唐克強(qiáng)，王　芳，李騰龍

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州凱里 556000)

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急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI術(shù)后再灌注心律失常的臨床分析

唐克強(qiáng)，王芳，李騰龍

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州凱里 556000)

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)時(shí)再灌注心律失常(RA)的臨床特征。方法選取2010年1月至2014年12月于該院行急診PCI的STEMI患者148例，根據(jù)PCI中是否發(fā)生RA分為RA組(71例)與NRA組(77例)。觀察患者RA情況，分析梗死相關(guān)動(dòng)脈與RA的關(guān)系，觀察抬高的ST段回落情況，對(duì)比兩組患者肌鈣蛋白I(TnI)與肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，以及心臟彩超結(jié)果。結(jié)果左前降支緩慢型心律失常的發(fā)生率低于右冠狀動(dòng)脈與左回旋支，而左前降支快速型心律失常發(fā)生率高于右冠狀動(dòng)脈與左回旋支，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RA組的開通時(shí)間窗及CK-MB達(dá)峰時(shí)間均早于NRA組，ST段回落幅度、最高TnI及最高CK-MB水平均高于NRA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；48例快速型心律失?；颊咧校?7例經(jīng)卡多利因靜脈滴注或注射后消失，31例未處理心律失常自行消失；23例緩慢型心律失常患者中，16例經(jīng)靜脈注射阿托品后得以控制，3例經(jīng)安置臨時(shí)起搏器后1周內(nèi)得以控制，4例未處理自行消失。術(shù)后，RA組主要不良事件總發(fā)生率(2.8%)低于NRA組(11.7%)，左室射血分?jǐn)?shù)高于NRA組，左室舒張末期內(nèi)徑與左室收縮末期內(nèi)徑低于NRA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論STEMI患者行PCI時(shí)RA的發(fā)生率較高，需采取各種有效方法進(jìn)行積極處理。

急性ST段抬高心型肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；再灌注心律失常

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因冠狀動(dòng)脈病變引發(fā)冠狀動(dòng)脈供血急劇減少而導(dǎo)致的心肌缺血性壞死[1-2]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的重要治療手段，可以迅速、完全地打開堵塞血管，達(dá)到心肌再灌注的目的，已成為治療STEMI的首選方法[3]。但是，由于多種原因缺血的心肌組織在再灌注時(shí)會(huì)引發(fā)再灌注損傷，其中再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)是再灌注損傷中的主要表現(xiàn)之一，其發(fā)生率在20%～80%[4-5]。本研究旨在探討STEMI患者直接行PCI術(shù)時(shí)RA的臨床特征與臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為2010年1月至2014年12月于本院行急診PCI的STEMI患者148例，均符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于或等于75歲；(2)持續(xù)胸痛超過30 min；(3)冠狀動(dòng)脈造影(coronary artery angiography，CAG)顯示冠狀動(dòng)脈完全梗死或者次全梗死；(4)心電圖顯示2個(gè)以上相鄰的ST段抬高0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于75歲；(2)PCI后冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流評(píng)分達(dá)0～1級(jí)，不符合再通標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)PCI中是否發(fā)生RA將納入的所有患者分為RA組(71例)與NRA組(77例)。RA類型包括緩慢型心律失常(23例)與快速型心律失常(48例)，其中緩慢型心律失常包含竇性心律過緩(8例)、竇性停搏(3例)、房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ度與Ⅲ度，12例)；快速型心律失常包含頻發(fā)室性早搏(19例)，室性心動(dòng)過速(23例)，心室顫動(dòng)(6例)。兩組性別、年齡、并發(fā)癥、梗死部位等臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　　兩組臨床一般資料比較

1.2方法所有患者嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)Judkins法進(jìn)行CAG，發(fā)病至造影時(shí)間需小于12 h，完成CAG檢查后進(jìn)行PCI治療。手術(shù)之前常規(guī)服用阿司匹林300 mg(商品名：拜阿司匹林；德國(guó)拜耳公司；批號(hào)：H20080518)和氯吡格雷300 mg(商品名：波立維；賽諾菲安萬特公司；批號(hào)：J20090109)，術(shù)前12 h之內(nèi)1次頓服?；颊呓?jīng)PCI后冠狀動(dòng)脈血流達(dá)到TIMI 2～3級(jí)時(shí)判定為符合再通標(biāo)準(zhǔn)[7]。RA定義：冠狀動(dòng)脈的血栓形成后，自溶或藥物溶栓或行PCI，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通恢復(fù)心肌再灌注所引發(fā)的心率失常，大多發(fā)生于冠狀動(dòng)脈再通的瞬間或者2 h以內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者手術(shù)時(shí)和手術(shù)后的RA情況；分析梗死相關(guān)動(dòng)脈與RA的關(guān)系；通過手術(shù)前和手術(shù)后體表心電圖，觀察抬高的ST段的回落情況；比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后肌鈣蛋白I(TnI)與肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；比較兩組患者術(shù)后主要不良事件和心臟彩超結(jié)果。所有患者均順利完成隨訪。

2　結(jié)　　果

2.1梗死相關(guān)動(dòng)脈與RA的關(guān)系148例STEMI患者行PCI術(shù)后71例發(fā)生RA，發(fā)生率為48.0%。CAG結(jié)果顯示，RA的相關(guān)動(dòng)脈為左前降支(LAD)29例，右冠狀動(dòng)脈(RCA)32例，左回旋支(LCX)10例。緩慢型心律失常在LAD的發(fā)生率低于RCA與LCX，快速型心律失常在LAD的發(fā)生率高于RCA與LCX，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組介入結(jié)果比較RA組患者開通時(shí)間窗早于NRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各項(xiàng)介入結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2　　各梗死相關(guān)動(dòng)脈不同類型RA發(fā)生率比較[n(%)]

*：P<0.05，與相同類型RA在LAD的發(fā)生率比較。

2.3兩組心電圖與心肌損傷結(jié)果比較RA組患者ST段回落幅度、最高TnI(TnIMax)及最高CK-MB(CK-MBMax)水平均高于NRA組，CK-MB達(dá)峰時(shí)間早于NRA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3　　兩組介入結(jié)果比較

表4　　兩組心電圖與心肌損傷結(jié)果比較±s)

2.5兩組預(yù)后比較術(shù)后，RA組主要不良事件總發(fā)生率為2.8%，低于NRA組的11.7%；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)高于NRA組，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)與左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDS)低于NRA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。48例快速型心律失?；颊咧?，17例經(jīng)卡多利因靜脈滴注或注射后心律失常消失，31例未處理自行消失；23例緩慢型心律失?；颊咧校?6例經(jīng)靜脈注射阿托品后得以控制，3例經(jīng)安置臨時(shí)起搏器后1周內(nèi)得以控制，4例未處理心律失常自行消失。

表5　　兩組預(yù)后比較

3　討　　論

直接PCI治療STEMI的再通率較高，殘余狹窄較小，能夠有效地降低心肌缺血的復(fù)發(fā)，是治療STEMI最常用的有效手段[8]。RA是直接PCI治療STEMI的常見并發(fā)癥之一，本研究的RA發(fā)生率為48.0%，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果接近[9-10]。據(jù)報(bào)道，絕大部分RA發(fā)生于冠狀動(dòng)脈再通瞬間和2 h之內(nèi)[11]，發(fā)生機(jī)制可能是：大量鈣離子(Ca2+)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；而超負(fù)荷的鈣會(huì)對(duì)心肌的電機(jī)械收縮耦聯(lián)造成干擾，導(dǎo)致缺血處的心肌過度收縮，微血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致局部心肌供血障礙，進(jìn)一步引發(fā)RA；此外，與自由基產(chǎn)生增加、細(xì)胞中鉀離子丟失后恢復(fù)快速且不均勻也有一定的關(guān)系[12]。本研究旨在探討STEMI患者直接PCI術(shù)時(shí)RA的臨床特征。

RA指當(dāng)冠狀動(dòng)脈的梗阻被突然解除后，缺血的心肌重新獲得血液灌注，在獲得灌注后的一段時(shí)間中所發(fā)生的心律失常[13]。在臨床上RA可以作為判斷冠狀動(dòng)脈再通的指標(biāo)之一，但是再灌注室顫又被認(rèn)為是導(dǎo)致缺血再灌注后患者發(fā)生猝死的關(guān)鍵原因之一[14]。據(jù)報(bào)道，STEMI患者行PCI后開通時(shí)間窗越早RA發(fā)生的可能性越大[15]。本研究結(jié)果顯示，RA組的開通時(shí)間窗明顯早于NRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果提示開通時(shí)間窗較早的患者可能具有更高的RA風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致。

對(duì)于各種類型的心律失常均應(yīng)該嚴(yán)密觀察，及時(shí)救治[16]。本研究患者RA發(fā)生率為48.0%，48例快速型心律失常患者中，17例經(jīng)卡多利因靜脈滴注或注射后心律失常消失，31例未處理自行消失；23例緩慢型心律失?；颊咧校?6例經(jīng)靜脈注射阿托品后得以控制，3例經(jīng)安置臨時(shí)起搏器后1周內(nèi)得以控制，4例未處理心律失常自行消失，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[15-17]。本研究結(jié)果顯示，RA組患者ST段回落幅度、CK-MB達(dá)峰時(shí)間明顯早于NRA組，術(shù)后RA組的主要不良事件發(fā)生率(2.8%)明顯低于NRA組(11.7%)。超聲心動(dòng)圖顯示，RA組的LVEF明顯高于NRA組，LVEDD與LVEDS明顯低于NRA組。該結(jié)果提示，RA伴有很大的風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)患者身體造成危害，通過有效的預(yù)防與處理能夠降低再灌注損傷帶來的危害，患者預(yù)后良好，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，RA是STEMI患者冠狀動(dòng)脈再通的關(guān)鍵指標(biāo)，但是會(huì)對(duì)患者身體造成一定危害，對(duì)生命造成威脅。STEMI患者直接行PCI時(shí)發(fā)生RA應(yīng)及時(shí)有效地預(yù)防與處理，多數(shù)能迅速控制，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

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Clinical analysis of reperfusion arrhythmia after direct PCI operation in acute ST segment elevation myocardial infarction

TangKeqiang，WangFang，LiTenglong

(DepartmentofCardiology,People′sHospitalofQiandongnanPrefecture,Kaili,Guizhou556000,China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics of reperfusion arrhythmias (RA) in patients with ST segment elevation myocardial infarction(STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsA total of 148 STEMI patients undergoing emergency PCI in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected and divided into the RA group (71 cases) and non-RA group (NRA group,77 cases) according to whether RA occurring during PCI.The RA situation was observed.The relation between the infarct related artery and RA was analyzed,the fall back situation of elevated ST segment was observed,the levels of cardiac troponin I (TnI) and creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB) and echocardiographic findings were compared between the two groups.ResultsThe incidence rate of bradyarrhythmias in the left anterior descending coronary artery was significantly lower than that in the right coronary artery and left circumflex artery,while tachyarrhythmias in the left anterior descending coronary artery was higher than that in right coronary artery and left circumflex artery,the differences were statistically significant(P<0.05).The opening time window and CK-MB peak reaching time in the RA group were earlier than those in the NRA group,the fall amplitude of ST segment,highest TnI and highest CK-MB level in the RA group were higher tha those in the NRA group,the differences were statistically significant(P<0.05);among 48 cases of tachyarrhythmias,tachyarrhythmia in 17 cases disappeared after intravenous drip or injection of lidocaine and which in 31 cases spontaneously disappeared without treatment; among 23 cases of bradyarrhythmia,bradyarrhythmia in 16 cases was controlled by intravenous injection of atropine,which in 3 cases was controlled within 1 week after placing temporary pacemaker and which in 4 cases was spontaneously disappeared without treatment.The incidence rate of main adverse events in the RA group was 2.8%,which was lower than 11.7% in the NRA group，the left ventricular ejection fraction in the RA group was significantly higher than that in the NRA group,the end diastolic diameter and end systolic diameter of the left ventricle were significantly lower than those in the NRA group,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionThe incidence of RA in the patients with STEMI is higher,which needs to adopt various effective methods to actively treat.

acute ST-segment elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；reperfusion arrhythmia

唐克強(qiáng)(1968-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心內(nèi)科相關(guān)研究。

R541.4

A

1671-8348(2016)21-2939-03

2016-01-10

2016-03-28)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.018