陳德廣， 郭 遙， 徐 媛， 洪志堅(jiān)， 崔 磊， 汪 軍， 袁斯明

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負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在撕脫傷創(chuàng)面皮片移植中的應(yīng)用

陳德廣， 郭 遙， 徐 媛， 洪志堅(jiān)， 崔 磊， 汪 軍， 袁斯明

目的 探討應(yīng)用封閉負(fù)壓引流輔助皮片移植治療撕脫傷創(chuàng)面的效果。方法 對(duì)18例撕脫傷所致皮膚軟組織缺損患者術(shù)后常規(guī)換藥或采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療，待創(chuàng)面形成新鮮肉芽組織后行植皮術(shù)。術(shù)中將所取斷層皮片打孔后移植于創(chuàng)面，予以網(wǎng)眼紗布覆蓋，采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的敷料包扎，1周后移除封閉負(fù)壓引流敷料，查看皮片的成活情況。結(jié)果 所有患者經(jīng)1次清創(chuàng)手術(shù)和1～3次植皮手術(shù)。術(shù)后皮片絕大部分成活，有5例患者出現(xiàn)移植皮片邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。結(jié)論 對(duì)較大面積撕脫傷創(chuàng)面應(yīng)用封閉負(fù)壓引流治療輔助皮片移植能取得很好的效果。但皮片打孔對(duì)成活后的外觀有一定影響。

撕脫傷； 創(chuàng)面； 皮片移植； 負(fù)壓創(chuàng)面治療

負(fù)壓創(chuàng)面治療(negative pressure wound therapy，NPWT)是利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，通過(guò)一系列的作用機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法，其應(yīng)用已超過(guò)20年[1]。眾多報(bào)道已證實(shí)，其在促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)方面有明顯作用[2],并能加速創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間，為下一步皮片移植或皮瓣移植提供更好的基質(zhì)受床。NPWT機(jī)制包括充分引流、促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)血管形成加速創(chuàng)面血管化等[3]。但NPWT的優(yōu)勢(shì)不僅于此。負(fù)壓本身能將輔料很好地固定于創(chuàng)面上，且不受創(chuàng)面部位、形狀的限制。這讓其在某些特殊部位和大面積的皮片移植中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。已有文獻(xiàn)報(bào)道，在皮片移植中應(yīng)用NPWT代替?zhèn)鹘y(tǒng)的敷料包扎取得了較好的效果[4]。自2010年1月至2014年12月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院金陵醫(yī)院燒傷整形科應(yīng)用NPWT輔助皮片移植治療撕脫傷后創(chuàng)面，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共18例。男性12例，女性6例；年齡8～65歲。創(chuàng)面分布：軀干部4例，臀部和會(huì)陰部8例，上肢2例，下肢3例，頭皮1例。創(chuàng)面面積為50～1500 cm2。本研究得到南京軍區(qū)南京總醫(yī)院臨床研究委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法

患者入院后行各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，入院2 h內(nèi)行急診清創(chuàng)手術(shù)，清除異物及壞死組織，有活力的撕脫皮瓣給予回植。對(duì)于創(chuàng)面血運(yùn)尚可、基本無(wú)間生態(tài)組織存留、預(yù)期經(jīng)數(shù)次換藥就可具備植皮條件者，給予普通敷料包扎，隔日換藥；對(duì)于創(chuàng)面血運(yùn)較差、仍有間生態(tài)組織殘留、創(chuàng)基凹凸不平者，給予NPWT，采用VAC技術(shù)，包括GranuFoamTM黑色敷料、帶吸盤(pán)的引流管、積液罐和InfoV.A.C?負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀(美國(guó)KINETIC CONCEPTS公司)，每3～5 d更換敷料[5]。待創(chuàng)面有新鮮肉芽組織形成后，行Ⅱ期植皮手術(shù)。術(shù)中刮除創(chuàng)面內(nèi)水腫肉芽組織，使創(chuàng)面呈密集的點(diǎn)狀滲血，1∶20萬(wàn)腎上腺素鹽水紗墊壓迫止血。用電動(dòng)或氣動(dòng)取皮刀在大腿外側(cè)或背部切取3.5～4.0 mm斷層皮片，供皮區(qū)用凡士林紗布、紗墊包扎。用11號(hào)尖刀片在皮片打孔，孔徑為3.0～6.0 mm，孔距約20.0 mm。將打孔皮片移植于創(chuàng)面，間斷縫合固定，外敷網(wǎng)眼紗布。根據(jù)創(chuàng)面形狀和面積，修剪相應(yīng)的GranuFoamTM黑色敷料，覆蓋創(chuàng)面，貼封閉膜封閉敷料，膜上開(kāi)窗連接引流盤(pán)、引流管和機(jī)器。設(shè)定負(fù)壓為125～150 mmHg，形成負(fù)壓，觀察無(wú)漏氣，敷料包扎，持續(xù)不間斷負(fù)壓吸引。術(shù)后每天觀察引流液的性質(zhì)和量。一般前3 d有少量淡紅色至紫黑色引流液，3 d后引流液迅速減少直至沒(méi)有。7 d后解除負(fù)壓、移除敷料，觀察皮片成活情況，常規(guī)換藥，適當(dāng)加壓包扎，直至創(chuàng)面完全閉合。

3 結(jié)果

12例患者經(jīng)1次清創(chuàng)手術(shù)和1次植皮手術(shù)；5例患者經(jīng)1次清創(chuàng)手術(shù)和2次植皮手術(shù)；1例患者經(jīng)1次清創(chuàng)手術(shù)和3次植皮手術(shù)。18例患者共進(jìn)行了25次NPWT輔助的植皮手術(shù)，其中20次術(shù)后皮片絕大部分成活，有5例患者出現(xiàn)移植皮片邊緣部分壞死，經(jīng)多次換藥后創(chuàng)面愈合，患者滿意(圖1)。

4 討論

NPWT被認(rèn)為是創(chuàng)面治療領(lǐng)域的革命性創(chuàng)新，能夠適用于各種類(lèi)型的創(chuàng)面，如急慢性皮膚軟組織缺損創(chuàng)面、感染創(chuàng)面以及各種難治性創(chuàng)面[6]。NPWT通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面愈合主要包括：⑴充分引流，避免積液，有助于抑制感染發(fā)生；⑵負(fù)壓壓迫與持續(xù)引流，有助于減輕創(chuàng)面組織水腫；⑶持續(xù)引流，加強(qiáng)創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；⑷封閉負(fù)壓環(huán)境防止細(xì)菌侵入，創(chuàng)面局部的缺氧環(huán)境也抑制了大部分需氧細(xì)菌的生長(zhǎng)；⑸封閉的缺氧環(huán)境，促使VEGF、bFGF等因子表達(dá)，增大促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)血管形成，加速創(chuàng)面血管化[7-8]。

圖1 NPWT治療右側(cè)臀部、會(huì)陰、大腿撕脫傷前后對(duì)比 a.清創(chuàng)后創(chuàng)面 b.斷層皮片覆蓋創(chuàng)面VAC輔助治療 c.治療后1個(gè)月

Fig 1 Comparison between preview and postview of right hip, perineum, thigh degloving injury treated with NPWT. a. wound after debridement. b. fault skin cover the wound and VAC assisted therapy.c. postview at 1 month.

美國(guó)KCI開(kāi)發(fā)的VAC系統(tǒng)，其組成包括敷料、封閉膜、引流管、引流罐和負(fù)壓形成機(jī)器。VAC的主要優(yōu)點(diǎn)包括敷料順應(yīng)性好易塑形、輔料孔徑大不易堵塞、引流管數(shù)量減少攜帶方便、機(jī)器智能化水平高且穩(wěn)定可靠、負(fù)壓較低導(dǎo)致疼痛也較輕等。近年來(lái)，VAC在輔助皮片移植中的應(yīng)用得到發(fā)展[9]。眾所周知，皮片移植成功的關(guān)鍵主要有3點(diǎn)，即血運(yùn)良好的移植床、植皮術(shù)后可靠的固定、避免感染。通過(guò)上文所述，VAC在3點(diǎn)上都有很大的優(yōu)勢(shì)：⑴皮片移植前VAC能促進(jìn)創(chuàng)面血管形成，為皮片移植提供血運(yùn)良好的受床；在皮片移植后繼續(xù)使用VAC，其也能夠促使創(chuàng)面血管生長(zhǎng)和皮片血管化，加快皮片成活過(guò)程。⑵VAC敷料可塑性強(qiáng)，不受創(chuàng)面形狀和部位的限制，特別是對(duì)某些特殊部位創(chuàng)面植皮提供了很大方便，如會(huì)陰、腋窩等采用傳統(tǒng)包扎難于可靠固定的部位，VAC則可應(yīng)用自如；另外，對(duì)于形狀不規(guī)則而又凹凸不平的創(chuàng)面，VAC也能可靠加壓固定。⑶VAC持續(xù)負(fù)壓吸引，使創(chuàng)面和皮片之間不存在形成積液的可能，皮片始終緊貼創(chuàng)面，一方面良好的持續(xù)接觸有利于微血管長(zhǎng)入皮片而有助于皮片成活；另一方面，沒(méi)有積液也大大降低了感染的可能性。⑷VAC形成植皮局部封閉的環(huán)境，不易被外界污物所污染，這對(duì)于某些難于清潔創(chuàng)面的部位有很大的好處，如肛周、會(huì)陰創(chuàng)面。本組患者中，有8例患者的創(chuàng)面位于臀部和會(huì)陰部。在這些部位應(yīng)用VAC輔助植皮，大大減少了換藥護(hù)理的工作量，皮片成活情況令人滿意[10]。此外，有學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用低負(fù)壓(75 mmHg)VAC輔助皮片移植也可取得滿意效果[11]。關(guān)于保證皮片成活最理想的壓力，目前并無(wú)很準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[12]。對(duì)于不同的移植床，加壓壓力應(yīng)有一定調(diào)整。如果移植床下軟組織薄而彈性差，如頭皮和小腿前側(cè)，這些部位需要使用相對(duì)較小的壓力。對(duì)于臀部和其他肌肉軟組織豐富的創(chuàng)面，可以使用相對(duì)大一些的壓力。而對(duì)于臀部、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)這些很容易因體位變化而導(dǎo)致敷料移動(dòng)的部位，也需要較大的壓力。本組患者中，對(duì)大部分患者使用負(fù)壓125 mmHg，部分患者使用負(fù)壓150 mmHg，皮片成活良好。

我們的應(yīng)用結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、換藥治療后血運(yùn)良好的撕脫傷后創(chuàng)面，尤其是位于臀部會(huì)陰等難于包扎固定且容易污染部位的大面積創(chuàng)面，在植皮手術(shù)時(shí)應(yīng)用VAC輔助皮片移植具有很好的效果。當(dāng)然，應(yīng)用VAC需要在皮片上打孔引流，對(duì)皮片成活后的外觀有一定影響，但不影響皮片的功能，另外，VAC系統(tǒng)較高的市場(chǎng)價(jià)格對(duì)其推廣應(yīng)用也有一定限制。

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Application of skin transplantation assisted with vacuum assisted closure in the treatment of the wound after avulsion injury

CHENDe-guang,GUOYao,XUYuan,HONGZhi-jian,CUILei,WANGJun,YUANSi-ming.

(DepartmentofPlasticSurgery,JinlingHospital,SchoolofMedicine,NanjingUniversity,Nanjing210002,China)

YUANSi-ming,Email:yuansm@163.com

Objective To explore the effect of skin transplantation assisted with vacuum assisted closure on the treatment of wound after avulsion injury. Methods Eighteen patients with avulsion injury were treated with regular dressing change or vacuum assisted closure after operation. skin graft was carried out until fresh granular tissue formed in the wound. The harvested split-thickness skin graft was transplanted to the wound after perforation and the wound was covered with mesh gauze and packed assisted by vacuum assisted closure instead of traditional dressing bandage. The vacuum assisted closure was removed at one week and the survival of skin graft was observed. Results Each patient underwent one time debridement and 1 to 3 times skin grafting assisted by vacuum assisted closure. All the flaps survived well except for 5 cases with necrosis of the margin of grafts which healed after dressing change. Conclusion For the large wound after avulsion injury, especially the wound located in the buttock and perineum, the skin graft assisted by vacuum assisted closure can achieve good results. However, the perforated flap may have some effect on the postoperative survival.

Avulsion injury; Wound; Skin graft; Negative pressure wound therapy

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院課題(YYZD2014002) 作者單位：210002 江蘇 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院金陵醫(yī)院 燒傷整形科 第一作者：陳德廣(1984-)，男，江蘇宿遷人，主治醫(yī)師，碩士研究生. 通信作者：袁斯明，210002，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院金陵醫(yī)院 燒傷整形科，電子信箱：yuansm@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.017

R622

A

1673-7040(2016)07-0434-03

2016-04-10)