王曉玲，宋　政，潘振球

(1.浙江省杭州市淳安縣第一人民醫(yī)院：1.藥劑科；2.重癥監(jiān)護(hù)室 311700)

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參附注射液配合西醫(yī)常規(guī)治療感染性休克的臨床療效*

王曉玲1，宋政2，潘振球1

(1.浙江省杭州市淳安縣第一人民醫(yī)院：1.藥劑科；2.重癥監(jiān)護(hù)室 311700)

目的探討參附注射液配合西醫(yī)常規(guī)治療感染性休克的臨床療效。方法將2013年3月至2014年9月本院120例感染性休克患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各60例，均行西藥常規(guī)治療，觀察組加用參附注射液，治療7 d；觀察治療前及治療24 h后兩組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、血乳酸水平、尿量、中心靜脈血氧飽和度(Sc-VO2)的改善情況，治療24、48 h后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平；觀察48 h后外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(ELVWI)的改善情況；觀察治療7 d后患者病死率、多臟器功能不全發(fā)生率及住院時(shí)間情況；觀察治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果與治療前比較，兩組患者上述各指標(biāo)均改善；且治療后觀察組TNF-α、IL-6及乳酸水平，以及CI、心率、尿量、MAP、Sc-VO2均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論應(yīng)用參附注射液治療感染性休克療效明顯，可改善患者炎性因子與乳酸水平及循環(huán)功能，其安全性較高，適合推廣使用。

參附注射液；西醫(yī)常規(guī)治療；感染性休克；療效

感染性休克是由病原微生物及其毒素所導(dǎo)致的膿毒性休克，以足量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓、血乳酸濃度24 mmol/L為主要表現(xiàn)，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的常見病之一[1]。該病病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，且住院費(fèi)用昂貴，給患者家庭帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究顯示，近年來感染性休克的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，是導(dǎo)致ICU患者死亡的最主要原因之一[2]。該病治療上多以對(duì)癥治療為主，包括及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物控制感染，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以減少毒血癥的損傷，大量補(bǔ)液擴(kuò)容治療以改善組織灌注。近年，中西醫(yī)結(jié)合治療該病取得了較好的療效，而參附注射液具有益氣固脫的功效，是中醫(yī)急診范疇治療危重癥的常用方劑。目前，國(guó)內(nèi)西藥與參附注射液聯(lián)合治療感染性休克的研究報(bào)道尚少。本研究擬在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參附注射液以對(duì)比臨床療效，為該病的中醫(yī)藥治療提供理論支持。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年3月至2014年9月于本院ICU住院的患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各60例。對(duì)照組中男34例、女26例，平均年齡(45.65±9.55)歲，其中伴腹腔感染20例、肺部感染23例、膿毒血癥13例、其他4例。觀察組中男33例、女27例，平均年齡(45.86±9.43)歲，其中伴腹腔感染21例、肺部感染22例、膿毒血癥12例、其他5例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南[3]，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)急診學(xué)》[4]中的脫證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)受試藥物過敏者。

1.2方法

1.2.1治療方法對(duì)照組：給予早期目標(biāo)液體復(fù)蘇、清除或控制感染源、抗炎性反應(yīng)及保護(hù)重要器官功能、血管活性藥物升壓等綜合治療。觀察組：加用參附注射液(雅安三九藥液有限公司)，首次靜脈推注20 mL，后10 mL/h維持泵入,總劑量為100 mL/d。治療24、48 h后評(píng)價(jià)療效。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)觀察治療前及治療24 h后患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)、心率、血乳酸水平、尿量、中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，Sc-VO2)改善情況；(2)觀察治療前、治療后24、48 h腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis Factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平的變化情況；(3)觀察治療后48 h外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,，ELVWI)改善情況；(4)觀察治療7 d后患者病死率、多臟器功能不全發(fā)生率及住院時(shí)間等情況；(5)觀察并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2　結(jié)　　果

2.1兩組治療前后TNF-α及IL-6水平比較觀察兩組患者治療前后TNF-α、IL-6的表達(dá)水平，兩組患者治療后TNF-α及IL-6水平均較治療前降低；且治療后48 h，觀察組TNF-α及IL-6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療后MAP、心率、乳酸、Sc-VO2及尿量比較治療后兩組患者M(jìn)AP、心率、乳酸、Sc-VO2、尿量各指標(biāo)均改善；且觀察組上述各指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后CI、SVRI及ELVWI比較與治療前比較，兩組患者治療后CI、SVRI均升高，ELVWI均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后觀察組患者CI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組治療后SVRI及ELVWI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組病死率、多臟器功能不全發(fā)生率及住院時(shí)間比較兩組患者病死率及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組多臟器功能不全發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

表1　　兩組治療前后TNFa及IL-6水平比較

*：P<0.05，與同組治療前比較。

表2　　兩組治療后MAP、心率、乳酸、Sc-VO2及尿量比較

表3　　兩組治療前后CI、SVRI及ELVWI比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較。

表4兩組病死率、多臟器功能不全發(fā)生率及住院時(shí)間比較

3　討　　論

感染性休克被認(rèn)為是由細(xì)菌、內(nèi)毒素及細(xì)菌的構(gòu)成物質(zhì)等激活機(jī)體免疫反應(yīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致體內(nèi)多種細(xì)胞釋放介質(zhì)，這些介質(zhì)釋放入血液后使微血管痙攣，導(dǎo)致微循環(huán)發(fā)生障礙最終引起重要器官灌注不足等[5-6]。頑固性低血壓和多器官功能衰竭是該病的主要死因?；A(chǔ)治療除抗感染外，還需結(jié)合相應(yīng)的對(duì)癥治療，且早期補(bǔ)液與血管活性藥物的干預(yù)治療對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義，可改善器官組織灌注。但是，感染性休克的病死率仍居高不下，且隨著感染性休克發(fā)病率的上升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為需要采取綜合治療方法。已有越來越多學(xué)者開始肯定中醫(yī)藥對(duì)于該病的治療效果[7-8]。

感染性休克隸屬于中醫(yī)脫證范疇，中醫(yī)認(rèn)為邪毒內(nèi)盛、臟腑衰敗、氣血大損，以致陰陽離決，患者可表現(xiàn)為四肢冰冷、大汗淋漓。參附注射液由從紅參、附子中提取出的中藥藥理成分組成，具有回陽救逆，溫通心脈的功效，臨床常用于心陽暴脫、大汗淋漓為主要表現(xiàn)的疾病治療[9-10]。在臨床治療范疇，參附注射液可用于休克患者的治療。本研究中觀察組患者加用參附注射液，其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者治療后各指標(biāo)均較治療前有所改善，但觀察組TNF-α、IL-6、CI、心率、乳酸、尿量、MAP等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，其余指標(biāo)兩組間無明顯差異；此外，兩組患者在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)?？梢妳⒏阶⑸湟喊踩暂^高。

生理狀態(tài)下，TNF-α對(duì)維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有重要作用，但在感染性休克時(shí)大量釋放的TNF-α可導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)功能不全。IL-6是反映感染嚴(yán)重程度相關(guān)性最好的炎性因子，也是細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活的一個(gè)標(biāo)志，同時(shí)炎性因子的過度升高會(huì)抑制糖皮質(zhì)激素受體的敏感性，影響激素療效[11-12]。早期由于機(jī)體代償機(jī)制的存在，血流動(dòng)力學(xué)可無明顯變化，但組織低灌注確已存在，因此有學(xué)者指出血乳酸水平是感染性休克較為敏感的早期診斷指標(biāo)[13]。本研究顯示，治療后觀察組炎性因子(TNF-α、IL-6)及乳酸水平均明顯低于對(duì)照組。盡早改善微循環(huán)對(duì)于疾病康復(fù)具有重要意義。有研究者應(yīng)用動(dòng)物造模研究參附注射液對(duì)于微循環(huán)的改善作用，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用參附注射液后患鼠的微動(dòng)脈血流速度明顯快于對(duì)照組，并體現(xiàn)出良好的擴(kuò)血管作用[12]。感染性休克早期也存在心臟功能的損傷，因機(jī)體代償機(jī)制而不易發(fā)覺，該發(fā)現(xiàn)已得到多位學(xué)者臨床研究的證實(shí)。另有學(xué)者研究參附注射液對(duì)于CI、SVRI、ELVWI的作用，發(fā)現(xiàn)治療組CI明顯高于對(duì)照組，其余2項(xiàng)指標(biāo)則無明顯差異。李春玲等[14]應(yīng)用參附注射液干預(yù)治療感染性休克，治療組患者心率、MAP、Sc-VO2、乳酸、CI、尿量、多臟器衰竭發(fā)生率等指標(biāo)的改善情況均更優(yōu)，但在住院時(shí)間及病死率方面則無明顯差異。本研究與以上研究結(jié)果相符合。免疫功能及凝血功能障礙與感染性休克的關(guān)系也很密切，參附注射液能提高機(jī)體免疫力。吳雙華等[15]發(fā)現(xiàn)，參附注射液對(duì)感染性休克患者凝血功能的改善具有較好的效果?？梢姡瑓⒏阶⑸湟横槍?duì)感染性休克的治療存在一定的理論基礎(chǔ)。

綜上所述，使用參附注射液后兩組病死率及住院時(shí)間雖無明顯改善，但在臨床指標(biāo)方面其改善效果顯著。但由于受樣本量等客觀因素的限制，本研究尚存在不足之處，以后的研究可增加樣本量，若條件允許可通過動(dòng)物造模，進(jìn)一步探討參附注射液的作用機(jī)制，以進(jìn)一步論證上述推測(cè)。

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2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014KYA195)。作者簡(jiǎn)介：王曉玲(1972-)，主管中藥師，本科，主要從事中藥學(xué)研究。

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1671-8348(2016)21-2976-03

2016-03-01

2016-05-06)

·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.028