鄧琳　孔慶濤　陳軍　桑紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科，南京 210002)

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1135株臨床念珠菌分布特征和藥敏結果分析

鄧琳孔慶濤陳軍桑紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科，南京 210002)

目的探討本院2012年1月～2014年10月念珠菌感染特點及耐藥情況，為臨床合理使用抗真菌藥物提供病原學依據(jù)。方法應用回顧性調查分析的方法，統(tǒng)計本院2012年1月～2014年10月期間送檢標本中分離的1 135株念珠菌，并對常用抗真菌藥敏試驗結果分析。結果1 135株念珠菌以白念珠菌為主要致病菌，其次為熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌；主要來源于老年人，不同年齡分段念珠菌分布有明顯差異 (P<0.05)；男性多于女性，男、女性別間分布有統(tǒng)計學差異 (P<0.05)；以痰標本最多，尿液次之，血液占第3位，不同標本來源分布有明顯差異 (P<0.05)；念珠菌感染疾病主要來自消化內科疾病和肺部疾病，不同臨床疾病類型間有明顯差異 (P<0.05)；不同念珠菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B的藥敏敏感程度具有明顯統(tǒng)計學差異 (P<0.05)，對氟胞嘧啶藥敏敏感程度沒有明顯差異 (P>0.05)。結論本院念珠菌感染最常見的為白念珠菌，其次為熱帶念珠菌。在治療老年患者和肺部疾病患者，要警惕發(fā)生念珠菌等二重感染，一旦發(fā)生，要應及時對送檢標本進行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理使用抗真菌藥物，減少醫(yī)院感染、多重耐藥和深部真菌感染的發(fā)生。

念珠菌；分布；藥敏試驗；耐藥性

[Chin J Mycol，2016，11(3):160-165]

念珠菌屬是人體正常菌群之一，存在于人的皮膚、上呼吸道、腸道和陰道黏膜上。當機體發(fā)生菌群失調或者抵抗力低下時，可以引起各種念珠菌病。近年來，深部真菌感染率呈持續(xù)上升趨勢[1]。念珠菌感染已成為白血病、腫瘤、器官移植、燒傷及早產(chǎn)兒等特殊人群的嚴重感染性疾病，也是免疫缺陷患者的重要并發(fā)癥和致死病因，而臨床對念珠菌感染的經(jīng)驗性用藥常造成念珠菌耐藥率增加，不同菌型的念珠菌對常用抗真菌藥物的敏感性存在著較大差異[2]。因此，有必要定期監(jiān)測醫(yī)院的念珠菌感染分布特點和藥物敏感性情況,以期獲得準確的念珠菌屬真菌流行病學資料，借以了解念珠菌感染和耐藥的現(xiàn)狀，為臨床抗真菌藥物的選擇提供合理依據(jù)。現(xiàn)對本院2012年1月～2014年10月期間本院所有住院患者標本中分離得到的1 135株念珠菌進行歸類、總結、藥敏分析，以了解本院念珠菌感染的特點。

1　材料和方法

1.1標本來源

2012年1月～2014年10月我院住院患者送檢的痰、尿、糞便、分泌物、血液、胃液、膿汁、引流液、穿刺液等標本中檢出的1 135株念珠菌。男724例，女411例，平均年齡 (61.53±21.03)歲。

1.2儀器和試劑

沙氏培養(yǎng)基，法國科馬嘉顯色培養(yǎng)基 (鄭州博賽生物科技有限公司)，BACT/Alert-120全自動血培養(yǎng)儀、血培養(yǎng)瓶為美國歐加隆公司產(chǎn)品。氟康唑由輝瑞公司提供，伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟胞嘧啶由丹麥Rosco公司提供。白念珠菌ATCC90028、近平滑念珠菌 (ATCC22019)和克柔念珠菌 (ATCC 6258)為質控菌株。

1.3方法

念珠菌分離鑒定血培養(yǎng)儀顯示出陽性瓶后，首先進行涂片革蘭染色，如為真菌孢子，轉種柯瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，置于35℃，培養(yǎng)18～24 h，根據(jù)顯色特點予以鑒定，其他的菌落用VITEK-32微生物自動分析儀的YBC卡 (法國梅里埃)進行進一步鑒定[3]。

藥敏試驗藥敏試驗采用生物梅里埃ATB-Fungus2藥敏板，按說明操作。選擇臨床常用的5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑5種抗真菌藥進行藥敏實驗。結果按照NCCLS M27-A抗真菌藥敏實驗標準判定[4]。伊曲康唑的MIC≤0.125 μg/mL為敏感，≥1 μg/mL為耐藥；氟胞嘧啶的MIC≤4 μg/mL為敏感，≥32 μg/mL為耐藥；兩性霉素B的MIC≤2 μg/mL為敏感，≥8 μg/mL為耐藥；伏立康唑MIC≤1 μg/mL為敏感，≥4 μg/mL為耐藥；氟康唑MIC≤8 μg/mL為敏感，≥64 μg/mL為耐藥。

1.4統(tǒng)計方法

2　結　　果

2.11 135株念珠菌分布及構成比

念珠菌分布見表1，以白念珠菌696例最多，構成比61.32%；熱帶念珠菌181例，構成比15.95%；光滑念珠菌125例，構成比11.01%；近平滑念珠菌86例，構成比7.58%；克柔念珠菌13例，構成比1.15%；其他 (季也蒙念珠菌26例和無名念珠菌8例)34例，構成比3.00%。念珠菌構成比之間有明顯差異 (x2=9.006,P=0.011<0.05)。

表1　1 135株念珠菌分布及構成比[n (%)]

注：x2=9.006,P=0.011<0.05

2.21 135株念珠菌性別分布

1 135株念珠菌在不同性別人群中分布見圖1。男性724例，構成比63.79%；女性411例，構成比36.21%。經(jīng)多個獨立樣本非參數(shù)檢驗統(tǒng)計分析，1 135株念珠菌在男、女性別間分布有統(tǒng)計學差異 (x2=4.626,P=0.031<0.05)。

2.31 135株念珠菌年齡分布特點

1 135株念珠菌不同年齡段分布見圖2。80～89年齡段和60～69年齡分別占第1和第2位，分別為202例和199例，構成比分別為17.80%和17.53%。以0～9年齡段最少，3例，構成比0.26%。1 135株念珠菌在不同年齡分段采用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗，具有明顯差異 (x2=31.383，P=0.001<0.05)。

2.41 135株念珠菌標本類型分布

標本類型分布見圖3。以痰標本最多，501例，構成比44.14%；尿液其次195例，構成比17.18%；血液第3位，160例，300成比14.10%；糞便中最少，7例，構成比0.62%。1 135例念珠菌的標本來源分布經(jīng)多個獨立樣本非參數(shù)檢驗具有明顯統(tǒng)計學差異 (x2=196.85，P=0.000<0.05)。

2.51 135株念珠菌感染臨床疾病類型分布

1 135株念珠菌感染臨床疾病類型分布見圖4。以消化內科疾病最多，256例，構成比22.56%；肺部疾病其次，236例，構成比20.79%；以血液疾病最少，38例，構成比3.35%。1 135例念珠菌的臨床疾病類型分布經(jīng)多個獨立樣本非參數(shù)檢驗具有明顯統(tǒng)計學差異 (x2=100.44，P=0.000<0.05)。

2.61 135株念珠菌對抗真菌藥物的敏感程度分析

1 135株念珠菌對氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑的敏感程度分析分別見表2～6，對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、氟胞嘧啶的耐藥率分別為6.43%,3.7%,7.75%,2.03%,1.41%。1 135株念珠菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B的藥敏敏感程度具有明顯統(tǒng)計學差異 (P<0.05)，對氟胞嘧啶藥敏敏感程度沒有明顯差異 (P>0.05)。

圖11 135株菌種在不同性別分布特點 (x2=4.626,P=0.031<0.05)圖21 135株念珠菌在不同年齡分段分布特點 (1.0～9歲,2.10～19歲,3.20～29歲,4.30～39歲,5.40～49歲,6.50～59歲,7.60～69歲,8.70～79歲,9.80～89歲,10.90～99歲,11.100～109歲;x2=31.383,P=0.001<0.05)圖31 135株念珠菌不同標本來源分布特點 (1.白帶,2.便,3.穿刺液,4.膽汁,5.導管尖端,6.分泌物,7.腹水,8.尿液,9.膿汁,10.痰液,11.胃液,12.血液,13.引流液,14.其他;x2=196.85,P=0.000<0.05)圖41 135株念珠菌臨床疾病類型分布特點 (1.心腦血管疾病,2.腫瘤疾病,3.肺部疾病,4.骨折外傷,5.泌尿系統(tǒng)疾病,6.消化內科疾病,7.血液疾病,8.其他;x2=100.44,P=0.000<0.05)

Fig.1Gender distributionof all 1 135CandidaisolatesFig.2The age distribution of 1 135CandidaisolatesFig.3Species distribution and composition of 1 135CandidaisolatesFig.4The underlying diseases distribution of 1 135Candidaisolates

表2　1 135株念珠菌對氟康唑的敏感性分析

注：x2=133.480，P=0.000<0.05

表3　1 135株念珠菌對伏立康唑的敏感性分析

注：x2=13.265，P=0.001<0.05

表4　1 135株念珠菌對伊曲康唑的敏感性分析

注：x2=101.605，P=0.000<0.05

表51 135株念珠菌對兩性霉素B的敏感性分析

Tab.5Susceptibility to amphotericin B of all 1 135Candidaspp.isolates

念珠菌株數(shù)SIR白念珠菌69668808熱帶念珠菌18117803光滑念珠菌12511708近平滑念珠菌868600克柔念珠菌131300其他343004合計11351112023

注：x2=9.000，P=0.003<0.05

表6　1 135株念珠菌對氟胞嘧啶的敏感性分析

注：x2=5.341，P=0.069<0.05

3　討　　論

近年來深部真菌已成為院內感染病原菌之一，其中念珠菌是引起人類侵襲性真菌感染的最常見病原菌。念珠菌感染中白念珠菌是臨床上最常見和最主要的致病菌。近年來大量研究表明非白念珠菌引起的感染也日趨增加，這種白念珠菌向非白念珠菌變遷的趨勢引起人們越來越多的關注[5]。

我院患者的各類標本的念珠菌以白念珠菌 (696株，61.32%)為主，其次為熱帶念珠菌，181例，占15.95%，與國內外報道一致[6-7]。其原因是白念珠菌菌絲與芽管不易被吞噬，致病性強，容易引起感染，應引起臨床醫(yī)護人員重視白念珠菌的感染防治[8]。

本研究中，念珠菌感染患者男性724例，構成比63.79%；女性411，構成比36.21%。男性多于女性，念珠菌在男、女性別間分布有統(tǒng)計學差異 (P<0.05)。60歲以上的患者占56.56%，其中以80～89年齡段 (202例)和60～69年齡段 (199例)分別占第1位和第2位，構成比為17.80%和17.53%，與文獻報道一致[9]。其原因在于一方面由于老年人本身的生理防御功能、免疫功能減退，加上各器官功能衰減、抗感染能力下降，呼吸道及泌尿道真菌定植機會增多，易引起真菌感染。另一方面，這類患者多有基礎疾病、住院時間長、長期應用抗生素、使用激素或免疫抑制劑以及侵入性操作，導致身體免疫力低下，引起真菌大量繁殖，造成二重感染[10]。

本研究中，1 135株念珠菌主要分離自痰液、尿液和血液等部位，所占比例分別為44.14%、17.18%和14.10%，有明顯差異 (P<0.05)。痰液中念珠菌檢出率最高 (44.14%)?？梢娫诒驹呵忠u性念珠菌感染中，念珠菌容易侵襲呼吸道、泌尿系統(tǒng)這類疾病。其原因一方面是由于廣譜抗菌劑、免疫抑制劑等大量使用，以及呼吸機和支氣管纖維鏡等儀器的普遍使用，使患者呼吸道防御屏障受損，真菌在呼吸道黏膜易于定植所致，真菌過度繁殖并成為更難治療的致病菌[3]；另一方面也與機體抵抗力低下對真菌孢子發(fā)芽后的吞噬和殺滅率大為降低有關[11]。

值得注意的是，本研究中非白念珠菌在血液感染中所占比例為65.63%,與國內外文獻報道結果相似[12-13]。目前念珠菌已經(jīng)成為第4位最常見的醫(yī)院獲得性血流感染病原體[14]。念珠菌血癥主要是有白念珠菌所致，約占50%～70%，然而最近10余年來臨床分離的念珠菌中非白念珠菌 (如熱帶念珠菌、光滑念珠菌等)呈增多趨勢[15]，而且非白念珠菌耐藥性也逐年增加，應該引起臨床醫(yī)生的注意。

隨著深部真菌感染的增加及抗菌藥物應用的日益增多，真菌耐藥現(xiàn)象日漸嚴重，有研究報道真菌耐藥率逐年上升[16]。從本研究結果來看，臨床常見念珠菌對伏立康唑、兩性霉素B和氟胞嘧啶耐藥率低，分別為3.6%、2.03%、1.41%，可作為治療深部真菌感染的常用藥。但由于兩性霉素和氟胞嘧啶B對人體具有較大的副作用，限制了其在臨床上的使用，一般與三唑類等藥物聯(lián)合使用，來減少用量、降低藥物副作用。本研究結果還顯示，念珠菌對伊曲康唑和氟康唑的耐藥率較高，分別為7.31%和6.16%，可能由于伊曲康唑和氟康唑具有高效、低毒、可口服又可靜脈注射等優(yōu)點，在臨床上易造成濫用，從而使這些藥物在體內長期處于亞治療水平，使真菌耐藥率增加[17]。本研究中，白念珠菌對氟康唑的耐藥率為2.38%，但非白念珠菌對氟康唑的耐藥率為3.78%，提示臨床使用氟康唑時應考慮不同念珠菌對其耐藥性。因此掌握念珠菌的感染特點及其藥敏情況有助于臨床醫(yī)生合理用藥。準確的藥敏試驗結果對合理篩選藥物試驗及發(fā)現(xiàn)耐藥菌株具有重要意義。臨床一旦發(fā)生真菌感染，應盡早監(jiān)測真菌的耐藥性，按抗真菌藥敏結果，進行抗真菌治療，這是降低真菌感染病死率的關鍵[18]。

綜上所述，念珠菌感染的情況在臨床上越來越多，已成為不可忽視的醫(yī)院感染病原菌，其分布和藥敏試驗日益受到臨床重視。在本研究中白念珠菌仍然是導致念珠菌感染的首要致病菌，但是非白念珠菌已成為導致血液和尿道等無菌部位念珠菌感染的主要原因。所以，臨床微生物室應及時準確地分離、鑒定念珠菌，開展抗真菌藥物藥敏試驗，臨床用藥應根據(jù)菌種和受感染部位的不同，選擇敏感性較高的抗真菌藥物進行治療。此外，應加強對真菌菌種的鑒定和耐藥性的持續(xù)監(jiān)測，提高疾病診斷的準確性，更好地控制真菌感染。最后，應對念珠菌的耐藥機制進行深入研究，為避免念珠菌耐藥性的產(chǎn)生和研制新的抗真菌藥提供理論依據(jù)。

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[本文編輯]衛(wèi)鳳蓮

Strain distribution and drug susceptibility results analysis of 1 135Candidastrains

DENG Lin,KONG Qing-tao,CHEN Jun,SANG Hong

(Desect1mentofDermatology，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，Nanjing210002，China)

ObjectiveTo explore the characteristics and drug resisitance ofCandidainfection in our hospital from Jan.2012 to Oct.2014,to provide aetiological basis for clinical rational use of antifungal agents.MethodsRetrospective investigation and analysis method were used in this study.ResultsA total of 1 135Candidastrains were detected，most of which wereC.albicans，followed byC.tropicalis,C.glabrataa,C.parapsilosisandC.krusei.Mainly from the older population,Candidadistribution had obvious difference in differentage groups (P<0.05);Men more than women (P<0.05).With sputum specimen was the most,urine second,blood in the third it showed obvious difference in specimen source distribution (P<0.05).Candidainfections were mainly from patients with digestive diseases and lung disease.The sensitivity to fluconazol,voriconazole,itraconazole and amphotericin B had statistically difference in differentCandida(P<0.05) while the sensitivity to fluorouracil was not statistically significant (P>0.05).ConclusionCandidaalbicansis the main pathogen of fungal infection followed by tropicalCandida.Elderly patients and lung disease patients should guardCandidainfections.Fungal isolation,identification and efficacy monitoring are very important to guide clinical rational drug using.Clinical antifungal therapy should be based on the results of strain identification and antifungal susceptibility test.

Candida;distribution；drug sensitivity test;drug-resistance

2015-01-04

國家自然科學基金 (81371782)

鄧琳，女 (漢族)，碩士，住院醫(yī)師.E-mail:denglin106@126.com

桑紅，E-mail:shzwqzsl@163.com

R 379.4

A

1673-3827(2016)11-0160-06