胡 波 馬腹嬋

1.寧波市第一醫(yī)院產(chǎn)科(315010)；2.寧波職業(yè)技術(shù)學(xué)院

健康教育及飲食護(hù)理對(duì)妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局影響

胡 波 馬腹嬋

1.寧波市第一醫(yī)院產(chǎn)科(315010)；2.寧波職業(yè)技術(shù)學(xué)院

我國(guó)妊娠期糖尿病(GDM)的發(fā)病率約為6.6%，嚴(yán)重影響著母嬰健康[1-2]。因此，對(duì)GDM孕婦的管理干預(yù)有著重要的臨床意義。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)在改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局方面發(fā)揮著重要的作用[3]，但目前多數(shù)研究只是分析單一的護(hù)理干預(yù)，且某些指標(biāo)仍存在爭(zhēng)議。本研究將健康教育與飲食護(hù)理相結(jié)合，觀察其對(duì)GDM孕婦妊娠結(jié)局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2015年12月于本院住院分娩的單胎GDM初產(chǎn)婦128例作為研究對(duì)象，均為確診妊娠時(shí)即行規(guī)律產(chǎn)前檢查并于妊娠12+6周前建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，妊娠24～28周時(shí)按照2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)糖尿病篩查確診為GDM。無不良孕產(chǎn)史，無其他妊娠合并癥，無肝腎功能及心肺功能異常，初中及以上文化程度，簽署知情同意書。按照孕婦意愿，將愿意接受護(hù)理干預(yù)的孕婦作為觀察組，余作為對(duì)照組。對(duì)照組孕婦在產(chǎn)檢時(shí)接受孕產(chǎn)期保健宣教，同時(shí)發(fā)放糖尿病飲食食譜，并進(jìn)行體重及血糖的監(jiān)測(cè)，觀察組給予健康教育及飲食護(hù)理干預(yù)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 健康教育 向確診GDM的孕婦及其家屬發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)，并由經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)講解，每周組織1次關(guān)于GDM的專家講座，確保孕婦至少參加4次，使GDM孕婦能充分了解疾病的相關(guān)知識(shí)，并認(rèn)識(shí)到科學(xué)干預(yù)可以很大程度地改善不良結(jié)局，既要提高對(duì)疾病威脅性的認(rèn)識(shí)，也要避免不必要的恐慌，還要提高孕婦對(duì)護(hù)理干預(yù)的依從性。

1.2.2 飲食護(hù)理 根據(jù)孕婦的血糖水平、孕前體質(zhì)量、孕期增重及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度消耗等情況確定總熱能的攝入量，并制定個(gè)性化膳食食譜。同時(shí)告知孕婦食物之間的轉(zhuǎn)換關(guān)系，堅(jiān)持少食多餐，每日保持5～6餐次，每天確保補(bǔ)充鐵劑、鈣劑及維生素，同時(shí)開設(shè)糖尿病一日膳食，由專業(yè)人員為GDM孕婦提供糖尿病膳食體驗(yàn)。

1.2.3 隨訪督導(dǎo) 發(fā)放GDM孕婦隨訪卡，內(nèi)容包括：每天膳食、運(yùn)動(dòng)、血糖值及體重記錄，由責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪，督促其按照食譜飲食。每周檢測(cè)血糖及體重，按期產(chǎn)檢，根據(jù)血糖水平及體重增長(zhǎng)情況調(diào)整食譜。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析納入研究的孕婦體重情況，其中包括：孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕期體重增加及分娩時(shí)BMI；比較兩組孕婦分娩方式及社會(huì)因素剖宮產(chǎn)比率的差異(根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)(2014)[5]規(guī)定的剖宮產(chǎn)指征，將孕婦要求的剖宮產(chǎn)定義為社會(huì)因素，其他指征歸為醫(yī)學(xué)因素)；分析兩組孕婦早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

128例GDM孕婦，觀察組孕婦65例，對(duì)照組孕婦63例。觀察組孕婦年齡30.4±3.3歲；文化程度為初中及以下7例(10.8%)，高中及中專30例(40.1%)，大專及以上28例(43.1%)；常住地為城鎮(zhèn)51例(78.5%)，農(nóng)村14例(21.5%)。對(duì)照組孕婦年齡30.0±4.6歲；文化程度為初中及以下10例(15.9%)，高中及中專28例(44.4%)，大專及以上25例(39.7%)；常住地為城鎮(zhèn)46例(73.0%)，農(nóng)村17例(27.0%)。兩組孕婦在年齡、文化程度及常住地等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t/χ2=0.798、1.177、0.610，P=0.594、0.278,0.435)。

2.2 兩組孕婦體重情況比較

兩組孕婦孕前BMI沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但孕期增重及分娩時(shí)BMI觀察組均低于對(duì)照組。見表1。

2.3 兩組孕婦分娩方式比較

觀察組剖宮產(chǎn)率及社會(huì)因素而致剖宮產(chǎn)比率均低于對(duì)照組，見表2。

表1 兩組孕婦體重情況比較

表2 兩組孕婦分娩方式比較

2.4 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

兩組孕婦在早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在FGR及胎膜早破方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

3 討論

孕期血糖控制不理想有可能會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，由于孕婦體內(nèi)高血糖狀態(tài)，影響了胚胎的正常發(fā)育及胎盤的功能，胰島素抵抗和高胰島素血癥還可能抑制脂肪分解，從而導(dǎo)致孕早期流產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫等一系列并發(fā)癥[6-7]，甚至引起胎兒心臟畸形和腦損傷，而這種損傷是不可逆的[8]。基于GDM對(duì)母嬰健康的威脅，對(duì)于GDM孕婦孕期體重的增加也有著嚴(yán)格的要求，而GDM孕期體重的良好管理可以有效降低巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率[9]。此外，GDM不容置疑地增加了孕婦選擇剖宮產(chǎn)的傾向[10]，剖宮產(chǎn)的術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)母嬰的影響不言而喻，在綜合降低剖宮產(chǎn)率的背景下，對(duì)GDM孕婦的干預(yù)是重要的方面之一。

合理的飲食控制在GDM患者血糖控制方面發(fā)揮著重要的角色[11]，國(guó)外研究[12]將飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于GDM孕婦，發(fā)現(xiàn)合理的膳食及運(yùn)動(dòng)能有效地控制孕期血糖，從而降低圍產(chǎn)兒死亡率。此外，飲食干預(yù)還可以降低巨大兒及新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生[13]。但是，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)孕婦對(duì)GDM疾病本身缺乏正確的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致依從性較差，從而影響了治療效果[14]。而此問題主要依靠健康教育來解決[15]，良好且充分的宣教能夠更好地支持和配合其它護(hù)理干預(yù)措施的有效實(shí)施，提高孕婦的依從性，對(duì)改善GDM孕婦妊娠結(jié)局具有重要意義。目前，由于各研究的護(hù)理干預(yù)措施較單一且樣本量差別較大，導(dǎo)致關(guān)于妊娠結(jié)局的個(gè)別指標(biāo)存在爭(zhēng)議，如：剖宮產(chǎn)率、胎膜早破及新生兒出生缺陷發(fā)生率等。

本研究采用的護(hù)理干預(yù)模式，不僅將健康教育與飲食護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，更重要的是注重孕婦在院外依從性的教育和督導(dǎo)，這是干預(yù)順利進(jìn)行的基本條件，而此部分在國(guó)內(nèi)關(guān)于健康教育的研究中往往被忽視。為了使干預(yù)措施全程連續(xù)，我們選擇從確診早孕到住院分娩均于本院進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查的GDM孕婦作為研究對(duì)象，通過充分良好的健康教育使孕婦了解到GDM的對(duì)母嬰健康的危害性，在不產(chǎn)生過分擔(dān)憂的基礎(chǔ)上提高對(duì)此病的重視程度，為積極配合飲食干預(yù)奠定基礎(chǔ)。通過查閱文獻(xiàn)及指南規(guī)范，經(jīng)相關(guān)專家討論研究制定飲食干預(yù)的具體措施，根據(jù)孕婦的血糖水平、孕前BMI、孕期增重及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度消耗等情況制定個(gè)性化膳食食譜，并提供一日糖尿病膳食體驗(yàn)；同時(shí)通過隨訪卡及電話的形式督導(dǎo)隨訪GDM孕婦，保證其能嚴(yán)格按制定食譜進(jìn)行飲食。

研究結(jié)果顯示，在孕婦體重方面，健康教育綜合干預(yù)的觀察組在孕期增重及分娩時(shí)BMI上均低于未干預(yù)的對(duì)照組，充分說明完善的飲食控制有助于將孕期體重控制在合理的范圍。同時(shí)，觀察組中剖宮產(chǎn)率亦低于對(duì)照組，尤其是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)比率降低較明顯，這無疑與充分的健康教育有關(guān)，增加了GDM孕婦經(jīng)陰道自然分娩的信心。關(guān)于FGR和胎膜早破的發(fā)生率此次兩組孕婦之間未見差異，可能是由于FGR及胎膜早破的形成因素眾多，僅通過健康教育及飲食護(hù)理無法起到明顯的預(yù)防作用。但是在早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率方面，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)的觀察組明顯低于對(duì)照組，尤其是新生兒窒息程度上在兩組間亦表現(xiàn)出明顯差別，說明適宜的干預(yù)方法可有效預(yù)防GDM早產(chǎn)及巨大兒的發(fā)生，降低胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。

總之，GDM的干預(yù)治療需要多方面、多元化的管理，其中健康教育是一切干預(yù)措施的基礎(chǔ)，而飲食護(hù)理是最重要的干預(yù)方法。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將兩者相結(jié)合，同時(shí)注重隨訪督導(dǎo)，才能將GDM孕婦孕期增重控制在合理范圍，進(jìn)一步降低社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)率，改善孕婦的妊娠結(jié)局。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

2016-05-16

2016-06-10