張金榮 趙 遠(yuǎn)

1.河南省鄭州人民醫(yī)院(450000)；2.河南省鄭州市婦幼保健院

宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)治療高級別上皮內(nèi)瘤變的臨床效果及妊娠結(jié)局對比分析

張金榮1趙 遠(yuǎn)2

1.河南省鄭州人民醫(yī)院(450000)；2.河南省鄭州市婦幼保健院

目的：探討宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)與宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)治療宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變的臨床效果及術(shù)后對妊娠結(jié)局的影響。方法：收集2012年11月～2015年11月在本院就診的宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變患者138例，其中66例行LEEP，72例行CKC，對比兩組的臨床療效及隨訪妊娠結(jié)局。結(jié)果： LEEP組術(shù)中出血量及手術(shù)時間均低于CKC組(P<0.05)；兩組術(shù)后出血、切緣陽性及宮頸狹窄的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，但LEEP組的術(shù)后感染及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于CKC組(均P<0.05)； 兩組術(shù)后宮頸縮短長度和復(fù)發(fā)率均無差異(P>0.05) ，妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)及低體重出生兒的發(fā)生率和分娩方式也未見差異(P>0.05)。結(jié)論：LEEP和 CKC的療效及術(shù)后對妊娠結(jié)局的影響相當(dāng)，但LEEP具有術(shù)中出血量少及手術(shù)時間短等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。

宮頸環(huán)形電切術(shù)；宮頸冷刀錐切術(shù)；高級別上皮內(nèi)瘤變；療效；妊娠結(jié)局

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是一組與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變。臨床治療CIN的方式較多，宮頸錐切術(shù)是一種可以在保留患者生育功能和維持生活質(zhì)量的同時較全面了解宮頸病變情況的手術(shù)方式[1]。目前宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)治療CIN已得到學(xué)者的認(rèn)可和支持，但其對育齡婦女術(shù)后妊娠結(jié)局的影響存在爭議[2-3]。本文從治療效果和術(shù)后妊娠結(jié)局兩方面進行探討，以求獲得更為全面的評價并指導(dǎo)臨床的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2015年11月在本院確診為宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變，要求保留生育功能而行宮頸錐切術(shù)的138例患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：18～40歲，有生育要求、無不孕癥病史，無妊娠相關(guān)合并癥及影響妊娠的器質(zhì)性病變史，無宮頸錐切術(shù)病史及宮頸機能不全史，經(jīng)組織活檢病理檢查確診為CINII和CINIII級。

1.2 治療方法

兩組均于月經(jīng)后3 ～7 d手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證。①LEEP組: 在門診行宮頸局部麻醉，取膀胱截石位。根據(jù)病變范圍選擇不同型號的環(huán)形切除電圈，于病灶外緣3～5 mm、宮頸6點處作環(huán)狀切口。根據(jù)病變程度及范圍來決定切除宮頸的深度，一般CINII深度為16～20mm，CINIII深度為21～25mm。采用球形電極電凝止血，并將切除的病變組織送病理檢查。出血量較多者可于術(shù)后預(yù)防性給予抗生素2～3d。②CKC組：在手術(shù)室行硬腰聯(lián)合麻醉或全麻下，取膀胱截石位。于宮頸瘤變外緣5mm，宮頸12點處作環(huán)狀切口，并逐漸由淺入深作圓錐形切除宮頸。術(shù)中根據(jù)病變程度及范圍來決定切除宮頸的深度，錐高20～25mm，術(shù)后采用紗布填塞宮頸及陰道壓迫止血。切除組織送病理檢查。術(shù)后均行抗感染治療5～7d。兩組患者術(shù)后禁止性生活2個月，術(shù)后隨訪。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo)

①術(shù)中出血量及手術(shù)時間；②術(shù)前、術(shù)后診斷結(jié)果；③術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后出血率(術(shù)后出血量大于月經(jīng)量)，術(shù)后感染率，切緣陽性率及宮頸狹窄發(fā)生率(術(shù)后痛經(jīng)且月經(jīng)量少，需入院行宮頸擴張術(shù))；④術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況，隨訪術(shù)后至12個月，觀察宮頸恢復(fù)情況，并于陰道B超下測量宮頸長度，隨訪至術(shù)后24個月觀察復(fù)發(fā)(治療后6個月發(fā)現(xiàn)CIN[4])；⑤隨訪18～48個月，記錄兩組受孕情況，包括妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、分娩方式及低體重出生兒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

LEEP組66例，年齡33.5±14.3(22～40) 歲；CINII級 43例(65.2%)，CINIII級23例(34.8%)。 CKC組72例，年齡34.2±15.1(21～40) 歲；CINII 45例(62.5%)，CINIII 27例(37.5%)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異 ( 均P>0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)及病理結(jié)果

LEEP組術(shù)中出血量及手術(shù)時間低于CKC組(P<0.05)；術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果一致性的比例兩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果一致性比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

LEEP組術(shù)后感染率和總并發(fā)癥均低于CKC組(P<0.05)；術(shù)后出血率、宮頸狹窄發(fā)生率及切緣陽性率與CKC組均無差異(P>0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后宮頸恢復(fù)及復(fù)發(fā)隨訪情況

錐切術(shù)后12個月兩組患者的宮頸長度均低于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間無差異(P>0.05)；隨訪至24個月后復(fù)發(fā)率兩組也無差異(P>0.05), LEEP組中有1例發(fā)展為浸潤癌。見表3。

2.5 術(shù)后妊娠結(jié)局比較

術(shù)后12～48個月隨訪，LEEP組與CKC組各項妊娠結(jié)局指標(biāo)未見差異(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表3 兩組患者術(shù)后宮頸長度及復(fù)發(fā)率比較

本組術(shù)前術(shù)后比較*P=0.03**P=0.02

表4 兩組患者術(shù)后妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，除了與HPV感染有關(guān)，還與CIN尤其是高級別上皮內(nèi)瘤變密切相關(guān)[5]，部分高級別上皮內(nèi)瘤變(CIN II、CIN III級)具有癌變潛能[6]。CIN手術(shù)方式有多種，最早期治療是子宮切除。近年來由于宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的年輕化，對有生育需求的患者臨床治療趨于保留生育功能的方式，主張的保守手術(shù)方式有LEEP、CKC、激光治療及電凝治療等[7]。根據(jù)《2012年宮頸癌臨床實踐指南》，當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢測或陰道鏡活檢結(jié)果為CINII及CINIII級時，無論是否行宮頸管診刮術(shù)檢查，都可直接采用LEEP或CKC[8]。因此，LEEP和CKC是目前臨床上治療高級別上皮內(nèi)瘤變的常用兩種手術(shù)方式。本文對符合標(biāo)準(zhǔn)的66例行LEEP患者和72例CKC患者進行臨床觀察和隨訪，比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。

在本研究中相比于CKC組，LEEP組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，與以往研究結(jié)果一致[9-10]?？赡茉蛟谟贚EEP在門診即可完成，而CKC需在手術(shù)室麻醉后完成且錐切較深，故LEEP手術(shù)出血量少、手術(shù)時間短，以致術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率降低。此結(jié)果進一步說明對于治療生育年齡的宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變患者，LEEP在術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面優(yōu)于CKC。

曾有學(xué)者提出，LEEP是一種依賴熱效應(yīng)的治療CIN電切術(shù)，可能影響術(shù)后切緣的病理結(jié)果[11]?！?015年宮頸癌臨床實踐指南》指出，CCK切除的組織完整更有利于對切緣狀態(tài)進行病理評估[12]。而本研究中兩組術(shù)前術(shù)后診斷結(jié)果的一致性并無顯著差異。有學(xué)者認(rèn)為相比于CKC，LEEP對宮頸病變組織切除的范圍及深度較小，可能增加錐切術(shù)后切緣的陽性率。Ghaem-Maghami等[13]Meta分析表明錐切術(shù)后切緣陽性與病變殘留或復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，也有研究認(rèn)為兩者可能無直接聯(lián)系[14]。本研究中LEEP組的切緣陽性率和復(fù)發(fā)率與CKC組均無統(tǒng)計學(xué)差異，然而LEEP組中有1例發(fā)展為浸潤癌，此例患者術(shù)前為CIN III級，術(shù)后切緣為陽性。最近一項Meta分析指出，切緣陽性的患者復(fù)發(fā)或病變殘留率明顯高于陰性患者[4]；其次，Wilkinson等[15]最新研究指出在高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者中，部分不典型增生細(xì)胞浸潤宮頸管腺體而被正常上皮細(xì)胞所覆蓋，術(shù)后復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢測或陰道鏡活檢時未發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致病變進一步發(fā)展。因此對于組織切緣陽性的患者需定期隨訪，通過細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查以及病理組織檢查密切監(jiān)測宮頸情況，若出現(xiàn)結(jié)果異常，應(yīng)立即再次行手術(shù)治療。

大量學(xué)者認(rèn)為LEEP對患者的宮頸機能影響較小，是目前治療年輕或有生育要求患者的首選手術(shù)方式[16-17]。本研究中隨訪至術(shù)后12個月兩組患者宮頸縮短長度無統(tǒng)計學(xué)差異，說明了兩種手術(shù)方式對宮頸管長度的影響無差異。

3.4 兩種手術(shù)方式對生育的影響

目前對這兩種術(shù)式對妊娠結(jié)局的影響程度尚存在爭議。Liu等[18]回顧性分析了124例行LEEP和120例行CKC的CINII～III級患者的妊娠結(jié)局，相比于LEEP組，CKC組的胎膜早破率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率均顯著升高，剖宮產(chǎn)率無顯著差異。而蔡東閣等[10]收集了115例CIN患者的臨床資料，LEEP組和CKC組的妊娠率、流產(chǎn)率、胎膜早破率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率均無顯著差異。在本研究中，LEEP組患者妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低出生體重兒，足月產(chǎn)率、自然分娩率、剖宮產(chǎn)率等與CKC組均未見統(tǒng)計學(xué)差異，表明兩種術(shù)式對育齡婦女妊娠結(jié)局的影響無明顯區(qū)別。

綜上所述，LEEP和CKC治療宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變的臨床療效相當(dāng)，但由于LEEP操作簡單及錐切范圍較小，導(dǎo)致術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低。術(shù)后妊娠結(jié)局兩組未見顯著差異。因此，對于宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變特別是有生育要求的患者， LEEP可能是較為適宜的手術(shù)方式。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

Analysis of effectiveness and pregnancy outcomes of loop electrosurgical excision procedure or cold knife conization treating high grade cervical intraepithelial neoplasia

ZHANG Jin rong1,ZHAO Yuan2

1.ZhengzhouPeople'sHospital，ZhengzhouwomenandinfantsHospital,Henan, 450000

Objective: To investigate the effectiveness and pregnancy outcomes of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) or cold knife conization(CKC) treating high grade cervical intraepithelial neoplasia. Method: From November 2012 to November 2015, data of 138 patients who had been diagnosed as high grade cervical intraepithelial neoplasia were recruited, which included 66 patients treated by LEEP, 72 patients treated by CKC. The clinical effectiveness and pregnancy outcomes of two groups were compared. Result: The average blood loss and operation time of LEEP group were significantly less than that of CKC group (P< 0.05). The incidence of postoperative bleeding , positive cutting edge and cervical narrow were no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). But the rate of postoperative infection and complications occurrence in LEEP group were lower than that of the CKC group (P< 0.05). Length shorten of postoperative cervical and the rate of recurrence cervical intraepithelial neoplasia in two groups had no statistically significant difference (P>0.05); The rate of pregnancy, ectopic pregnancy, miscarriage, premature birth, term birth, low birth weight infants and the mode of delivery in the two groups had no statistically significant difference (P>0.05). Conclusion: The effectiveness and pregnancy outcomes of using LEEP or CKC to treat high grade cervical intraepithelial neoplasia are similar, but treatment by LEEP has the advantages of less blood loss and shorter operation time, so it is worth to be clinical promoted.

Loop electrosurgical excision procedure; Cold knife conization; High grade cervical intraepithelial neoplasia; Effectiveness; Pregnancy outcomes

2016-02-01

2016-05-12

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.07