陳 熙 肖克林 熊禮寬 梁 卉 邵聰文 藍(lán)慧娟

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院中心實(shí)驗(yàn)室 (518133)

孕早中期血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合篩查胎兒唐氏綜合征的應(yīng)用探討

陳 熙 肖克林 熊禮寬*梁 卉 邵聰文 藍(lán)慧娟

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院中心實(shí)驗(yàn)室 (518133)

目的：比較孕婦早中孕血清學(xué)聯(lián)合篩查方案與傳統(tǒng)血清學(xué)篩查方案，探討胎兒唐氏綜合征聯(lián)合篩查模式的效率。方法：回顧性選擇例行產(chǎn)前檢查且有回訪(fǎng)結(jié)局的孕婦資料，早孕期和中孕期均進(jìn)行了兩個(gè)階段的血清學(xué)篩查，早孕篩查采用二聯(lián)法檢測(cè)(PAPP-A、Freeβ-hCG)，中孕篩查采用三聯(lián)法檢測(cè)(AFP、Freeβ-hCG和uE3)。早中孕聯(lián)合篩查模式采用四聯(lián)篩查方案，即將孕婦在孕中期三聯(lián)檢測(cè)的數(shù)據(jù)匹配其孕早期檢測(cè)的數(shù)據(jù)，聯(lián)合計(jì)算篩查風(fēng)險(xiǎn)值，以羊水染色體核型分析和追蹤隨訪(fǎng)的妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)做回顧性分析。結(jié)果：共計(jì)7559例孕婦，早孕篩查或中孕篩查有≥1次高風(fēng)險(xiǎn)孕婦341例，早中孕聯(lián)合篩查評(píng)估的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦為157例，聯(lián)合篩查方案與階段篩查方案的檢出率均為87.5%(14/16)，早中孕聯(lián)合篩查的假陽(yáng)性率為1.9%(143/7543)，傳統(tǒng)血清學(xué)篩查的假陽(yáng)性率為4.34%(327/7543)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P<0.001)。結(jié)論：早中孕聯(lián)合篩查與傳統(tǒng)的階段篩查方案相比，檢出率一致，但假陽(yáng)性率明顯減低，可有效減少侵入性產(chǎn)前診斷的實(shí)施率。

血清學(xué)篩查 聯(lián)合篩查 產(chǎn)前診斷 唐氏綜合征

唐氏綜合征是最常見(jiàn)的染色體數(shù)目異常而導(dǎo)致的疾病，在新生兒中的發(fā)病率為1/800～1/600[1]。為了有效減少出生缺陷，目前普遍開(kāi)展分階段的產(chǎn)前血清學(xué)篩查方法[2]，即孕早期檢測(cè)母血中妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)和人絨毛膜促性腺激素游離β亞基(Freeβ-hCG)的二聯(lián)法；孕中期檢測(cè)母血中甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素游離β亞基(Freeβ-hCG)和游離雌三醇(uE3)的三聯(lián)法。本文通過(guò)回顧性分析，將孕早期和孕中期檢測(cè)的各項(xiàng)生化指標(biāo)作為聯(lián)合篩查，來(lái)評(píng)估孕婦妊娠唐氏綜合征胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，并追蹤隨訪(fǎng)其妊娠結(jié)局，以探討早中孕聯(lián)合篩查模式與階段性血清學(xué)篩查方案不同的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2012年1月～2014年6月在本院例行產(chǎn)前檢查，分別于孕9 ～13+6周和孕15 ～20+6周均進(jìn)行了早孕期和中期血清學(xué)篩查，且具有隨訪(fǎng)結(jié)果的孕婦7559例，分娩年齡18～41歲。所選孕婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 抽取孕婦外周靜脈血2～3 ml，收集于真空干燥采血管中，及時(shí)離心后吸取上層血清保存在-20℃冰箱，5天內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。采血前確認(rèn)孕周，記錄超聲測(cè)定的頭臀長(zhǎng)或雙頂徑，并準(zhǔn)確填寫(xiě)“產(chǎn)前血清學(xué)篩查申請(qǐng)單”，包括姓名、出生日期(公歷)、孕齡、體重、末次月經(jīng)日期(公歷)、B超信息、是否吸煙、本次妊娠是否為雙胎或多胎、是否有胰島素依賴(lài)型糖尿病、既往是否有異常妊娠史、家族史、聯(lián)系電話(huà)等信息。

1.2.2 檢測(cè)方法 采用時(shí)間分辨熒光免疫技術(shù)對(duì)孕婦血清樣本進(jìn)行檢測(cè)。①孕早期篩查二聯(lián)法檢測(cè)PAPP-A和Freeβ-hCG；②孕中期篩查三聯(lián)法檢測(cè)AFP、Freeβ-hCG和uE3；③早中孕聯(lián)合篩查模式采用四聯(lián)篩查方案，即將該孕婦在孕中期檢測(cè)的AFP、Freeβ-hCG、uE3數(shù)據(jù)匹配其孕早期檢測(cè)的PAPP-A數(shù)據(jù)，聯(lián)合計(jì)算篩查風(fēng)險(xiǎn)值。檢測(cè)儀器為全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀1235 Auto DELFIA(PerkinElmer公司，芬蘭)，使用試劑為PerkinElmer公司生產(chǎn)的PAPP-A、Freeβ-hCG、AFP/ Freeβ-hCG雙標(biāo)、uE3的測(cè)定試劑盒，并由該公司提供的LifeCycle3.1軟件計(jì)算篩查風(fēng)險(xiǎn)值。

1.2.3 篩查風(fēng)險(xiǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 唐氏綜合征篩查結(jié)果采用1/270為陽(yáng)性cut off值,即篩查結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)率≥1/270者為高風(fēng)險(xiǎn)妊娠；18-三體綜合征篩查結(jié)果采用1/350為陽(yáng)性cut off值[3]。

1.2.4 遺傳咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷 產(chǎn)前門(mén)診將血清學(xué)篩查提示為高風(fēng)險(xiǎn)妊娠的孕婦轉(zhuǎn)入產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，并由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師建議其在知情同意下于妊娠16～22周行羊膜腔穿刺術(shù)，做羊水染色體核型分析，以確診是否為染色體異常；血清學(xué)篩查提示為低風(fēng)險(xiǎn)，但超聲檢查有異常的孕婦也同樣在知情同意下接受羊水染色體核型檢測(cè)；血清學(xué)篩查和超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，通過(guò)深圳市婦幼信息系統(tǒng)或電話(huà)追蹤其妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7559例孕婦中，早孕篩查或中孕篩查有≥1次高風(fēng)險(xiǎn)341例，而早中孕聯(lián)合篩查高風(fēng)險(xiǎn)157例(均包含于上述傳統(tǒng)篩查的高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)中)，見(jiàn)表1。341例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中有212例進(jìn)行了羊膜腔穿刺，通過(guò)羊水染色體核型分析證實(shí)胎兒為21號(hào)或18號(hào)染色體數(shù)目異常14例(其中唐氏綜合征12例、18-三體綜合征2例)，均選擇引產(chǎn)。拒絕接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的隨訪(fǎng)結(jié)局中未見(jiàn)21-三體和18-三體胎兒出生。低風(fēng)險(xiǎn)漏篩的2例孕婦中，有1例分娩唐氏綜合征胎兒，另1例在行B超檢查時(shí)提示明顯畸形，接受羊膜腔穿刺術(shù)，羊水染色體診斷胎兒有唐氏綜合征，后選擇引產(chǎn)。以羊水染色體核型分析和追蹤隨訪(fǎng)的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種篩查方案檢出率一致，但早中孕聯(lián)合篩查的假陽(yáng)性率低于傳統(tǒng)的血清學(xué)篩查(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表1 7559例孕婦不同方案血清學(xué)篩查比較[例(%)]

*早孕或中孕篩查為高風(fēng)險(xiǎn)，其中37例早孕和中孕篩查均為高風(fēng)險(xiǎn)(34例T21高風(fēng)險(xiǎn)、1例T18高風(fēng)險(xiǎn)和2 例T21和T18同時(shí)高風(fēng)險(xiǎn))

表2 傳統(tǒng)篩查與聯(lián)合篩查的結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

目前孕婦產(chǎn)前血清學(xué)篩查比較理想的篩查檢出率>80%，假陽(yáng)性率<5%[4]。而產(chǎn)前診斷的方法主要依賴(lài)于絨毛取樣和羊膜、臍靜脈穿刺的侵襲性技術(shù)，對(duì)胎兒和孕婦都有一定的危險(xiǎn)性，難以被孕婦及其家屬接受。而現(xiàn)在備受關(guān)注的無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前篩查的二代測(cè)序法，即通過(guò)檢測(cè)孕婦外周血中游離胎兒DNA來(lái)篩查胎兒染色體是否為非整倍體，敏感性達(dá)99.17%，特異性達(dá)99.95%，是目前準(zhǔn)確率較高的唐氏綜合征篩查方法[5]。但因?yàn)闄z測(cè)儀器設(shè)備昂貴，技術(shù)檢測(cè)分析復(fù)雜，檢查費(fèi)用高，目前未普遍開(kāi)展。本研究應(yīng)用早中孕聯(lián)合篩查方案，把中孕篩查的AFP、Free β-hCG、uE3與早孕期檢測(cè)的PAPP-A數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算[6]。聯(lián)合篩查與階段篩查的方案相比檢出率一致，但假陽(yáng)性率明顯減低(1.90%比4.34%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)<5%的假陽(yáng)性率[4]。因此，早中孕聯(lián)合篩查的優(yōu)勢(shì)在于既不降低原有傳統(tǒng)血清學(xué)篩查的檢出率，又可以有效地減少侵入性產(chǎn)前診斷的實(shí)施率，大幅度縮小了羊水染色體檢查范圍。本研究中早中孕聯(lián)合篩查的假陽(yáng)性率下降了2.44%，即減少了經(jīng)濟(jì)壓力，也緩解了孕婦的焦慮情緒，減少心理壓力。這表明相對(duì)于傳統(tǒng)階段性唐氏血清學(xué)篩查，早中孕聯(lián)合篩查具有更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

在本研究中低風(fēng)險(xiǎn)漏篩2例，其中1例孕婦在B超檢查中被發(fā)現(xiàn)胎兒異常而及時(shí)通過(guò)羊水染色體檢查，確診為唐氏綜合征胎兒，杜絕了患兒的分娩。因此，有條件的醫(yī)院都應(yīng)該對(duì)每位孕婦常規(guī)開(kāi)展胎兒結(jié)構(gòu)畸形的超聲影像學(xué)篩查。血清學(xué)篩查結(jié)合超聲影像學(xué)檢查，可以將唐氏綜合征胎兒的檢出率提高到89%以上[7]。

綜上所述，早中孕產(chǎn)前血清學(xué)聯(lián)合篩查模式比傳統(tǒng)的階段性篩查顯著降低了假陽(yáng)性率，且不影響原有的檢出率。結(jié)合超聲影像學(xué)檢查，則能提高染色體異常胎兒的檢出率。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

Study and apply of the combined the first trimester with the second trimester maternal serum screening markers for Down's syndrome

CHEN Xi, XIAO Kelin, XIONG Likuan*, LIANG Hui, SHAO Congwen, LAN Huijuan

Centrallaboratory,BaoandistrictmaternalandchildhealthhospitalofShenzhen,Guangdong518133

*Correspondingauthor:XiongLikuan,Email:xionglk@sina.cn

Objective: To compare the efficacy of the first trimester combined with second trimester maternal serum markers with traditional maternal serum screening markers to screen Down's syndrome. Method: 7,559 cases of pregnant women with pregnancy outcome were retrospectively analyzed from January 2012 to June 2014. The participants were performed the first and the second trimester maternal serum screening as traditional serum screening method. The first trimester maternal serum screening had used maternal serum duplex screening markers (detecting PAPP A, Free βhCG); the second trimester maternal serum screening had used maternal serum triple screening markers (detecting AFP, Free βhCG and uE3). Combined the first trimester with the second trimester maternal serum had used maternal serum quadruple screening markers to calculate the risk value, which included AFP, FreeβhCG and uE3 of the second trimester screening markers and PAPP A of the first trimester screening markers. The amniotic chromosomal karyotype and the outcome of pregnancy were applied as the gold standard. Result: In the 7,559 cases, 341 cases were detected with high risk in either first or second trimester screening, while the combined screening reported 157 cases with high risk. The detection rates(DR) of the combined screening method and the traditional screening method were the same (87.5%，14/16). The false positive rates of the combined screening method and the traditional screening method were 1.9%(143/7543) and 4.34%(327/7543), respectively, which difference had statistical significance (Fisher's exact test,P<0.001). Conclusion: Compared to the traditional screening method, the combined first trimester and second trimester maternal serum screening method can achieve similar DR, but can decrease false positive rate significantly.

Serum screening; Combined screening; Prenatal diagnosis; Down syndrome

深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2014079)，深圳市出生缺陷研究醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助

2015-06-03

2016-05-10

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.07

*通訊作者：xionglk@sina.cn