林中梅, 劉積東, 朱海燕

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得寶松注射聯(lián)合淺層X線照射治療前胸瘢痕疙瘩

林中梅, 劉積東, 朱海燕

目的 探討得寶松注射聯(lián)合淺層X線照射治療前胸瘢痕疙瘩的療效和安全性。方法 將50例前胸瘢痕疙瘩患者隨機分為實驗組和對照組，兩組均采用1 ml得寶松注射液瘢痕內(nèi)注射，每4周1次，連續(xù)3次，實驗組在第3次結(jié)束后的第4周開始，進行淺層X線照射，每周2次，連續(xù)5、6次，全部療程結(jié)束后12個月進行療效和安全性評價。結(jié)果 實驗組的總有效率為89.5%，對照組的總有效率為69.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 得寶松注射聯(lián)合淺層X線照射治療前胸瘢痕疙瘩療效優(yōu)于單純注射得寶松。

得寶松； 注射治療； 淺層X線； 放射療法； 瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩是整形外科和皮膚科常見的疾病，多繼發(fā)于微小皮膚損傷或感染，甚至部分可不明原因的自發(fā)形成。臨床上好發(fā)于前胸、肩胛三角、耳郭，及女性陰阜部。其不僅損害外觀，并且伴隨不同程度的瘙癢、疼痛，甚至常因生長迅速、體積過大而引起周圍組織的牽拉變形，或出現(xiàn)活動障礙。因其不同程度地影響了患者的生活質(zhì)量，所以患者往往求治心切。但瘢痕疙瘩的難治性一直是醫(yī)師面臨的一個巨大挑戰(zhàn)，尤其是前胸壁瘢痕疙瘩，因其局部皮膚張力大、皮損生長迅速、自覺癥狀明顯、治療后易復(fù)發(fā)，而成為瘢痕疙瘩治療中的難點[1-2]。自2013年4月至2015年8月，大連大學附屬新華醫(yī)院整形外科采用得寶松瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合淺層X線照射治療前胸瘢痕疙瘩，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共50例。男性22例，女性28例；年齡18～64歲，平均30.8歲。病程1～24年，平均7.8年。病灶數(shù)目1～5個，平均1.8個；瘢痕面積1.5 cm×2.1 cm～4.5 cm×7.8 cm，均位于前胸壁。28例患者曾進行過手術(shù)、冷凍、曲安奈德瘢痕內(nèi)注射等其他治療，效果不佳、復(fù)發(fā)或加重。所有皮損在治療開始時均未出現(xiàn)明顯局部感染征象。將入選患者隨機分為實驗組和對照組，每組25例。實驗組病灶共計38處，對照組病灶共計33處。兩組患者在年齡、性別、瘢痕面積、瘢痕數(shù)量等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。均取得患者的知情同意。

2 治療方法

2.1 治療過程 對照組單純采用得寶松注射液瘢痕內(nèi)注射，皮膚常規(guī)消毒后，先于瘢痕下及周圍行2%利多卡因浸潤麻醉，視瘢痕面積而定，將1 ml得寶松注射液或與2%利多卡因1∶1稀釋混勻后，呈放射狀或連續(xù)線狀注射入瘢痕內(nèi)，因瘢痕組織致密，推注阻力大，邊退針邊給藥，直至皮損略顯蒼白為止，退針后按揉1 min。每次得寶松用量均不超過1 ml，每4周注射1次，若皮損面積過大，可縮短至2～3周給藥。視瘢痕的改善程度調(diào)整得寶松的注射劑量，共注射3次。實驗組除進行得寶松注射以外，于第3次注射后的第4周，開始對瘢痕行淺層X線照射，電流為20 mA，電壓控制在30～60 kV，過濾板為0.5 cm，焦點與皮膚間的距離為2.0～5.0 cm，照射量5 Gy/次，每周2次，總照射量25～30 Gy。隨訪15～24個月。

2.2 療效評價 治愈：疼痛、瘙癢消失，瘢痕未再出現(xiàn)，無硬結(jié)或條索，治療后12個月未復(fù)發(fā)；顯效：癥狀未再出現(xiàn)，出現(xiàn)少量硬結(jié)或條索或輕度瘢痕，治療后12個月未加重；無效：再出現(xiàn)癥狀和瘢痕，或曾經(jīng)達到有效標準，療程結(jié)束后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)?？傆行Ю龜?shù)為痊愈、顯效例數(shù)的總和。所有患者均于療程結(jié)束后12個月進行療效評價。

2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，有效率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

實驗組治愈15處(圖1)，顯效19處，無效4處，有效率為89.5%；對照組治愈6處，顯效17處，無效10處，有效率為69.7%。實驗組有效率顯著高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組有2例患者出現(xiàn)毛細血管擴張；1例患者出現(xiàn)周圍皮膚萎縮；2例患者出現(xiàn)放射性皮炎，經(jīng)倍他米松外用后治愈。對照組有2例患者出現(xiàn)毛細血管擴張；1例患者出現(xiàn)瘢痕淺表壞死、潰瘍，經(jīng)清創(chuàng)換藥3周后愈合。實驗組和對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

4 討論

迄今為止，瘢痕疙瘩的發(fā)病機制仍不明確[3]，目前的文獻關(guān)于發(fā)病機制的研究集中在3個方面：

圖1 得寶松注射聯(lián)合淺層X線照射治療前胸瘢痕疙瘩前后對比 a.治療前 b.治療后12個月

Fig 1 Comparison between preview and postview of pectoral keloid treated with Diprospan injection combined superficial X-ray irradiation. a. preview. b. postview at 12 months.

⑴細胞及細胞外基質(zhì)；⑵細胞因子及生長因子；⑶信號傳導(dǎo)通路。其中各個環(huán)節(jié)的異常最終導(dǎo)致病理性瘢痕的形成。目前，主要的防治方法有壓力治療、硅凝膠制品、激光治療、手術(shù)治療及藥物治療等，而且經(jīng)常采用多種方法的聯(lián)合使用。

瘢痕疙瘩的治療尚無統(tǒng)一標準。近年來，手術(shù)聯(lián)合放射治療瘢痕疙瘩的方法較為被國內(nèi)學者認可，取得了不錯的療效[4]，但仍有部分患者不愿接受手術(shù)，希望選擇非手術(shù)療法。糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射是瘢痕疙瘩治療的傳統(tǒng)方法，方法簡單，患者花費少，療效相對可靠。作用機制是通過抑制成纖維細胞血小板衍生生長因子基因的表達，減少轉(zhuǎn)化生長因子釋放，抑制成纖維細胞分裂增殖及蛋白質(zhì)合成，促進膠原纖維降解，從而抑制瘢痕疙瘩形成及發(fā)展[5]。陳鐵琳[6]用曲安奈德進行瘢痕疙瘩切除術(shù)后切口內(nèi)注射，治療有效率達90.0%，但曲安奈德瘢痕內(nèi)注射一般需1～2周進行1次，藥物維持時間相對較短。1 ml得寶松注射液主要包含倍他米松磷酸鈉(以倍他米松計)2 mg與二丙酸倍他米松(以倍他米松計)5 mg，前者具有高度溶解性，能夠被很快吸收而迅速起效，而后者則具有低度溶解性，被緩慢吸收以維持療效，從而發(fā)揮更強、更持久的抗炎、抗過敏作用。同時，糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)的注射治療，既可以單獨使用，也可與其他方法聯(lián)合使用。國內(nèi)已有報道采用曲安奈德與放療聯(lián)合治療瘢痕疙瘩，均取得不錯的滿意度[7-8]。

自1906年起，人們就發(fā)現(xiàn)淺層X線照射可以減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，但因其安全性，爭議較大。淺層X線能治療瘢痕疙瘩主要是由于纖維母細胞和新生血管內(nèi)皮細胞對放射線非常敏感，能直接影響成纖維細胞趨化、增殖和膠原等細胞外基質(zhì)的合成，最終使切口的膠原代謝達到一個相對平衡狀態(tài)。淺層X線照射后可能出現(xiàn)皮膚紅斑、干性脫屑、濕性脫皮、皮膚萎縮；但由于其高劑量、短距離，幾乎對深部組織無損傷，所以該方法是安全可行的。近年來，該方法越來越多被應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療。國內(nèi)報道淺層X線治療瘢痕疙瘩的總有效率為89.6%[9]，國外相似治療的有效率更高達90.4%[10]。在本研究中實驗組有2例患者出現(xiàn)了放射性皮炎，盡管經(jīng)過治療后治愈，但提示我們在淺層X線的照射治療中應(yīng)謹慎，并在隨訪中嚴密監(jiān)測。

我們將得寶松注射與淺層X線照射聯(lián)合治療瘢痕疙瘩，其總有效率達89.5%，顯著高于對照組。研究結(jié)果顯示，兩種方法的聯(lián)合使用具有有效率高、費用低、復(fù)發(fā)率低、患者依從性高等優(yōu)點。同時，在治療過程中，我們有4點體會：⑴既往報道均為將得寶松注射液或者與利多卡因注射液1∶1配置后注入瘢痕內(nèi)，因瘢痕組織致密，藥物進入瘢痕后會對周邊組織產(chǎn)生較大的壓力，所以患者往往感覺疼痛明顯，即使混入利多卡因，也因為藥物起效延遲而難以發(fā)揮緩解疼痛的作用，所以我們在瘢痕內(nèi)注射之前，首先對予治療的瘢痕行周圍組織浸潤麻醉，因組織疏松，所以明顯減輕了患者的注射疼痛。⑵為避免不良反應(yīng)，每次注射得寶松總量均不超過1 ml，若治療較大面積的瘢痕疙瘩時，可將得寶松與利多卡因按照1∶1，甚至1∶2的比例配置，以增加注射容量，或者縮短注射周期，改為2～3周注射1次，但需嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)。⑶注射深度要適中，注射分布要均勻，注射部位要精確，否則可能會引起瘢痕治療無效、周圍組織萎縮、瘢痕表面壞死潰瘍等并發(fā)癥，理想的注射后即時外觀應(yīng)該是瘢痕略顯蒼白，另外因瘢痕疙瘩往往毛細血管分布豐富，甚至肉眼下清晰可見，所以注射時針刺點易出血或損傷血管，注射后要常規(guī)按壓至少1 min至針刺點無明顯活動性出血為止，否則瘢痕內(nèi)可形成血腫，導(dǎo)致壞死、潰瘍。⑷前胸瘢痕疙瘩組織內(nèi)常形成竇道、膿腔，常因反復(fù)感染導(dǎo)致皮損生長迅速，需將感染灶徹底切除方可進行得寶松瘢痕內(nèi)注射。此外，我們將淺層X線照射的首次時間放在得寶松注射結(jié)束后，國內(nèi)有報道將首次時間放在得寶松注射階段中[11]，所以有關(guān)放射時機和注射階段的關(guān)系，尚有待進一步研究；此研究中，實驗組每個研究對象的放療總劑量為25～30 Gy，國內(nèi)也有相關(guān)研究中采用10～20 Gy[12-13]。關(guān)于不同總劑量下的有效性和安全性尚有待觀察。

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Treatment of pectoral keloid with Diprospan injection combined superficial X-ray irradiation

LINZhong-mei,LIUJi-dong,ZHUHai-yan.

(DepartmentofPlasticSurgery,DalianUniversityAffiliatedXinhuaHospital,Dalian116021,China)

Objective To explore the therapeutic effect and safety of Diprospan injection combined superficial X-ray irradiation treatment for pectoral keloid. Methods Fifty patients with pectoral keloid were randomly divided into two groups. All keloids in the two groups were injected with 1 ml Diprospan 3 times consecutively every 4 weeks. The patients in the experimental group underwentsuperficial X-ray irradiation treatment twice every week and 5 to 6 times at 4 weeks after the third treatment. The efficacy and safety were evaluated at 12 months after completion of treatment course. Results The patient rate of effectiveness in the experimental group and the control group were 89.5% and 69.7%, respectively. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment of Diprospan injection combined superficial X-ray irradiation for pectoral keloid is more effective than Diprospan injection alone..

Diprospan; Injection; Superficial X-ray; Radiation therapy; Keloid

116021 遼寧 大連，大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科(林中梅)；大連市皮膚病醫(yī)院 皮膚外科(劉積東，朱海燕) 第一作者：林中梅(1981-)，女，遼寧丹東人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.018

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A

1673-7040(2016)07-0437-03

2016-04-15)