胡煜琳，李　超

(1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院腎病風濕科，重慶 402160；2.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科　402460；3.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院胸外科，重慶 402160)

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不同血液透析方式對慢性腎衰竭患者β2微球蛋白、瘦素、血紅蛋白水平的影響及安全性分析*

胡煜琳1，2，李超3△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院腎病風濕科，重慶 402160；2.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科402460；3.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院胸外科，重慶 402160)

目的探討不同血液透析方式對慢性腎衰竭患者β2微球蛋白(β2-MG)、瘦素及血紅蛋白(Hb)水平的影響，并分析其安全性。方法選取2014年1月至2015年1月在重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院住院行血液透析的慢性腎衰竭患者60 例，根據(jù)不同的治療方法將其分為普通血液透析組(普通HD組)、血液透析濾過組(HDF組)、普通血液透析加血液灌流組(HD+HP組)，檢測患者血標本中瘦素、β2-MG、Hb及促紅細胞生成素(EPO)水平，觀察其不良反應(yīng)發(fā)生率，評估其生活質(zhì)量，并進行比較分析。結(jié)果與透析前比較，首次透析及透析6個月后，3組患者血標本中瘦素、β2-MG水平均降低，且HD+HP組水平最低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與普通HD組比較，HDF組、HD+HP組首次透析及透析6個月后血標本Hb、EPO水平均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；透析后，HD+HP組并發(fā)癥的發(fā)生率低于普通HD組與HDF組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后HDF組、HD+HP組的各項生活質(zhì)量評分均優(yōu)于普通HD組，且HD+HP組的各項生活質(zhì)量評分較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論對慢性腎衰竭患者采用HP法治療，能夠更好地降低血液中瘦素、β2-MG水平，不影響Hb水平，且并發(fā)癥的發(fā)生率低，治療后患者的生活質(zhì)量明顯提高。

慢性腎衰竭；血液透析；血液濾過；血液灌流；并發(fā)癥

血液透析(hemodialysis，HD)是治療慢性腎衰竭的主要方法，能夠清除尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)，但對于β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、瘦素等中大分子物質(zhì)不能清除，而毒素逐漸蓄積會引起一系列并發(fā)癥，影響患者預(yù)后及其生活質(zhì)量[1-2]。目前，常規(guī)血液凈化方式包括HD、血液灌流(hemoperfusion，HP)、血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)等[3]。本研究選取在重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院住院的慢性腎衰竭尿毒癥患者，通過采用不同的透析方式，分析患者血液中β2-MG、瘦素及血紅蛋白(haemoglobin，Hb)水平的變化情況，以及不同血液透析方式的安全性，探討其臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年1月在重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院住院行血液透析的慢性腎衰竭患者60 例，男35例，女25例，年齡30～75歲，平均(49.2±8.6)歲；血液凈化時間38～75個月，平均治療時間(57.2±3.5)個月；其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者31 例，糖尿病腎病13例，缺血性腎病16例。納入標準：年齡大于或等于18歲；3個月以上血液透析，每周3 次，每次4 h；血流速大于或等于200 mL/min，血流量250～350 mL/min，透析液流速500 mL/min；尿量小于400 mL/d；肝功能、腎功能正常，無腦血管意外。根據(jù)不同的治療方法將患者分為3組：普通HD組20例，男12例，女8例，年齡31～75歲，平均(46.1±3.7)歲；HDF組20例，男10例，女15例，年齡30～70歲，平均(47.4±4.8)歲；HD+HP組20例，男13例，女12例；年齡35～75歲，平均(36.3±5.4)歲。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法普通HD組：采用聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析液，調(diào)整血流量保持在220～250 mL/min，透析液的流量維持在500 mL/min，每周3次，每次4 h，持續(xù)治療6個月。HDF組：采用高通量血濾器，保持血流量220～250 mL/min，置換液流量穩(wěn)定在70～110 mL/min，置換液總量18～30 L。每周1次血液濾過、2 次血液透析，持續(xù)治療6個月，充分抗凝。HD+HP組：灌流器安裝在透析器前，調(diào)整血流量220～250 mL/min。每2周1次HP、5次HD，持續(xù)治療6個月。

1.2.2標本采集與處理所有入組患者每日于內(nèi)瘺穿刺后、透析前于動脈端抽血液標本，不加肝素及生理鹽水。透析后采用超濾液及透析液，流速降至0，停止血泵1 min，重新開泵后從內(nèi)瘺動脈端抽取血液標本。所有入組患者取血液標本5 mL，置于干燥清潔試管中，3 000 r/min離心10 min，以毛細管吸取上清液，置于-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3標本檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血標本中瘦素、β2-MG水平：計算出需要的板孔數(shù)；試劑盒室溫下放置30 min；配制5個濃度標準品，進行標準品稀釋；每個濃度設(shè)復(fù)孔，加樣、配液、洗滌、顯色、終止；酶標儀以空白孔為標準調(diào)零,450 nm波長處測量各孔吸光度(A)值；依據(jù)配制的標準品濃度及對應(yīng)A值繪制線性回歸方程，計算樣品濃度。采用日本CA-800電抗法血細胞分析儀測定入組患者治療前后的Hb、促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)水平，比較其變化。

1.2.4健康狀況調(diào)查及不良反應(yīng)在透析前后采用自身對照法行SF-36健康調(diào)查量表 (36 item short form health survey questionnaire，SF-36)調(diào)查[4]，包括總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、情緒角色功能、心理健康等。觀察入組患者透析前后發(fā)生的不良反應(yīng)種類，計算其發(fā)生率，并進行比較。

2　結(jié)　　果

2.13組治療前后血清瘦素及β2-MG水平比較對3組患者治療前后血清瘦素及β2-MG水平進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與透析前比較，首次透析及透析6個月后，3組患者血清瘦素、β2-MG水平均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與普通HD組比較，HDF組、HD+HP組患者首次透析及透析6個月后血清瘦素、β2-MG水平均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且HD+HP組患者首次透析及透析6個月后，血清瘦素、β2-MG水平均低于HDF組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　　3組治療前后血清瘦素及β2-MG水平比較±s)

*：P<0.05，與同組透析前比較；#：P<0.05，與相同時間點普通HD組比較；△：P<0.05，與相同時間點HDF組比較。

2.23組治療前后血標本中Hb及EPO水平比較對入組患者治療前后血標本中Hb、EPO水平進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與透析前比較，3組患者血標本Hb、EPO水平均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與普通HD組比較，HDF組、HD+HP組患者首次透析及透析6個月后血標本Hb、EPO水平均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HDF組與HD+HP組患者首次透析及透析6個月后血標本Hb、EPO水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　　3組治療前后血標本Hb及EPO水平比較±s)

*：P<0.05，與同組透析前比較；#：P<0.05，與相同時間點普通HD組比較。

2.33組并發(fā)癥發(fā)生率比較對入組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進行觀察，患者出現(xiàn)高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、皮膚瘙癢、肌肉痙攣等并發(fā)癥；其中，普通HD組并發(fā)癥發(fā)生率高達45.0%，HDF組及HD+HP組分別為15.0%、10.0%，均低于普通HD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且HD+HP組并發(fā)癥發(fā)生率低于HDF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.43組生活質(zhì)量評分比較對入組患者進行生活質(zhì)量評分，從總體健康狀況、疼痛、軀體角色、社會功能、精力、心理健康、情緒角色進行評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與透析前比較，3組患者各項生活質(zhì)量評分均提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；透析后HDF組、HD+HP組患者的各項生活質(zhì)量評分均優(yōu)于普通HD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與HDF組比較，透析后HD+HP組患者各項生活質(zhì)量評分較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3　　3組并發(fā)癥發(fā)生率比較

*：P<0.05，與普通HD組比較；#：P<0.05，與HDF組比較。

表4　　入組患者生活質(zhì)量評分的比較±s)

*：P<0.05，與透析前比較；#：P<0.05，與普通HD組透析后比較；△：P<0.05，與HDF組透析后比較。

3　討　　論

慢性腎衰竭又稱為尿毒癥，是慢性腎臟病患者進一步發(fā)展的嚴重階段，目前臨床治療以腎臟移植效果最佳，但因腎臟供源較少，難以普遍開展；而血液凈化療法成為一種患者依賴的替代治療手段，能夠清除患者體內(nèi)產(chǎn)生的各種毒素，減輕組織、器官的病理性損傷，延長患者生命[5-6]。標準的HD通過彌散原理，隨著血液中毒物相對分子質(zhì)量的增加，毒素的清除率明顯降低，能夠有效清除小分子物質(zhì)，但是，對中、大分子物質(zhì)的清除率很低，甚至無法徹底清除[7]。而中、大分子毒素如β2-MG、瘦素等，是引起透析患者慢性并發(fā)癥的重要因素，與患者病死率的增加直接相關(guān)[8]。

研究發(fā)現(xiàn)，對于出現(xiàn)高瘦素血癥的患者，可能會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，其中腎臟對瘦素清除率的下降是血液透析患者出現(xiàn)高瘦素血癥最重要的原因[9]。β2-MG是相對分子質(zhì)量為11 800 的一種多肽，主要是細胞表面人類淋巴細胞抗原(HLA)的β鏈[10]。當患者出現(xiàn)慢性腎衰竭時，機體內(nèi)部對于β2-MG的清除功能明顯降低，患者血清β2-MG水平明顯升高，引起一系列侵蝕性的關(guān)節(jié)病變，并可能出現(xiàn)胃腸道出血、穿孔、心肌病變等相關(guān)的常見并發(fā)癥[11-12]。研究顯示，透析前機體血漿β2-MG水平較高，是透析患者死亡的重要危險因素之一[6]。本研究選取在重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院住院的慢性腎衰竭患者為研究對象，分別采取普通HD、HDF及HD+HP的方法，對入組患者治療前后血標本中瘦素、β2-MG水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)與透析前比較，3組患者首次透析及透析6個月后血標本瘦素、β2-MG水平均降低；與普通HD組比較，HDF組、HD+HP組首次透析及透析6個月后血標本瘦素、β2-MG水平也均降低，且HD+HP組瘦素、β2-MG水平降低更明顯。這提示，對慢性腎衰竭患者采用HP方法，能夠更好地降低血液瘦素及β2-MG等中、大分子水平，清除更為有效。

本研究進一步對入組患者治療前后血標本中Hb、EPO水平進行檢測發(fā)現(xiàn)，與普通HD組比較，HDF組、HD+HP組首次透析及透析6個月后血標本Hb、EPO水平均升高，但HDF組與HD+HP組比較無明顯差異。這表明對于慢性腎衰竭患者采用HP方法清除小分子毒素，效果不明顯，且每周1次HP或血液濾過治療不會對患者的營養(yǎng)狀況和Hb水平造成很大的影響。

在對并發(fā)癥的觀察與分析上，本研究在患者治療期間及治療后進行并發(fā)癥的觀察隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、皮膚瘙癢、肌肉痙攣等并發(fā)癥，其中普通HD組并發(fā)癥的發(fā)生率高達45.0%，HDF組及HD+HP組分別為15.0%、10.0%，均明顯低于普通HD組，且HD+HP組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于HDF組。這表明采用HP法治療慢性腎衰竭患者，并發(fā)癥發(fā)生率低。既往有研究發(fā)現(xiàn)，進行HDF及HP能有效清除尿毒癥患者瘦素水平的32.7%、38.3%，并且在透析6 個月后，患者的血清清蛋白、Hb水平及體質(zhì)量指數(shù)均出現(xiàn)明顯上升，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[13]，這與本研究結(jié)果相一致。本研究還對入組患者治療后從總體健康狀況、疼痛、軀體角色、社會功能、精力、心理健康、情緒角色等方面進行了生活質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)3組患者在透析后較前均有改善，治療后HDF組、HD+HP組的各項生活質(zhì)量評分均優(yōu)于普通HD組，且HD+HP組的各項生活質(zhì)量評分較高。比較3種不同的透析方式發(fā)現(xiàn)，如果采用HDF或HD+HP對慢性腎衰竭患者進行治療，患者的遠期認知功能、生理健康等方面均有明顯改善，明顯較常規(guī)透析患者占優(yōu)勢[14]，與本研究結(jié)果近似。

綜上所述，對慢性腎衰竭患者采用HP法治療，能夠更好地降低血液中瘦素、β2-MG水平，更有效地清除機體的中、大分子，且不影響Hb水平和營養(yǎng)狀況，并發(fā)癥發(fā)生率低，治療后患者的生活質(zhì)量明顯提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of different hemodialysis modes on serum levels of beta 2 microspheres,leptin and hemoglobin in patients with chronic renal failure and safety analysis*

HuYulin1，2，LiChao3△

(1.DepartmentofNephrologyandRheumatology,YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China; 2.DepartmentofNephrology,RongchangDistrictPeople′sHospital,Chongqing402460,China；DepartmentofThoracicSurgery,YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo investigate the influence of different hemodialysis modes on serum levels of beta 2 microspheres,leptin and hemoglobin(Hb) in the patients with chronic renal failure (CRF) and to analyze its safety.MethodsSixty inpatients with CRF in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected as the research subjects and divided into the common hemodialysis group (common HD groups),hemodialysis filtration group(HDF group) and the common hemodialysis plus hemoperfusion group(HD+HP group) according to different treatment methods.The levels of serum leptin,beta 2 microspheres (β2-MG),Hb and erythropoietin (EPO) were measured.The occurrence rates of adverse reactions were observed.The living quality was evaluated and conducted the comparative analysis.ResultsCompared with before hemodialysis,the levels of serum leptin and β2-MG levels after the first time of hemodialysis and 6-month hemodialysis in the three groups were decreased,moreover the levels in the HD+HP group were the lowest,the differences were statistically significant(P<0.05) ; compared with the common HD group,the levels of Hb and EPO after the first time of hemodialysis and 6-month hemodialysis in the HDF group and HD+HP group were increased,the differences were statistically significant(P<0.05);the incidence rate of complications after hemodialysis in the HD+HP group was lower than that in the common HD group and the HDF group,the differences were statistically significant(P<0.05);the living quality scores of each item after hemodialysis in the HDF group and HD+HP group were superior to those in the common HD group,moreover the living quality scores in each item in the HD+HP group were higher,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionAdopting the HP therapy in the patients with CRF can better reduce the levels of blood leptin and β2-MG without affecting the Hb level,moreover with low occurrence rate of complications,and the patient′ s living quality is significantly improved after treatment.

chronic renal failure；hemodialysis；hemofiltration；hemoperfusion；complication

重慶市科委一般項目(cstc2016jcyjA0343)；重慶市衛(wèi)生計生委資助項目(2015MSXM058)；永川區(qū)自然科學基金項目(Ycstc,2015nc5004)，重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院院內(nèi)項目(YJZQN201529,YJSCI201504 )。作者簡介：胡煜琳(1979-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事腎臟疾病的基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

，E-mail:lcr808@126.com。

R692.5

A

1671-8348(2016)21-2914-03

2016-01-13

2016-03-31)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.010