程　建，雷會寧，馮仕明，范　競，馬　勇，劉明明

(1.東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221009；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210046)

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PFNA與DHS治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的Meta分析*

程建1，雷會寧1，馮仕明1，范競2，馬勇2，劉明明3△

(1.東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221009；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210046)

目的通過Meta分析評價股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效及安全性。方法計算機檢索Medline、EMbase、Pubmed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)等數(shù)據(jù)庫，手工檢索與骨科相關(guān)的文獻和會議論文。按照納入標準，收集所有PFNA與DHS治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的隨機對照試驗，采用RevMan5.1統(tǒng)計軟件進行分析。結(jié)果納入19篇隨機對照試驗，共1 690例患者，其中PFNA內(nèi)固定871例，DHS內(nèi)固定819例。與DHS相比，PFNA固定具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、骨折愈合時間及術(shù)后臥床時間短、髖關(guān)節(jié)功能好、術(shù)后髖內(nèi)翻及螺釘切割發(fā)生率低的優(yōu)點，但兩者在住院時間、病死率，以及骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂、股骨頭壞死、股骨頸短縮、股骨干骨折、下肢深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論所檢索的文獻表明PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效優(yōu)于DHS內(nèi)固定。

不穩(wěn)定型，股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動力髖螺釘；Meta分析

股骨粗隆間骨折多見于老年人，其高發(fā)病率可能與老年人的骨質(zhì)疏松相關(guān)[1]。目前，股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法主要為髓內(nèi)固定和髓外固定兩類，髓外固定的代表為動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)，曾是股骨粗隆間骨折的標準固定方式[2]，尤其對于穩(wěn)定型粗隆間骨折療效顯著。但近年來，髓內(nèi)固定逐漸成為內(nèi)固定的主流，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)因具有較強的錨合力、較低的切出率，尤其適用于骨質(zhì)疏松性骨折[3]。目前，關(guān)于PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的臨床報道較多，但是關(guān)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床研究相對較少，其治療效果較差，對于選擇何種內(nèi)固定方式是最佳治療方案，目前仍有爭議[4-5]。本文通過對DHS與PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的隨機對照試驗進行Meta分析，評價兩種方法的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1文獻檢索參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的檢索策略，計算機檢索Medline、EMbase、Pubmed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)等數(shù)據(jù)庫；手工檢索與骨科相關(guān)的文獻和會議論文。文獻語種不限，英文檢索詞包括：proximal femoral nail antirotation or PFNA；dynamic hip screw or DHS；unstable intertrochanteric fractures。中文檢索詞包括：不穩(wěn)定型，股骨粗隆間骨折；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘或PFNA；動力髖螺釘或DHS。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準(1)研究對象明確診斷為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，包括AO分型中的A1.3～A3型，Tronzo-Evans分型中的Ⅱ～Ⅴ型；(2)干預措施為PFNA和DHS內(nèi)固定；(3)隨訪時間不低于6個月；(4)隨機對照試驗或半隨機對照試驗。

表1　　納入文獻的特征及質(zhì)量評價比較

1.2.2排除標準(1)研究對象為開放性骨折、病理性骨折，或者合并其他部位的骨折；(2)包含有穩(wěn)定型骨折，包括AO分型中的A1.1、A1.2型，Tronzo-Evans分型中的Ⅰ型；(3)干預措施合并有其他治療方法；(4)非隨機對照試驗；(5)重復發(fā)表或作者為同一單位的，納入最新發(fā)表的文章。

1.3觀察指標手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、住院時間、骨折愈合時間、Harris功能評分及并發(fā)癥。

1.4文獻質(zhì)量評價兩位評價者按照納入標準與排除標準獨立提取資料并評價文獻，有分歧時協(xié)商解決，仍有分歧征求第3位研究人員的意見。采用Jadad法[6]進行文獻質(zhì)量評價，低于3分為低質(zhì)量文獻，3分及以上為高質(zhì)量文獻。對于資料不全的文獻，與原作者聯(lián)系進行補充。

1.5統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件。采用χ2檢驗對各研究間的異質(zhì)性進行分析(以P<0.1為差異有統(tǒng)計學意義)，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。若I2≤50%，采用固定效應模型；I2>50%，采用隨機效應模型。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)或比值比(OR)分析，計量資料采用均數(shù)差值(MD)分析，均以95%置信區(qū)間(CI)表示。對無法行定量合成的測量指標，則通過描述予以定性評價。

2　結(jié)　　果

2.1納入文獻的特征及質(zhì)量評價按預定檢索策略，檢索到相關(guān)文獻326篇，通過閱讀標題和摘要初步篩選出35篇，仔細閱讀全文后，剔除與納入標準不符的文獻，結(jié)果共納入19篇臨床隨機對照試驗[7-25]，其中英文3篇，中文16篇，共1 690例患者，其中PFNA固定871例，DHS固定819例，每項研究均進行了基線比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所納入文獻的特征及質(zhì)量評價，見表1。

2.2主要結(jié)局指標

2.2.1手術(shù)時間共17篇文獻報道了平均手術(shù)時間[7-18，21-25]，其中16項研究給出了均數(shù)及標準差。異質(zhì)性檢驗示P<0.000 01，I2=99%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。結(jié)果提示，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MD=-22.35，95%CI：-31.96～-12.73，見圖1。表明PFNA內(nèi)固定可以縮短手術(shù)時間。Garg等[14]的研究亦表明PFNA固定的手術(shù)時間(25 min)較DHS固定(平均 38 min)短，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2.2手術(shù)切口長度共6篇文獻報道了平均手術(shù)切口長度[8-12，18]。異質(zhì)性檢驗示P<0.000 01，I2=95%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。結(jié)果提示，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MD=-6.39，95%CI：-7.77～-5.01，見圖2，表明PFNA內(nèi)固定的手術(shù)切口更短。

2.2.3術(shù)中出血量共17篇文獻報道了平均術(shù)中出血量[7-18，21-25]，其中16項研究給出了均數(shù)及標準差。異質(zhì)性檢驗示P<0.000 01，I2=100%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MD=-162.25，95%CI：-214.24～-110.27，見圖3，表明PFNA內(nèi)固定可以減少術(shù)中出血量。Garg等[14]的研究亦表明PFNA固定術(shù)中出血量(110 mL)較DHS固定(250 mL)少，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2.4術(shù)后引流量共3篇文獻報道了平均術(shù)后引流量[7，12，13]。異質(zhì)性檢驗示P=0.01，I2=77%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MD=-43.45，95%CI：-64.80～-22.10，見圖4，表明PFNA內(nèi)固定可以減少術(shù)后引流量。

2.2.5術(shù)后臥床時間共2篇文獻報道了平均術(shù)后臥床時間[12，15]。異質(zhì)性檢驗示P<0.000 01，I2=95%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MD=-27.74，95%CI：-35.98～-19.51，見圖5，表明PFNA內(nèi)固定可以縮短術(shù)后臥床時間。

2.2.6住院時間共4篇文獻報道了平均住院時間[7，9，21，24]。異質(zhì)性檢驗示P=0.000 9，I2=82%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.42)，MD=-0.48，95%CI：-1.66～0.69，見圖6，表明PFNA與DHS在住院時間上無明顯差異。

圖1　　PFNA與DHS內(nèi)固定手術(shù)時間的比較

圖2　　PFNA與DHS內(nèi)固定手術(shù)切口長度的比較

圖3　　PFNA與DHS內(nèi)固定術(shù)中出血量的比較

圖4　　PFNA與DHS內(nèi)固定術(shù)后引流量的比較

2.2.7骨折愈合時間共10篇文獻報道了平均骨折愈合時間[8，10，11，15，17，18，21-24]。異質(zhì)性檢驗示P<0.000 01，I2=98%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MD=-2.16，95%CI：-3.76～-0.57，見圖7，表明PFNA可以縮短骨折愈合時間。

2.2.8Harris功能評分優(yōu)良率共10篇文獻報道了術(shù)后Harris評分優(yōu)良率[8，12，16-18，20-24]。異質(zhì)性檢驗示P=0.98，I2=0%，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，OR=2.62，95%CI：1.63～4.21，見圖8，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)于DHS內(nèi)固定。

圖5　　PFNA與DHS內(nèi)固定術(shù)后臥床時間的比較

圖6　　PFNA與DHS內(nèi)固定住院時間的比較

圖7　　PFNA與DHS內(nèi)固定骨折愈合時間的比較

2.2.9Harris功能評分數(shù)值共4篇文獻報道了術(shù)后Harris評分數(shù)值[8，12，16-18，20-24]。異質(zhì)性檢驗示P<0.000 01，I2=92%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MD=7.79，95%CI：1.41～14.17，見圖9，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)于DHS內(nèi)固定。

2.2.10并發(fā)癥發(fā)生率共16篇文獻[7-9，11-17，19-20，22-25]報道了各項并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，異質(zhì)性檢驗示P=1.0，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式總的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，OR=0.39，95%CI：0.29～0.53，表明PFNA內(nèi)固定可以降低術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率。(1)共11項研究[8，11-12，14-17，20，22-24]報道了髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.93，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000 3)，OR=0.26，95%CI：0.12～0.53，表明PFNA內(nèi)固定可以降低術(shù)后髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率。(2)共8項研究[7-9，11，13，15，17，23]報道了內(nèi)固定斷裂發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.77，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在內(nèi)固定斷裂發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.11)，OR=0.47，95%CI：0.18～1.20。(3)共13項研究[7-8，11-17，19，22，24-25]報道了螺釘切割/退出發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.81，I2=0%，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000 2)，OR=0.27，95%CI：0.14～0.54，表明PFNA內(nèi)固定可以降低術(shù)后螺釘切割/退出發(fā)生率。(4)共4項研究[7，13，23，25]報道了骨折不愈合發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.54，I2=0%，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在骨折不愈合發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.32)，OR=0.58，95%CI：0.20～1.71。(5)共3項研究[19，23-24]報道了股骨頭壞死發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.84，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在股骨頭壞死發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)，OR=0.24，95%CI：0.04～1.43。(6)共4項研究[8，11-12，15]報道了股骨頸短縮發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.61，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在股骨頸短縮發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.39)，OR=0.56，95%CI：0.15～2.11。(7)共2項研究[9，20]報道了尿路感染發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.71，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在切口感染發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.17)，OR=0.27，95%CI：0.04～1.78。(8)共3項研究[9，16，20]報道了尿路感染發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.83，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在尿路感染發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.06)，OR=0.36，95%CI:0.12～1.05。(9)共3項研究[15，17，25]報道了下肢深靜脈血栓發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.40，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在下肢深靜脈血栓發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)，OR=0.34，95%CI：0.09～1.36。(10)共5項研究[7，13-14，16，25]報道了病死率，異質(zhì)性檢驗示P=0.76，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在病死率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.45)，OR=0.68，95%CI：0.25～1.87。(11)共2項研究[8，9]報道了股骨干骨折發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗示P=0.62，I2=0，不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。結(jié)果提示兩種內(nèi)固定方式在股骨干骨折發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)，OR=5.16，95%CI：0.60～44.19。

圖8　PFNA與DHS內(nèi)固定Harris功能評分優(yōu)良率的比較

圖9　PFNA與DHS內(nèi)固定Harris功能評分數(shù)值的比較

3　討　　論

股骨粗隆間骨折以老年骨質(zhì)疏松患者多見，既往多保守治療，并發(fā)癥較多，Haleem等[26]研究表明，髖部骨折的病死率在傷后1年達22%～39%。故主張盡可能手術(shù)治療，患者可以盡早離床活動，提高其生活質(zhì)量[27]?？刹扇〉氖中g(shù)治療方法較多，既往多采用髓外固定，以DHS為代表。但隨著內(nèi)固定器械的改良，髓內(nèi)固定越來越多地被應用，以PFNA為代表的內(nèi)固定方法逐漸成為主流。

DHS具有靜力加壓與動力加壓雙重作用，骨折復位可靠，內(nèi)固定作用堅固，以往股骨粗隆間骨折多采用DHS內(nèi)固定治療，曾是金標準[28]，療效肯定。因DHS內(nèi)固定為直視下手術(shù)操作，視野開闊，復位及透視時間較短，為手術(shù)提供了便利。但DHS內(nèi)固定時應注意保持股骨外側(cè)壁的完整性，這是影響DHS穩(wěn)定性的重要因素。DHS內(nèi)固定屬于偏心固定，而且錨合力相對較差，對于不穩(wěn)定型骨折，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者，療效較差[29]。PFNA作為髓內(nèi)固定的代表，從生物力學角度看，力臂短，更靠近負重力線，減少釘上應力彎曲，可有效控制骨折短縮和旋轉(zhuǎn)的發(fā)生。從手術(shù)方式看，PFNA屬于半閉合操作，手術(shù)切口小，軟組織剝離少，骨質(zhì)血運破壞較少，所需分離、止血時間較短，是一種微創(chuàng)術(shù)式。本次系統(tǒng)評價顯示，較DHS內(nèi)固定，PFNA具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，說明PFNA固定更符合微創(chuàng)手術(shù)的要求。PFNA典型的特點是將螺旋刀片裝置直接錘入股骨頸，不需鉆頭鉆孔，減少松質(zhì)骨流失，粗大的螺旋刀片與骨質(zhì)的接觸面積大，錨合力強，整體穩(wěn)定性好，具有良好的穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)作用[30]，允許患者早期活動，有助于促進骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效更佳。本次系統(tǒng)評價顯示，PFNA較DHS固定，術(shù)后臥床時間及骨折愈合時間更短、Harris髖關(guān)節(jié)功能恢復更優(yōu)。同時，PFNA在術(shù)后髖內(nèi)翻畸形及螺釘切割發(fā)生率方面均優(yōu)于DHS固定，與PFNA能最大限度地保留骨質(zhì)，抗旋轉(zhuǎn)及抗成角作用較強、穩(wěn)定性較高是分不開的。

本研究所納入19篇文獻，總體基線較好，對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的選擇具有一定的指導意義。本次系統(tǒng)評價結(jié)果表明：與DHS內(nèi)固定相比，采用PFNA固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時間短、骨折愈合快、髖關(guān)節(jié)功能良好、術(shù)后髖內(nèi)翻及螺釘切割發(fā)生率低等優(yōu)點，但尚無足夠的證據(jù)表明二者在住院時間，骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂、股骨頭壞死、股骨頸短縮、股骨干骨折、下肢深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面有明顯差異。

本研究尚存在一定的局限性，納入的原始文獻多為中文文獻，方法學質(zhì)量不高，由于研究設計的局限性，影響了結(jié)果的可信度。且部分文獻未提供完整的數(shù)據(jù)資料，降低了結(jié)果的準確性。此外，納入的原始文獻均未實施盲法，可能影響結(jié)論的可靠性。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效優(yōu)于DHS內(nèi)固定，在高齡骨質(zhì)疏松患者更為顯著。但是，尚需更多大樣本、多中心的隨機對照研究以提供更多高質(zhì)量的文獻，提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)，指導臨床決策的實施。

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Meta-analysis on PFNA and DHS in treatment of unstable intertrochanteric fracture*

ChengJian1，LeiHuining1，F(xiàn)engShiming1，F(xiàn)anJing2，MaYong2，LiuMingming3△

(1.DepartmentofOrthopedics,AffiliatedXuzhouHospital,MedicalSchoolofSoutheastUniversity,Xuzhou,Jiangsu221009,China；2.DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing,Jiangsu210029,China；3.FirstClinicalMedicalCollege,NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing,Jiangsu210046,China)

ObjectiveTo evaluate the effects and security of PFNA and DHS in the treatment of unstable intertrochanteric fractures through meta analysis.MethodsThe randomized controlled trials(RCT) for comparing PFNA and DHS in the treatment of unstable intertrochanteric fracture were retrieved from MEDLINE,EMbase,Pubmed,Cochrane library,CBM,CNKI,VIP databases by computer.The related orthopedic relevant documents and conference papers were collected by manual retrieval.The RevMan5.1 statistical software was used for conducting the meta analysis.ResultsNineteen RCT were included,involving 1 690 patients,in which 871 cases were treated by using PFNA and 819 cases were treated by using DHS.Compared with DHS,PFNA had the advantages of little trauma,less blood loss,short operation time,short fracture healing time and postoperative bed time,good hip function and low incidence of postoperative coxa vara and screw cutting,but there were no statistical differences in the aspects of length of hospital stay,fatality rate,and incidences of fracture nonunion,breakage of internal fixation,femoral head necrosis,shortening of the femoral neck,femoral shaft fractures,deep vein thrombosis,urinary tract infection and other complications between the two groups(P>0.05).ConclusionThe retrieved literatures show that PFNA internal fixation is superior to DHS internal fixation in treatment of unstable intertrochanteric fractures.

unstable-type；intertrochanteric fractures；proximal femoral nail anti-rotation；dynamic hip screw；meta analysis

國家自然科學基金資助項目(81473692)。作者簡介：程建(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事骨折的微創(chuàng)治療研究。△

，E-mail:drliumingming@163.com。

R687.3

A

1671-8348(2016)21-2956-06

2016-01-29

2016-04-17)

·循證醫(yī)學·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.023