何　磊，李春華，姜道彬

(1．重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院感染管理科，重慶 402360)

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耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的感染分布及耐藥性分析*

何磊1，李春華2△，姜道彬2

(1．重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院感染管理科，重慶 402360)

目的了解耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)感染的分布情況及其對常用抗菌藥物的耐藥性，為該地區(qū)感染控制和合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法回顧性分析2013年1月1日至2014年12月31日該院分離的CRAB感染患者的臨床資料與藥敏結(jié)果。結(jié)果分別分離社區(qū)和醫(yī)院CRAB感染菌株18、140株，對哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率均高于80%；對氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星的耐藥率分別為64.5%和48.2%；對復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星的耐藥率低于25%，且社區(qū)和醫(yī)院感染CRAB菌株的藥敏結(jié)果分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論CRAB感染主要以醫(yī)院感染為主，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)可選擇阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑。

耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌；社區(qū)感染；醫(yī)院感染；耐藥性

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)為非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，是醫(yī)院感染的重要病原菌之一[1]，常引起肺部感染尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，以及皮膚感染、腦膜炎、血流感染和泌尿道感染等[2]。AB由于其高耐藥性受到廣泛關(guān)注，根據(jù)2013年中國16所大型醫(yī)院監(jiān)測，AB對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為62.8%和59.4%[3]。近年來，隨著耐碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)的檢出率逐年上升[4-5]，給臨床防治帶來極大困難，2011年原衛(wèi)生部將其納入了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中常見的多重耐藥菌進(jìn)行管理。為了解CRAB的臨床分布情況和耐藥形勢，對本院2013～2014年檢出的所有CRAB菌株和患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源2013年1月1日至2014年12月31日本院檢出的166株CRAB菌株(剔除同一患者同一部位1周內(nèi)重復(fù)分離的菌株)，主要來自于痰液標(biāo)本(136株)、血液及無菌體液標(biāo)本(15株)、分泌物標(biāo)本(10株)、尿液標(biāo)本(3株)及膿液標(biāo)本(2株)?；颊咧饕獊碜杂谥匕Y醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科和胸心外科。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用自動(dòng)化儀器法，儀器為法國梅里埃公司VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏檢測系統(tǒng)儀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 2012年版標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2CRAB醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)采用原衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對檢出CRAB的患者進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。

1.2.3CRAB社區(qū)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)入院48 h內(nèi)檢出CRAB的感染患者，但應(yīng)排除1年之內(nèi)有住院史特別是入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者。

2　結(jié)　　果

2.1社區(qū)和醫(yī)院感染部位分布CRAB主要從醫(yī)院感染患者中檢出，其中醫(yī)院感染者140例和社區(qū)感染者18例(排除1年內(nèi)有住院史的8例患者)，兩種類型感染均以肺部感染為主，社區(qū)感染中無神經(jīng)系統(tǒng)感染。社區(qū)和醫(yī)院感染部位分布，見表1。

表1　　社區(qū)和醫(yī)院感染部位分布(n)

*：包括腹腔內(nèi)組織和腹水感染。

表2　　社區(qū)和醫(yī)院感染患者的一般情況

-：無數(shù)據(jù)。

表3　　社區(qū)和醫(yī)院感染分布及耐藥情況[n(%)]

*：未計(jì)入對CRAB 100%耐藥的藥物，未做多黏菌素類藥敏試驗(yàn)；#：部分菌株未測定阿米卡星藥敏。

2.2社區(qū)和醫(yī)院感染患者的一般情況比較對社區(qū)和醫(yī)院感染患者的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)社區(qū)和醫(yī)院感染患者的性別分布、吸煙者所占百分比、飲酒者所占百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=2.08，P=0.15；χ2=1.22，P=0.27；χ2=0.36，P=0.55)；而在年齡分布上，社區(qū)感染患者年齡高于醫(yī)院感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.73，P<0.01)；在原發(fā)病例上，社區(qū)感染患者和醫(yī)院感染患者的慢性肺疾病與糖尿病的患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=15.27，P<0.01；校正χ2=5.40，P<0.05)。見表2。

2.3社區(qū)和醫(yī)院感染的耐藥率比較分離出的166株CRAB對哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率均高于80%；對氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星的耐藥率次之，分別為64.4%(107/166)和48.2%(80/166)，但左氧氟沙星中介率較高，達(dá)到48.8(81/166)；對復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星較敏感，耐藥率分別為23.5%(39/166)和16.9%(11/65)。社區(qū)感染和醫(yī)院感染菌株的耐藥率和總體耐藥率基本相似，具體藥敏情況，見表3。對社區(qū)感染和醫(yī)院感染菌株藥敏試驗(yàn)中敏感、中介和耐藥的分布進(jìn)行χ2檢驗(yàn)(2×3列聯(lián)表分析，當(dāng)相對應(yīng)格子數(shù)值為“0”時(shí)進(jìn)行四格表分析；理論頻數(shù)太小的行、列，則與性質(zhì)相近的鄰行、列進(jìn)行合并)，發(fā)現(xiàn)社區(qū)感染和醫(yī)院感染菌株對阿米卡星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素和慶大霉素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

CRAB主要為醫(yī)院感染，社區(qū)感染較少，國內(nèi)亦鮮有文獻(xiàn)報(bào)道社區(qū)AB感染。本研究發(fā)現(xiàn)的社區(qū)CRAB感染，主要來自于肺部感染，皮膚和軟組織感染、血流感染、泌尿道感染及膽汁感染基本為個(gè)例，與國外報(bào)道AB導(dǎo)致的社區(qū)獲得性感染基本一致[7]。而感染部位無論是社區(qū)感染或是醫(yī)院感染均以肺部感染為主，這和大部分醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果一致。在年齡分布上，社區(qū)感染患者年齡明顯高于醫(yī)院感染患者，主要是因?yàn)獒t(yī)院感染大多以顱腦外傷入院，年齡較小，而社區(qū)感染大多為慢性肺疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，大多為老年患者。社區(qū)AB感染主要為社區(qū)獲得性肺炎，Dexter等[8]報(bào)道，其危險(xiǎn)因素包括過量飲酒、糖尿病、吸煙和慢性肺疾病，病死率高達(dá)64%。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)感染和醫(yī)院感染患者在吸煙、飲酒分布并無明顯差異，在糖尿病患病率上有明顯差異，可能是因?yàn)轱嬀?、吸煙也是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

CRAB除對美羅培南和亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物耐藥外，幾乎對環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦、頭孢吡肟和呋喃妥因100%耐藥，臨床上治療CRAB感染選擇抗菌藥物較難。雖然多黏菌素被認(rèn)為是治療多重耐藥AB的重要抗菌藥物[9]，但并未廣泛應(yīng)用于國內(nèi)；臨床研究單用替加環(huán)素或聯(lián)合用藥對產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌感染有一定療效，但近年來研究其在治療多重耐藥AB上仍存在較大爭議[10-11]。CRAB感染治療價(jià)格昂貴，且現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了耐替加環(huán)素的AB菌株[12]，故非常有必要對CRAB的耐藥性進(jìn)行分析，這可以直接向臨床醫(yī)師提供用藥指導(dǎo)。本次藥敏結(jié)果顯示，對哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素和妥布霉素耐藥率也在80%以上，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率接近70%，對左氧氟沙星的耐藥率接近50%，但中介率也幾乎為50%；對復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星較敏感，耐藥率在20%左右。值得注意的是，復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星的耐藥率與國內(nèi)其他醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)存在較大差異，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測的阿米卡星耐藥率在55%～80%，復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率在75.20%～83.61%[13-19]，且這些機(jī)構(gòu)僅對AB進(jìn)行了耐藥性分析，說明AB對復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星的耐藥率存在較大的地區(qū)和醫(yī)院差異，僅肖淑珍等[20]報(bào)道了阿米卡星耐藥率在50%以下，氨基糖苷類抗菌藥物與其使用強(qiáng)度無明顯相關(guān)性，并且推薦阿米卡星作為AB感染時(shí)的經(jīng)驗(yàn)用藥。此外，其他醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)無一例外顯示AB對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在18%以下[13-14，16]，說明頭孢哌酮/舒巴坦也可作為抗AB感染的經(jīng)驗(yàn)性藥物。上述結(jié)果表明，CRAB對經(jīng)常使用的抗菌藥物耐藥率較高且存在地區(qū)差異，復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星、左氧氟沙星(相對增加劑量，或莫西沙星)和頭孢哌酮/舒巴坦可作為CRAB感染時(shí)的經(jīng)驗(yàn)用藥。另外，對CRAB的治療不應(yīng)只關(guān)注抗感染，還應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，以增加患者的抵抗力，并且采取嚴(yán)格的感控措施以防止其他患者發(fā)生外源性感染；醫(yī)院還應(yīng)嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用，因?yàn)榧?xì)菌耐藥性升高的原因之一是抗菌藥物選擇壓力[21-23]，并且和抗菌藥物用量存在宏觀關(guān)系[24-25]，特別是碳青霉烯類抗菌藥物的使用強(qiáng)度與AB對該藥物的耐藥率呈正相關(guān)(r=0.975)[20]，是產(chǎn)生CRAB的主要原因。

吳旭琴等[26]比較分析了社區(qū)感染和醫(yī)院感染常見細(xì)菌的耐藥率，發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌、嗜麥芽假單胞菌除對2種抗菌藥物的耐藥率有差異外，對其余抗菌藥物的耐藥率均無明顯差異；腸球菌甚至對所有抗菌藥物的耐藥率均顯示無差異；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率存在明顯差別。本研究顯示，社區(qū)和醫(yī)院CRAB感染者的耐藥分布無明顯差異，與上述報(bào)道有切合之處。造成此種現(xiàn)象，筆者認(rèn)為有3個(gè)可能的原因：(1)抗菌藥物專項(xiàng)整治僅針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未覆蓋社區(qū)，如畜牧業(yè)、藥店、甚至基層醫(yī)院，造成了社區(qū)細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻，值得主管部門重視；(2)由于鮑曼不動(dòng)桿菌極易定植，且在非生命物體存在時(shí)間較長，有可能社區(qū)的細(xì)菌來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這也是本研究的缺陷之一，即使排除了1年前有住院史的患者，只有通過如質(zhì)粒圖譜、限制性核酸內(nèi)切酶譜、脈沖場凝膠電泳和重復(fù)一直序列聚合酶鏈反應(yīng)等同源性分析來排除；(3)由于鮑曼不動(dòng)桿菌幾乎涵蓋了所有的耐藥機(jī)制，特別是藥物效用靶位改變和外排泵的作用與抗菌藥物選擇壓力關(guān)系不大。

本研究除上述描述的缺陷外，社區(qū)感染的樣本量較小亦會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，如要取得好的證據(jù)支持，應(yīng)在以后開展大樣本、多中心的研究。

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Analysis on distribution and drug resistance of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infections*

HeLei1，LiChunhua2△，JiangDaobin2

(1.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China；2.DepartmentofInfectionManagement,DazuDistrictPeople′sHospital,Chongqing402360,China)

ObjectiveTo investigate the distribution of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii(CRAB) infections and its resistance to commonly used antibacterial drugs to provide a basis for infection control and rational use of antibacterial drugs in this area.MethodsThe clinical data and drug susceptibility test results in the patients with CRAB infection in our hospital from January 1,2013 to December 31,2014 were retrospectively analyzed.ResultsEighteen strains of CRAB in community-acquired infection and 140 strains of CRAB in nosocomial infection were isolated,the resistance rates to piperacillin/tazobactam,gentamicin and tobramycin were higher than 80%,which to ampicillin/sulbactam and levofloxacin were 64.5% and 48.2% respectively,which to compound SMZ and amikacin were lower than 25%.The distribution of drug sensitivity results had no statistical difference between community CRAB infection and nosocomial CRAB infection (P>0.05).ConclusionThe CRAB infection is mainly nosocomial infection,the empirical therapy could select compound SMZ and amikacin.

carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii；community infection；nosocomial infection；drug resistance

重慶市衛(wèi)生局重點(diǎn)項(xiàng)目(20141024)。作者簡介：何磊(1983-)，醫(yī)師，在讀碩士，主要從事感染性疾病研究?！?/p>

，E-mail:xyybgs2006@163.com。

R446.5

A

1671-8348(2016)21-2966-03

2016-01-23

2016-04-10)

·調(diào)查報(bào)告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.025