脈瓣反流的患者早期常無癥狀，長期、慢性的肺動(dòng)脈瓣反流會(huì)引起嚴(yán)重的右心室功能不全，增加致死性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

PPVI是治療肺動(dòng)脈瓣反流的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，也有良好的近、中期療效。PPVI糾正了肺動(dòng)脈瓣反流，必將會(huì)對心臟血液動(dòng)力學(xué)及心功能產(chǎn)生影響。本研究以患者臨床癥狀、心功能分級、血漿B型利鈉肽（BNP）水平、超聲心動(dòng)圖檢查和磁共振檢查綜合分析PPVI術(shù)后心功能的變化。

1 資料與方法

研究對象：選擇2014-05-27至2015-03-25于我院成功施行PPVI的8例患者進(jìn)行研究，其中男3例，女5例；年齡14～42（25.4±8.1）歲；身高155～173（162.5±5.1）cm；體質(zhì)量50.0～64.5 （56.3±4.3）kg。所有患者入院后進(jìn)行全面的臨床評估，包括臨床癥狀、血漿BNP水平、心電圖表現(xiàn)、X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查、計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查及心臟磁共振檢查。所有患者術(shù)前經(jīng)心臟磁共振檢查確診為肺動(dòng)脈瓣中度或重度關(guān)閉不全。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)復(fù)查心電圖、X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血漿BNP水平、心電圖、X線胸片及超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振及計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查。8例患者均置入國產(chǎn)杭州啟明公司肺動(dòng)脈帶瓣支架。本臨床試驗(yàn)已通過倫理委員會(huì)申請，所有患者或其法定代理人術(shù)前簽署知情同意書。

PPVI實(shí)施過程：（1）8例患者均采用氣管插管、全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)；（2）瓣膜植入前行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，測量血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)；（3）靜脈內(nèi)注射普通肝素（100 IU/kg）；（4）使用超硬導(dǎo)絲經(jīng)右股靜脈—下腔靜脈—右心房—右心室—肺動(dòng)脈以達(dá)左肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端（建立軌道）；（5）經(jīng)導(dǎo)絲送入測量球囊導(dǎo)管至右心室流出道—主肺動(dòng)脈部位，并植入5 Fr豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈竇部行同步肺動(dòng)脈測量球囊與冠狀動(dòng)脈造影；（6）以22 F皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張股靜脈，送入已裝置瓣膜的輸送系統(tǒng)（杭州啟明公司，中國）至主肺動(dòng)脈，行造影檢查以確定瓣膜處于正確位置，而后退出輸送系統(tǒng)外鞘，釋放帶瓣膜支架。（7）術(shù)中連續(xù)使用造影評價(jià)臨床和血液動(dòng)力學(xué)結(jié)果。行基線和瓣膜植入后肺動(dòng)脈和右心室血管造影檢查以評估瓣膜位置、瓣膜功能及有無瓣周漏。（8）術(shù)后檢測血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，行肺動(dòng)脈血管造影檢查以評估瓣膜是否有反流。7例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林100 mg/d抗血小板治療，1例伴心房撲動(dòng)的患者術(shù)后服用華法林進(jìn)行抗凝治療。

磁共振成像檢查及圖像分析：采用1.5 T超導(dǎo)磁共振成像儀（德國Siemens Magnetom Avanto 1.5 T），最大梯度45 mT/m，最大梯度切換率 200 mT/（m·ms）。應(yīng)用8通道心臟線圈和6通道脊柱線圈，心電門控采用磁共振兼容的無線矢量心電門控板。檢查時(shí)2D黑血半傅利葉采集單次激發(fā)自旋回波（HASTE）以及常規(guī)自旋回波序列（TSE）包括T1WI、T2WI聯(lián)合應(yīng)用，軸、矢和冠狀位成像。磁共振成像電影序列采用心臟長軸切面（四腔心）及心底至心尖左心室短軸切面，一般7～8層，層厚6 mm，間距3～4 mm。心腔內(nèi)徑測量方法：選擇電影序列舒張期左心室短軸中段切面測量左心室舒張末期內(nèi)徑，選擇舒張期四腔心切面沿室間隔作垂線來測量右心室舒張末期內(nèi)徑。心功能測量方法：采用Argus心臟功能軟件對所得電影圖像進(jìn)行測量與分析評估，手工描記結(jié)合半自動(dòng)軟件描記短軸位舒張末期和收縮末期左、右心室心內(nèi)和外膜輪廓，不包括左、右心室流出道層面，乳頭肌算入心室血池內(nèi)。對勾畫的輪廓進(jìn)行容積分析，計(jì)算左、右心室舒張末期容積指數(shù)、收縮末期容積指數(shù)、心排量和射血分?jǐn)?shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行配對資料t檢驗(yàn)及一般統(tǒng)計(jì)量處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者基線臨床資料：8例患者中男3例，女5例，年齡14～42（25.4±8.1）歲；7例法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后，1例肺動(dòng)脈瓣狹窄成形術(shù)后24年；4例患者活動(dòng)后胸悶，其中1例伴有胸痛，1例伴有雙下肢浮腫，1例發(fā)作性頭暈；6例患者紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ級，2例患者NYHA心功能Ⅲ級。2例患者服用利尿劑，1例服用酒石酸美托洛爾，1例服用地高辛。術(shù)前患者的平均血漿BNP水平為（404.7±624.0） pg/ml［（42.0～1 891.0） pg/ml］。心電圖檢查顯示，5例患者存在完全性右束支阻滯，1例心房撲動(dòng)，1例交界區(qū)逸搏心律，1例室性期前收縮；超聲心動(dòng)圖檢查顯示，患者術(shù)前平均左心室射血分?jǐn)?shù)為（53.3±18.8）%，肺動(dòng)脈瓣中-大量反流3例，肺動(dòng)脈瓣大量反流5例，三尖瓣輕或輕-中度反流7例。

隨訪：術(shù)后隨訪6個(gè)月，4例伴胸悶、胸痛及雙下肢浮腫的患者癥狀緩解。8例患者NYHA心功能均為Ⅰ級。 2例需長期服用利尿劑的患者術(shù)后2周停用利尿劑；1例患者術(shù)后即出現(xiàn)心前區(qū)異物感，3個(gè)月后癥狀消失，1例患者術(shù)后出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷?；颊叩钠骄獫{BNP水平降至 （235.8±330.7）pg/ml［（40.0～1 031.0）pg/ml］。心電圖檢查未出現(xiàn)新發(fā)生的心律失常和傳導(dǎo)阻滯；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查顯示，患者的右心房和右心室較術(shù)前減小，平均左心室射血分?jǐn)?shù)為（61.1±4.0）%；所有患者生物瓣功能良好，無明確反流；1例患者右肺動(dòng)脈開口部分被支架遮擋，流速輕度加快（2.5 m/s），1例患者肺動(dòng)脈瓣口流速稍快（1.6 m/s）。

患者PPVI前后磁共振成像心室功能的變化（表1）：與術(shù)前相比，8例患者PPVI后6個(gè)月右心室舒張末期前后徑、右心室舒張末期容積指數(shù)、右心室收縮末期容積指數(shù)及右心室心排量均顯著減?。≒均＜0.05），而右心室射血分?jǐn)?shù)無明顯改變（P＞0.05）。與術(shù)前相比，8例患者PPVI后6個(gè)月左心室舒張末期前后徑明顯增大（P＜0.05），但手術(shù)前后左心室舒張末期容積指數(shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室心排量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 8例患者肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)前后磁共振成像心室功能的改變（±s）

表1 8例患者肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)前后磁共振成像心室功能的改變（±s）

注：RVEDD：右心室舒張末期前后徑；RVEDV：右心室舒張末期容積；RVESV：右心室收縮末期容積；RV-CO：右心室心排量；RVEF：右心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期前后徑；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LV-CO：左心室心排量

項(xiàng)目　　術(shù)前　　術(shù)后6個(gè)月　P值RVEDD （mm）　44.0±4.8　33.6±7.1　?。?.05 RVEDV指數(shù) （ml/m2）　150.1±25.7　111.4±39.1　?。?.05 RVESV指數(shù) （ml/m2）　107.8±21.5　80.7±22.2　　＜0.05 RV-CO （L/min）　6.8±1.3　4.9±0.8　?。?.05 RVEF （%）　40.5±6.2　39.5±9.9　?。?.05 LVEDD （mm）　42.9±4.4　46.1±3.0　　＜0.05 LVEDV指數(shù) （ml/m2）　61.8±15.0　72.4±17.6　?。?.05 LVESV指數(shù) （ml/m2）　47.8±12.4　41.0±10.4　　＞0.05 LVEF （%）　50.9±5.5　52.8±6.7　?。?.05 LV-CO （L/min）　3.7±1.0　4.2±1.0　?。?.05

3 討論

法洛四聯(lián)癥等有右心室流出道狹窄的患者行外科矯治過程中普遍行右心室流出道跨環(huán)補(bǔ)片，以解除右心室流出道及肺動(dòng)脈狹窄，會(huì)使肺動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致明顯的肺動(dòng)脈瓣反流。肺動(dòng)脈瓣反流患者早期常無癥狀，長期肺動(dòng)脈瓣反流可導(dǎo)致右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)大，繼而引起右心衰、心律失常（包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)）甚至猝死［1］，同時(shí)右心室擴(kuò)張和室間隔協(xié)同右心室運(yùn)動(dòng)，會(huì)影響左心室的收縮功能和幾何構(gòu)型，導(dǎo)致左心功能不全，進(jìn)一步惡化患者的臨床狀態(tài)。持續(xù)性室性心動(dòng)過速及猝死是肺動(dòng)脈瓣反流患者最嚴(yán)重的不良事件，法洛四聯(lián)癥修復(fù)術(shù)后患者10年內(nèi)猝死發(fā)生率為0.06%/年，但10年之后達(dá)0.20%/年，猝死危險(xiǎn)因素包括右心室流出道補(bǔ)片、男性、NYHA 分級較高及心電圖QRS 波寬度＞180 ms［2］。

Bonhoeffer等［3］2000年首次報(bào)道了應(yīng)用于臨床的PPVI，目前全球已成功實(shí)施約4 000例患者?？傮w來看，PPVI是安全、可行和有效的［4，5］。PPVI后患者右心室壓力明顯下降，運(yùn)動(dòng)耐量顯著提高。PPVI不僅可有效終止肺動(dòng)脈瓣反流，改善肺組織血液循環(huán)與右心室功能達(dá)到治療目的，還可避免再次開胸手術(shù)。周達(dá)新等［6］在2013年首先使用杭州啟明公司Venus P瓣膜支架成功為2例法洛四聯(lián)癥術(shù)后合并重度肺動(dòng)脈瓣反流的患者實(shí)施PPVI。目前Venus P瓣膜已經(jīng)在我國多個(gè)中心進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

肺動(dòng)脈瓣反流可導(dǎo)致右心高容量負(fù)荷，為緩解右心室舒張末期容積的過久和過度改變，右心室收縮末期容積和右心室射血分?jǐn)?shù)將增加，從而使右心室處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)；此外，Meyer等［7］發(fā)現(xiàn)，右心室高容量負(fù)荷時(shí)，室間隔將協(xié)同右心室做功，也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致右心室射血分?jǐn)?shù)增大，同時(shí)右心室擴(kuò)張和室間隔協(xié)同右心室運(yùn)動(dòng)，會(huì)影響左心室的收縮功能和幾何構(gòu)型，導(dǎo)致左心功能不全。PPVI的適應(yīng)證目前暫無明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2008 年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南建議，對嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流合并中至重度右心室功能不全或右心室擴(kuò)大者行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)是合理的［8］。相對于外科手術(shù)來說，PPVI創(chuàng)傷更小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，PPVI的適用范圍可能相對更廣。因此，本臨床試驗(yàn)以磁共振成像測量右心室舒張末期容積指數(shù)≥130 ml/m2作為主要入選標(biāo)準(zhǔn)之一。

隨訪中，本組所有患者均停用利尿劑等藥物，活動(dòng)耐量提高，心功能分級改善。既往研究已表明，血漿BNP水平升高程度與心功能衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，隨著心功能分級增高而逐漸升高；并且血漿BNP水平與左心功能狀態(tài)有良好的相關(guān)性，對心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)后有很強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值［9，10］。本組患者的血漿BNP水平明顯降低，表明心功能狀態(tài)得到改善。除右心室射血分?jǐn)?shù)外，術(shù)后患者的右心室舒張末期前后徑、右心室舒張末期容積指數(shù)、右心室收縮末期容積指數(shù)及右心室心排量均減小，提示術(shù)后右心室容量負(fù)荷減小，室間隔協(xié)同右心室運(yùn)動(dòng)減輕或消失，右心室的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)減輕。術(shù)后患者的右心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前未見顯著改變，說明右心室舒張末期容積及右心室收縮末期容積同步減小，建立了新的動(dòng)態(tài)平衡，保持了右心室的正常功能。同時(shí)，肺動(dòng)脈瓣反流患者由于左心室前負(fù)荷減少及右心室高容量負(fù)荷引起右心室擴(kuò)張和室間隔協(xié)同右心室運(yùn)動(dòng)，從而影響左心室的收縮功能及左心室?guī)缀螛?gòu)型。左心室的形態(tài)由正常的橢圓形變?yōu)楠M長的長橢圓形或不規(guī)則形。PPVI后回流至左心室的血液增多，左心室前負(fù)荷及幾何構(gòu)型可能得到改善。本研究發(fā)現(xiàn)，PPVI后患者除左心室舒張末期內(nèi)徑增加外，左心室舒張末期容積指數(shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)、左心室心排量及左心室射血分?jǐn)?shù)有增大趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。因此，PPVI對左心室功能和幾何構(gòu)型的影響需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，肺動(dòng)脈瓣反流的介入治療改變了患者的血液動(dòng)力學(xué)異常，減輕了右心室容量負(fù)荷；短期隨訪中，PPVI后患者右心室反向重塑，右心室功能維持在正常水平，PPVI對左心室功能和幾何構(gòu)型的影響尚需進(jìn)一步研究。

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（編輯：朱柳媛）

Cardiac Functional Changes in 8 Patients After Percutaneous Pulmonary Valve Implantation

WAN Jun-yi， LU Min-jie， ZHANG Ge-jun， JIANG Shi-liang， XU Zhong-ying， ZHAO Shi-hua， JIN Jing-lin， SONG Hui-jun，PAN Xiang-bin.
Department of Radiology， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （l00037）， China
Corresponding Author： ZHANG Ge-jun， Email： gjzhang212@163.com

Pulmonary valve insufficiency； Heart catheterization； Magnetic resonance imaging； Ventricular function

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 放射科（萬俊義、陸敏杰、張戈軍、蔣世良、徐仲英、趙世華、金敬琳、宋會(huì)軍），心外科（潘湘斌）

萬俊義 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管影像診斷與介入治療工作 Email：wanjunyi911@aliyun.com 通訊作者：張戈軍Email：gjzhang212@163.com

R54

A

1000-3614（2016）07-0683-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.07.015

（ 2015-10-30）