鄒兆偉，趙大川，黃宗海，俞金龍，陳海金，朱卉娟，林曉華

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院普通外科，廣州 510280)

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Delta吻合在全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)Billroth-I重建的應(yīng)用

鄒兆偉，趙大川，黃宗海，俞金龍，陳海金，朱卉娟，林曉華

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院普通外科，廣州 510280)

目的探討Delta吻合術(shù)在完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)(TLDG)Billroth-I重建的安全性及近期療效。方法回顧性分析2014年1～12月于該院胃腸外科分別行TLDG術(shù)Delta吻合(TLDG組，35例)與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)(LADG)腹腔外吻合(LADG組，35例)的患者臨床資料，比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、術(shù)后病理結(jié)果及住院總費用等臨床指標。結(jié)果70例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例。TLDG組術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺、出血及狹窄；LADG組術(shù)后出現(xiàn)1例胃癱、1例吻合口出血、2例吻合口瘺。兩組患者術(shù)中出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)及遠、近端切緣距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；TLDG組手術(shù)時間、消化道重建時間、第1次通氣時間、進食流質(zhì)時間及術(shù)后住院時間均較LADG組短，住院總費用較LADG組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論Delta吻合技術(shù)應(yīng)用于LADG是安全可行的，并有較好的近期效果。

腹腔鏡技術(shù)；Delta吻合；Billroth-I重建

自從1994年日本學者Kitano等[1]完成腹腔鏡輔助下胃大部切除術(shù)治療胃癌以來，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在國內(nèi)外得到廣泛開展，其安全性和可行性均得到循證醫(yī)學支持[2-4]。但是，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)(laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG)需要做5～8 cm上腹部切口行體外消化道重建。為徹底貫徹腹腔鏡微創(chuàng)外科的理念，2002年日本學者Kanaya等[5]采用腔內(nèi)直線切割縫合器進行完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)，并采用Delta吻合進行消化道重建，該術(shù)式在日本和韓國得到廣泛開展。我國黃昌明等[6]在國內(nèi)率先開展了該術(shù)式并對其進行了改良，均取得良好治療效果。本科室從2014年1～12月共施行35例TLDG，現(xiàn)對其進行回顧性分析，并與同期開展的LADG進行對比研究，進一步探討該術(shù)式的安全性、可行性及優(yōu)越性。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1～12月行TLDG術(shù)患者35例納入TLDG組，男27例，女8例，平均年齡(56.7±5.1)歲；同期行LADG術(shù)患者35例納入LADG組，男24例，女11例，平均年齡(58.2±4.4)歲；兩組手術(shù)均由同一組具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的高年資主任醫(yī)師施行。所有患者術(shù)前均通過超聲內(nèi)鏡和(或)CT檢查判斷腫瘤部位及浸潤深度，行X射線、腹部超聲、CT等檢查判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和是否存在肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)2010年第7版國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)分期標準進行TNM分期。納入標準：腫瘤位于胃遠端的Ⅰ～Ⅲ期胃癌。排除標準：術(shù)前檢驗提示腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；術(shù)前發(fā)生消化道出血或梗阻等需要急診手術(shù)者；合并嚴重其他系統(tǒng)疾病，不適宜手術(shù)者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　　兩組術(shù)前一般資料比較

1.2方法

1.2.1胃周圍分離解剖及淋巴結(jié)清掃所有患者均自愿選擇行腹腔鏡手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。根據(jù)腫瘤分期按照日本《胃癌處理規(guī)約(第14版)》行胃周圍淋巴結(jié)的清掃。其中3例患者因腫瘤較早期，術(shù)中無法明確腫瘤位置而行術(shù)中胃鏡檢查協(xié)助腫瘤定位。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥分腿位，于臍下置入10 mm套管針(trocar)為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入12 mm trocar為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、左右鎖骨中線平臍上2 cm分別置人5 mm trocar作輔助操作孔(圖1)。建立二氧化碳(CO2)氣腹，壓力維持12～15 mm Hg。按照《胃癌處理規(guī)約(第14版)》用超聲刀和血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)常規(guī)行胃周分離解剖及淋巴清掃。

圖1　　trocar的位置及手術(shù)人員站位

1.2.2腹腔鏡手術(shù)方法(1)LADG組：上腹正中做長5～8 cm切口，置入切口保護套保護切口，先將十二指腸提于切口外，距幽門3 cm做荷包縫線切斷十二指腸；將胃暫時放回腹腔，十二指腸殘端放入25 mm吻合器蘑菇頭后送回腹腔；將胃提出，前壁切口，置入吻合器完成吻合，于預切平面切斷胃；胃十二指腸吻合口間斷全層縫合加強，胃管置入輸入袢；置管引流后逐層關(guān)腹。(2)TLDG組：①充分游離十二指腸降部，從后壁向前壁離斷十二指腸，將十二指腸近端(貼近幽門括約肌處)沿順時針方向旋轉(zhuǎn)約90°后進行離斷(圖2A)；②從胃大彎側(cè)向胃小彎側(cè)進行切割離斷(圖2B)；③分別在殘胃胃大彎側(cè)斷端頂角處(圖2C)、十二指腸后壁斷端頂角處(圖2D)做一小切口，隨后將內(nèi)容物吸凈；④將60 mm直線切割閉合器分別置入小孔，將十二指腸與殘胃后壁行側(cè)側(cè)吻合(圖2E)；⑤在檢查吻合線無出血后，在共同開口的兩端及中點縫合固定3針，用60 mm直線切割閉合器將其閉合(圖2F)；⑥完成全腔鏡下胃十二指腸Billroth-I重建(圖2G)，擴大臍部切口，將標本取出。

A：切斷十二指腸；B：切斷胃；C：胃大彎出做一小切口；D：十二指腸后壁小切口；E：胃后壁與十二指腸后壁側(cè)側(cè)吻合；F：閉合共同開口；G：完成全腹腔鏡下胃十二指腸Delta吻合。

圖2全腹腔鏡下胃十二指腸Delta吻合

2　結(jié)　　果

兩組患者所有手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹情況，均無死亡病例。TLDG組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺、出血及狹窄；LADG組患者術(shù)后出現(xiàn)1例胃癱、1例吻合口出血、2例吻合口瘺，均經(jīng)過保守治療后康復出院。兩組術(shù)中出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及遠、近端切緣距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；TLDG組的手術(shù)時間、消化道重建時間、第1次通氣時間、進食流質(zhì)時間及術(shù)后住院時間均短于LADG組，住院總費用TLDG組高于LADG組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2　　兩組術(shù)中情況比較±s)

續(xù)表2　　兩組術(shù)中情況比較±s)

表3　　兩組術(shù)后情況對比±s)

3　討　　論

隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)在全球范圍內(nèi)越來越普及，手術(shù)例數(shù)及手術(shù)質(zhì)量均得到極大的提高，但對于腫瘤切除術(shù)消化道重建的方式、安全性及可行性一直是研究的重點及難點，特別是重建后吻合口瘺、出血及狹窄等吻合口相關(guān)并發(fā)癥是外科醫(yī)生最關(guān)心的問題[7]。Billroth-I式吻合因其操作簡單且符合食物消化的生理過程，成為遠端胃癌根治術(shù)后的重要吻合方式。傳統(tǒng)吻合方式是在上腹部做5～8 cm的手術(shù)切口后行體外吻合，由于手術(shù)視野和操作空間的制約，以及體外吻合導致的組織牽拉，均可能增加術(shù)中出血、吻合口周圍損傷及吻合相關(guān)并發(fā)癥，特別是肥胖患者，其體外吻合將更加困難[8-10]。研究報道，在LADG術(shù)后采用Billroth-I吻合技術(shù)，其吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達6%[11]。為此，2002年Kanaya等[5]在TLDG術(shù)中引入了Delta吻合技術(shù)，其安全性及有效性在日本和韓國獲得了廣泛認可[12]。我國有研究者在國內(nèi)開展此術(shù)式并對其進行改良，取得了良好的療效[6，13]。本科室認真學習各位專家教授的經(jīng)驗后積極開展了此術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，TLDG組與LADG組在術(shù)中出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及遠、近切緣端距離上比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且TLDG組無1例出現(xiàn)吻合口瘺、狹窄、出血等吻合口相關(guān)并發(fā)癥，表明該術(shù)式具有一定的安全性；在手術(shù)時間、消化道重建時間、第1次通氣時間、進食流質(zhì)時間及術(shù)后住院時間方面，TLDG組所需時間均短于LADG組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示Delta吻合技術(shù)可能優(yōu)于傳統(tǒng)體外吻合技術(shù)，與黃昌明等[6]、蔡遜等[14]的研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下Delta吻合具有一定的安全性、可行性，可能較傳統(tǒng)吻合技術(shù)具有一定的優(yōu)越性，且具有良好的微創(chuàng)效果，近期療效滿意。但是，住院總費用方面TLDG組明顯高于LADG組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能與TLDG組使用直線切割閉合器較多有關(guān)，在我國目前的經(jīng)濟水平條件下，或許會在一定程度上制約其廣泛開展。部分早期胃癌患者，在全腹腔鏡下腫瘤不易定位，為確保腫瘤R0切除，術(shù)中使用胃鏡定位十分必要。

為了達到良好的手術(shù)效果，保留足夠的吻合口血供與降低吻合口張力是吻合能否成功的關(guān)鍵[14-15]。筆者認為：(1)為了保證吻合口充分的血液供應(yīng)，在切斷十二指腸時應(yīng)將其順時針旋轉(zhuǎn)90°，也就是沿后壁到前壁的方向切斷；(2)將胃后壁與十二指腸后壁行側(cè)側(cè)吻合形成三角吻合口，使其縫釘線與血供的方向為銳角甚至平行，最大限度保護吻合口供血血管；(3)在切斷十二指腸前需將其充分游離，讓十二指腸具有足夠長的殘端便于吻合，有利于降低張力；(4)在解剖游離胃大彎時，盡量保留胃后壁血管及2～3支胃短血管，在確保腫瘤R0切除的基礎(chǔ)上，盡量保留殘胃，使得吻合口張力適宜，血供良好。另外，韓國Lee等[8]及我國黃昌明等[13]認為閉合共同開口時，將原十二指腸線一并切除，也有利于保護胃十二指腸吻合后十二指腸的血供。

本研究所有的手術(shù)均由同一組腹腔鏡外科醫(yī)師完成，并由擁有10年以上腹腔鏡主刀經(jīng)驗的醫(yī)生完成，且首次開展的前3例Delta吻合術(shù)未納入統(tǒng)計范圍。本研究仍存在一些問題，首先，由于開展此類手術(shù)的時間不長，且受病例數(shù)量的限制，僅觀察了術(shù)后近期的吻合口漏、出血、狹窄等吻合口相關(guān)并發(fā)癥，遠期療效和并發(fā)癥尚需進一步觀察研究。其次，本研究為回顧性研究，相較于前瞻性研究及病例對照研究，所得結(jié)論強度較弱，有待于進一步研究。

綜上所述，TLDG術(shù)后的Delta吻合術(shù)可縮短手術(shù)時間，促進術(shù)后恢復，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種可行的吻合方式。在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)和Delta吻合技巧后，可作為LADG術(shù)后的消化道重建術(shù)式。

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Application of delta-shaped anastomosis in billroth-I reconstruction of totally laparoscopic distal gastric cancer radical operation

ZouZhaowei，ZhaoDachuan，HuangZonghai，YuJinlong，ChenHaijin，ZhuHuijuan，LinXiaohua

(DepartmentofGeneralSurgery,ZhujiangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510280,China)

ObjectiveTo evaluate the safety and short-term efficacy of delta-shaped anastomosis in the Billroth-I reconstruction of totally laparoscopic distal gastric cancer radical operation(TLDG).MethodsThe clinical data in 35 patients with TLDG Delta anastomosis(TLDG group) and 35 patients with laparoscopic assisted distal gastric cancer radical operation(LADG) extraperitoneal anastomosis (LADG group) in the gastroenterology department of our hospital from January to December 2014 were analyzed retrospectively.The intraoperative bleeding volume,operative time,gastroenterological function recovery time,hospitalization duration,postoperative pathological examination results and hospitalization total cost were compared between the two groups.ResultsSeventy cases successfully completed the operation without the cases of conversion to laparotomy and death.The TLDG group had no anastomotic leakage,bleeding and stenosis after operation; while the LADG group had 1 case of gastroparesis,1 case of anastomotic bleeding and 2 cases of anastomotic leakage.The introperative bleeding volume,tumor size,number of lymph nodes dissection and distant and proximal incisal margin distance had no statistically significant differences between the two groups(P>0.05);the operation time,digestive tract reconstruction time,first exhaustion time,time taking liquid diet and postoperative hospital stay time in the TLDG group were significantly shorter than those in LADG group(P<0.05),but the hospitalization cost was higher than that in the LADG group,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe delta-shaped anastomosis technique is safe and feasible for using in LADG,moreover has better short-term effect.

laparoscopic technology；delta-shaped anastomosis；Billroth-I reconstruction

鄒兆偉(1985-)，主治醫(yī)生，碩士，主要從事納米抗菌生物材料基礎(chǔ)研究及消化道腫瘤微創(chuàng)外科臨床研究。

R735.2

A

1671-8348(2016)21-2946-03

2016-01-12

2016-03-30)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.020