李小紅，廖月霞，秦　陽，陳　曦

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團(tuán)體認(rèn)知行為治療在白血病化療病人護(hù)理中的應(yīng)用研究

李小紅，廖月霞，秦陽，陳曦

摘要：[目的]探討團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)白血病化療病人焦慮、抑郁情緒以及胃腸反應(yīng)的影響。[方法]將64例白血病化療病人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組給予針對(duì)性的團(tuán)體認(rèn)知行為治療，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表(MADRS)測(cè)評(píng)兩組病人治療前后焦慮、抑郁狀況，并觀察兩組胃腸反應(yīng)情況。[結(jié)果]干預(yù)組接受心理治療后焦慮、抑郁評(píng)分降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胃腸反應(yīng)減少，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。[結(jié)論]團(tuán)體認(rèn)知行為治療能有效改善白血病化療病人焦慮、抑郁情緒及胃腸反應(yīng)，提高其生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：白血?。粓F(tuán)體認(rèn)知行為；胃腸反應(yīng)；焦慮；抑郁；護(hù)理

白血病是一種病因不明的造血系統(tǒng)惡性疾病,發(fā)病率為2.76/10萬,位于惡性腫瘤第6位[1]。該病的病死率高，治療過程中病人極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，可加速病情惡化[2]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)惡性腫瘤病人的護(hù)理干預(yù)多采用一對(duì)一或僅在健康教育階段干預(yù)病人的認(rèn)知行為，由于一對(duì)一干預(yù)方式范圍的局限性，無法使多數(shù)病人獲益，不便推廣。團(tuán)體認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy,CBT)高度結(jié)構(gòu)化、同質(zhì)化、目的明確和針對(duì)性的教育功能被引入一些慢性病的治療過程中[3]。我院根據(jù)白血病病人心理變化特點(diǎn)，依據(jù)團(tuán)體認(rèn)知療法的原理設(shè)計(jì)出一套完整的心理干預(yù)方案，旨在探索團(tuán)體認(rèn)知行為治療干預(yù)在白血病病人中的作用，了解其對(duì)病人焦慮、抑郁水平以及由化療引起的胃腸反應(yīng)的影響，為白血病病人治療方法的改進(jìn)和心理干預(yù)方法的系統(tǒng)化提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年4月—2015年6月在我科住院化療的白血病病人68例，均符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)存活期為1年以上(由兩名主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生預(yù)測(cè))；每天能下床活動(dòng)2 h以上；小學(xué)以上文化程度；年齡≥18歲；既往無焦慮病史，化療前無明顯胃腸道反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的原發(fā)性疾?。痪窦膊。活A(yù)期1年生存率低，預(yù)后差者。將68例病人按住院號(hào)的單雙數(shù)分成兩組各34例。對(duì)照組中男19例，女15例；年齡(36.40±9.93)歲；干預(yù)組中男21例，女13例；年齡(35.70±9.08)歲。兩組病人在病程、年齡、性別及受教育程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上增加為期6周的團(tuán)體認(rèn)知行為的干預(yù)，每周1次，每次2 h，共6次團(tuán)體認(rèn)知行為治療，6人～8人為一個(gè)干預(yù)團(tuán)體。6周后比較兩組病人焦慮、抑郁評(píng)分及胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐、食欲減退、便秘、腹痛、腹瀉)。

1.2.1團(tuán)體認(rèn)知行為治療流程第1次：建立關(guān)系。①成員互相自我介紹，建立基本友誼；②談?wù)剤F(tuán)體治療預(yù)期，制訂規(guī)范，簽署知情同意書；③幫助病人掌握白血病保健知識(shí)，邀請(qǐng)血液科專家講解負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響；④研究者采用真誠(chéng)、支持的態(tài)度接收每一位成員，并引導(dǎo)形成相互鼓勵(lì)、理解和支持的團(tuán)體氛圍。第2次、第3次：面對(duì)現(xiàn)實(shí)。①使用情緒評(píng)定量表，初步了解成員的心理狀態(tài)；②識(shí)別并動(dòng)態(tài)關(guān)注成員們表露出的一些非理性認(rèn)知；③鼓勵(lì)團(tuán)體成員表達(dá)確診白血病后到目前的感受,引導(dǎo)團(tuán)體成員參與討論，重新審視生命和生活的意義；④引導(dǎo)成員討論接受化療后的改變,并描述這些改變對(duì)自己的影響。第4次、第5次：認(rèn)知和信念重構(gòu)。①及時(shí)發(fā)現(xiàn)消極情緒，通過團(tuán)體干預(yù)方法治療；②教會(huì)成員認(rèn)識(shí)負(fù)性思維，幫助其掌握解決問題的方法，如情緒ABC理論、角色扮演、自我壓力管理等；③放松訓(xùn)練法：病人在治療師指引下進(jìn)行肌肉漸進(jìn)式放松和腹式呼吸放松的訓(xùn)練；④鼓勵(lì)團(tuán)體成員現(xiàn)實(shí)地評(píng)估可能的未來,相互交流以后如何珍愛生命,如何更加積極地應(yīng)對(duì)不良事件，幫助病人將新的認(rèn)知理念應(yīng)用到生活中。第6次：促進(jìn)成長(zhǎng)，告別團(tuán)體。①引導(dǎo)成員回顧患病后自身相關(guān)的軀體癥狀和情緒變化過程；②鼓勵(lì)團(tuán)體成員分享參加團(tuán)體治療后的感受及即將告別團(tuán)體的感受，再度感知在團(tuán)體中獲得的支持和幫助；③鼓勵(lì)成員將在團(tuán)體治療中學(xué)會(huì)的方法運(yùn)用到社會(huì)中，尋求更多的支持；④感謝團(tuán)體成員的參與，鞏固此次治療效果，處理好離別情緒，宣告治療結(jié)束。

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)測(cè)評(píng)，HAMA包括14個(gè)項(xiàng)目，分為軀體性焦慮因子和精神性焦慮因子[5]。采用0分～4分5級(jí)評(píng)分，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度?？偡执笥?9分為嚴(yán)重焦慮；21分～28分為明顯焦慮；14分～20分為焦慮；8分～13分為可能焦慮；≤7分為沒有焦慮。②蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表(MADRS)測(cè)評(píng)，MADRS包括10個(gè)條目，采用0分～6分的7級(jí)計(jì)分法。小于12分為緩解期，12分～22分為輕度抑郁，23分～30分為中度抑郁，31分～35分為重度抑郁，>35分為極度抑郁[6]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后MADRS評(píng)分比較(見表1)

表1　兩組干預(yù)前后MADRS評(píng)分比較　分

2.2兩組干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較(見表2)

表2　兩組干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較±s)　分

2.3兩組病人干預(yù)后胃腸反應(yīng)比較(見表3)

表3　兩組病人干預(yù)后胃腸反應(yīng)發(fā)生率比較　例(%)

3　討論

3.1團(tuán)體認(rèn)知行為治療可改善白血病化療病人焦慮、抑郁狀況本研究結(jié)果顯示：團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)改善白血病化療病人焦慮、抑郁情緒是有效的，與多項(xiàng)研究結(jié)果較一致[7-8]。Shear[9]研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過心理治療的癌癥病人，有2/3情緒障礙可獲得改善，而團(tuán)體治療的效果等于或超過個(gè)體治療。焦慮、抑郁情緒是癌癥病人頻發(fā)的心理癥狀，常伴隨整個(gè)患病的過程，尤其以抑郁情緒居多。研究顯示：抑郁癥可使癌癥病人的存活時(shí)間減少15%左右。在對(duì)病人進(jìn)行健康教育時(shí)，注重心理疏導(dǎo)有助于病人焦慮癥狀的減輕和緩解，究其原因：一方面，認(rèn)知行為療法能幫助病人糾正不良行為及錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)信心，消除顧慮和擔(dān)憂，從而達(dá)到緩解焦慮、抑郁的目的；另一方面，因?yàn)閳F(tuán)體治療不同于單純的心理治療，不僅通過團(tuán)體成員間對(duì)抗疾病的心得以及彼此間情感的交流，促進(jìn)生活方式的改善，而且還通過病人之間“共情”的理解與互動(dòng)，緩解對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂，這種互助的氛圍有利于病人焦慮、抑郁水平的下降。

3.2負(fù)性情緒可加重白血病病人的化療副反應(yīng)本研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)體治療組成員的胃腸反應(yīng)明顯低于對(duì)照組。焦慮與化療病人的胃腸反應(yīng)有關(guān)，焦慮可作為預(yù)期因子引起惡心、嘔吐而直接影響病人化療期的治療體驗(yàn)。已有研究結(jié)果顯示：心理治療可以改善癌癥病人惡心嘔吐、疼痛、食欲減退癥狀，提高生活質(zhì)量[10]。情緒作用于身心之間，情緒的改善能緩解病人的軀體癥狀，而軀體癥狀的緩解又會(huì)改善病人的負(fù)性情緒，二者相輔相成。團(tuán)體認(rèn)知療法主要針對(duì)病人非功能性的認(rèn)知問題，通過病人對(duì)自己、他人或他事的態(tài)度和觀點(diǎn)的變化來改善自己的心理問題，以提高生活質(zhì)量。因此，在實(shí)施干預(yù)時(shí)，應(yīng)注重病人的健康教育工作，在與干預(yù)組成員交流過程中，當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)與自身有相似問題的其他成員在這方面有所緩解時(shí)，便產(chǎn)生了與疾病做斗爭(zhēng)的動(dòng)力，提醒團(tuán)隊(duì)成員關(guān)注自己或他人癥狀的改善和進(jìn)步是團(tuán)體治療的重要措施。

3.3亟待長(zhǎng)期及專業(yè)的心理干預(yù)療法團(tuán)體認(rèn)知療法是近年來新發(fā)展起來的心理治療方法，在團(tuán)體情境下，將行為療法與認(rèn)知療法相結(jié)合，形成一種潛在并有效的治療力量，以達(dá)到修正個(gè)體消極的自動(dòng)式思維和潛在不良意識(shí)的目的。團(tuán)體的組成為病人提供一個(gè)毫無顧忌的交流環(huán)境，隨著治療的進(jìn)行，團(tuán)體的溫暖化解了成員的孤獨(dú)和無助，相互分享恐懼和克服恐懼的經(jīng)歷，共同面對(duì)疾病的威脅。雖然團(tuán)體認(rèn)知療法在國(guó)際上很受歡迎，本研究中測(cè)量的時(shí)間間隔是6周，對(duì)白血病病人來說可能某些領(lǐng)域的變化還未產(chǎn)生，在日后實(shí)施過程中，希望干預(yù)人員介入病人確診后的整個(gè)生存期，尤其要加強(qiáng)出院后的延續(xù)性服務(wù)，通過電話隨訪、白血病病人聯(lián)誼會(huì)等形式，定期對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒，支持病人參與社交活動(dòng)，從而提高生活質(zhì)量，也為今后白血病病人心理治療的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)依據(jù)。

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(本文編輯張建華)

基金項(xiàng)目揚(yáng)州大學(xué)廣陵學(xué)院教學(xué)改革研究課題，編號(hào)：JGZ13D005。

作者簡(jiǎn)介李小紅，主管護(hù)師，本科，單位：234000，皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院；廖月霞、秦陽單位：225001，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院；陳曦單位：224600，鹽城市第一人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.55

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.023

文章編號(hào)：1009-6493(2016)08B-2891-03

(收稿日期：2016-01-02；修回日期：2016-07-10)

Application research on group cognitive behavior therapy in nursing care of leukemia patients with chemotherapy

Li Xiaohong,Liao Yuexia,Qin Yang,et al

(Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital,Anhui 234000 China)