楊永華胡斌廖建平熊冬波楊宏志王溪淳

數(shù)字減影造影與Garden分型評(píng)測(cè)股骨頸骨折閉合復(fù)位加壓空心釘內(nèi)固定療效的比較

楊永華①胡斌①廖建平①熊冬波①楊宏志①王溪淳①

目的：探討數(shù)字減影造影與Garden分型評(píng)測(cè)股骨頸骨折閉合復(fù)位加壓空心釘內(nèi)固定療效的比較。方法：選取2013年3月-2015年3月在本院接受治療的股骨頸骨折患者共60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為數(shù)字減影造影組和Garden分型組，每組30例。數(shù)字減影造影組依據(jù)數(shù)字減影造影檢查結(jié)果行股骨頸骨折閉合復(fù)位加壓空心釘內(nèi)固定治療，Garden分型組依據(jù)Garden分型結(jié)果行股骨頸骨折閉合復(fù)位加壓空心釘內(nèi)固定治療。觀察兩組的分型結(jié)果、術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率及不良反應(yīng)。結(jié)果：數(shù)字減影造影組Ⅰ型占20.0%，Ⅱ型占26.7%，Ⅲ型占53.3%。Garden組Ⅰ型占16.7%，Ⅱ型占33.3%，Ⅲ～Ⅳ型占50.0%；數(shù)字減影造影組Ⅰ型股骨頭壞死發(fā)生率為0，Ⅱ型為0，Ⅲ型為100%；Garden組Ⅰ型股骨頭壞死發(fā)生率為0，Ⅱ型為10.0%，Ⅲ～Ⅳ型為100%。兩組各分型股骨頭壞死發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論：數(shù)字減影造影技術(shù)與Garden分型用于股骨頸骨折患者的評(píng)測(cè)中，其結(jié)果具有一致性，但數(shù)字減影造影技術(shù)更具有直觀性，能夠使醫(yī)師對(duì)股骨頸骨折患者的治療效果及其預(yù)后效果進(jìn)行有效判斷，因而可以更好地指導(dǎo)臨床治療。

數(shù)字減影造影； Garden分型； 股骨頸骨折； 閉合復(fù)位加壓空心釘內(nèi)固定； 療效

First-author’s address：J iujiang First People’s Hospital，J iujiang 332000，China

近幾年，我國(guó)股骨頸骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，一旦發(fā)生股骨頸骨折患者的預(yù)后一般不理想，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為股骨頭缺血性壞死，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通常情況下，股骨頸骨折患者的骨折部位未出現(xiàn)移位或者是移位較少時(shí)，則認(rèn)為股骨頭血供的受損程度相對(duì)較輕，而出現(xiàn)股骨頭壞死的患者，骨折部位會(huì)出現(xiàn)顯著性的移位現(xiàn)象，且晚期的股骨頭塌陷率相對(duì)較高［1］。以往處理股骨頸骨折的時(shí)候，醫(yī)師主要依據(jù)患者的Garden分型選擇相應(yīng)的治療方案，但這種方法難免會(huì)受到醫(yī)師主觀意志的影響。此次研究將2013年3月-2015年3月在本院就診的60例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，分別采用數(shù)字減影造影與Garden分型對(duì)股骨頸骨折患者的手術(shù)方式進(jìn)行指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月-2015年3月在本院接受治療的股骨頸骨折患者共60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為數(shù)字減影造影組和Garden分型組，每組30例。其中，Garden分型組男12例，女18例，年齡26～59歲，平均（47.68±2.14）歲，左側(cè)股骨頸骨折13例，右側(cè)股骨頸骨折17例。數(shù)字減影造影組男14例，女16例，年齡27～60歲，平均（48.60±2.52）歲。左側(cè)股骨頸骨折12例，右側(cè)股骨頸骨折患18例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均為單側(cè)股骨頸骨折；（2）年齡18～60歲；（3）受傷前能夠獨(dú)立行走；（4）隨訪時(shí)間超過(guò)一年。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴隨著同側(cè)股骨干骨折；（2）病理性股骨頸骨折；（3）陳舊性股骨頸骨折。

1.3分型標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1數(shù)字減影造影的分型標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ型：三四支支持帶血管影；Ⅱ型：一二支支持帶血管影；Ⅲ型：血管支未出現(xiàn)顯影［2］。

1.3.2Garden分型標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ型：不完全性股骨頸骨折，且股骨頭向后方傾斜，并呈現(xiàn)為外翻狀的嵌插型骨折；Ⅱ型：股骨頸骨折部位未出現(xiàn)移位，但屬于完全性骨折；Ⅲ型：完全性骨折，股骨頸骨折部位存在部分位移，且呈現(xiàn)為內(nèi)翻狀；Ⅳ型：完全性骨折，且股骨頸骨折部位存在完全性移位現(xiàn)象［2］。

1.4方法 給予患者局部麻醉，采用Seldinger’s技術(shù)為患者進(jìn)行穿刺，穿刺部位為健側(cè)股動(dòng)脈，采用數(shù)字減影造影技術(shù)對(duì)患肢旋股內(nèi)外動(dòng)脈進(jìn)行選擇性檢查。先置入3F導(dǎo)管，同時(shí)選擇性進(jìn)入到旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈。于中立位無(wú)牽引狀態(tài)下，進(jìn)行造影，同時(shí)在髖關(guān)節(jié)中立位5 kg牽引狀態(tài)下，進(jìn)行造影，并在下肢伸直內(nèi)選置位狀態(tài)下，進(jìn)行造影。造影過(guò)程中，對(duì)比劑注射的速率為3～6 mL/s，造影總劑量為10～15 mL。其中，動(dòng)脈采集速率為6幀/s，微血管為3幀/s，靜脈期為2幀/s；動(dòng)脈的采集時(shí)間為5 s，微血管為10 s，靜脈期為15 s；采集過(guò)程中的延遲時(shí)間為2 s。所有患者均于C臂機(jī)指引下，行閉合空心釘置入固定術(shù)，術(shù)后對(duì)患者的治療效果進(jìn)行隨訪。

1.5觀察指標(biāo) 觀察兩組的分型結(jié)果、術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死的情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者分型結(jié)果 數(shù)字減影造影組Ⅰ型6例， 占 20.0%；Ⅱ型 8例， 占 26.7%；Ⅲ 型16例，占53.3%。Garden分型組Ⅰ型5例，占16.7%；Ⅱ型10例，占33.3%；Ⅲ～Ⅳ型15例，占50.0%。

2.2兩組患者術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生情況比較 隨訪0.5～1年，兩組各個(gè)分型股骨頭壞死發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率比較　 　%

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 數(shù)字減影造影組和Garden分型組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3　討論

股骨頭主要是由旋股內(nèi)動(dòng)脈與旋股外動(dòng)脈組成股骨頸的基底動(dòng)脈環(huán)，然后自基底動(dòng)脈環(huán)部位按照等骨距發(fā)出分支，這些分支沿著粗隆間線穿透髖關(guān)節(jié)囊，然后通過(guò)環(huán)狀纖維的下方部位，再沿著股骨頸的滑膜反折部深面不斷向上，直到達(dá)到股骨頭頸交界部位的關(guān)節(jié)軟骨緣，為其提供血液。在股骨頭提供的血液中，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈提供的血液占66.7%～75.0%，而旋股外側(cè)動(dòng)脈提供的血液占25.0%～50.0%［3］。這也就是說(shuō)，股骨頭部位的血供情況可以直接通過(guò)支持帶動(dòng)脈的數(shù)目進(jìn)行反映，而旋股內(nèi)動(dòng)脈跨越股骨頸走形的距離與股骨頸橫徑之間所得的比值，也就是旋股內(nèi)動(dòng)脈跨越股骨頸走形的相對(duì)長(zhǎng)度，能夠充分反映自基底動(dòng)脈環(huán)出發(fā)沿途中發(fā)出的支持帶動(dòng)脈的數(shù)目。當(dāng)旋股內(nèi)動(dòng)脈跨越股骨頸走形的距離與股骨頸橫徑之間所得的比值越大，則旋股內(nèi)動(dòng)脈跨越股骨頸的相對(duì)距離也就會(huì)越長(zhǎng)，因而沿途發(fā)出的支持帶動(dòng)脈也就會(huì)越多，進(jìn)而能夠直接反映股骨頭部位的血供情況［4］。

股骨頸骨折后，股骨頭旋轉(zhuǎn)角度的大小往往與股骨頭部位的血供情況存在一定的關(guān)系。由于股骨頸骨折后，容易出現(xiàn)骨髓水腫現(xiàn)象，這可能與靜脈回流受到阻礙存在一定的關(guān)系，也可能與骨髓內(nèi)高壓狀態(tài)存在一定的關(guān)系［5］。因此，對(duì)股骨頸骨折患者的關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力進(jìn)行測(cè)量，能夠有效預(yù)測(cè)術(shù)后股骨頸骨折部位的預(yù)后效果。

目前，臨床上對(duì)股骨頸骨折的分型方法相對(duì)較多，因而治療股骨頸骨折的方法也相對(duì)較多。部分學(xué)者將股骨頸骨折分為兩種類型，即穩(wěn)定性不全骨折與不穩(wěn)定性完全骨折［6］。目前，學(xué)者們對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行分型時(shí)主要是依據(jù)以下幾種類型：其一，依據(jù)股骨頸骨折的解剖部位分型，主要分為頭下型、經(jīng)頸型以及基底型；其二，依據(jù)股骨頸骨折的骨折線方向分型，如Pauwels分型［7-8］；其三，依據(jù)骨折移位的程度分型，如Garden分型。學(xué)者們對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行分型，主要是為了能夠?qū)ふ乙环N有效地方法對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行治療，最大程度減少股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合的現(xiàn)象，同時(shí)降低術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死的發(fā)生率［9-10］。

對(duì)股骨頸骨折患者，采用數(shù)字減影造影技術(shù)進(jìn)行檢查，能夠得到支持帶動(dòng)脈的具體數(shù)目，同時(shí)還能夠?qū)π蓛?nèi)動(dòng)脈占股骨頸的比值進(jìn)行計(jì)算，從而能夠有效明確股骨頸骨折后其血管受到損傷的程度，進(jìn)而能夠?qū)晒穷i骨折后股骨頭出現(xiàn)缺血或者壞死現(xiàn)象的原因及其機(jī)制進(jìn)行了解，同時(shí)還能夠了解股骨頸骨折后股骨頭出現(xiàn)塌陷的原因及其機(jī)制，最終能夠利用得到的數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，達(dá)到降低術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率的目的［10-11］。臨床研究資料顯示，采用Garden分型對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行預(yù)測(cè)，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合的現(xiàn)象，并能夠預(yù)測(cè)股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死率［12］。本研究結(jié)果顯示，數(shù)字減影造影組患者Ⅰ型股骨頭壞死發(fā)生率為0，Ⅱ型為0，Ⅲ型為100%；Garden分型組Ⅰ型股骨頭壞死發(fā)生率為0，Ⅱ型為10.0%，Ⅲ～Ⅳ型為100%。提示Garden分型能夠?qū)晒穷i骨折術(shù)后股骨頭壞死現(xiàn)象進(jìn)行準(zhǔn)確反映。

股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死的主要原因?yàn)楣晒穷^部位的血供受到了損傷，而股骨頭血供受到影響的程度往往與股骨頸骨折的類型存在一定的關(guān)系［13-14］。其中，股骨頸頭下型骨折因骨折部位對(duì)股骨頭血供產(chǎn)生的影響較大，因而出現(xiàn)股骨頭壞死的機(jī)率最高。這主要是由于股骨頸頭下型骨折的骨折線往往處于股骨頭與股骨頸兩者之間的交界部位，骨折使旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的營(yíng)養(yǎng)血管支受到了損傷，影響到股骨頭部位的血液供應(yīng)情況，促使股骨頭處于完全游離的狀態(tài)，使其在髖臼與關(guān)節(jié)囊之間出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性的移動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭圓韌帶容易扭曲，促使小凹動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞［15-17］。與此同時(shí)，頭頸型骨折也容易出現(xiàn)股骨頭壞死。這主要是由于頭頸型骨折骨折線主要是從股骨頸的上緣股骨頭部位開始，直到達(dá)到股骨頸的中部位置，往往呈現(xiàn)為斜形，且骨折線與股骨縱軸線之間的交角相對(duì)較小，甚至重合，此類骨折患者大多數(shù)均會(huì)存在一三角形骨塊與股骨頭之間相連的現(xiàn)象，進(jìn)而使骨折部位的剪力增大，導(dǎo)致骨折部位不穩(wěn)，促使股骨頭血管受到嚴(yán)重?fù)p傷，最終導(dǎo)致股骨頭血供情況相對(duì)較差。

本次研究中，采用數(shù)字減影造影技術(shù)對(duì)股骨頸骨折患者骨折后的血管受損程度進(jìn)行了分析，以期尋找到股骨頭血流分布情況與Garden分型之間存在的關(guān)系，從而為臨床上治療股骨頸骨折提供一種最佳的治療方案。臨床研究表明，股骨頸骨折患者支持帶血管的受損程度與預(yù)后效果呈負(fù)相關(guān)，股骨頸骨折血管受損越多，則預(yù)后也就越差［18］，這與Garden分型基本上是一致的。這也就說(shuō)明采用X射線對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行Garden分型，以此判斷術(shù)后的預(yù)后效果，相比其他分型的準(zhǔn)確性更高，因此臨床上治療股骨頸骨折患者時(shí)，Garden分型可以作為首要的分型應(yīng)用。但是，醫(yī)師對(duì)股骨頸骨折患者采用Garden分型進(jìn)行判斷時(shí)，往往會(huì)受到醫(yī)師主觀意志的影響，進(jìn)而導(dǎo)致不同的醫(yī)師可能會(huì)作出不同的判斷［19-20］。本次研究結(jié)果顯示，Garden分型對(duì)股骨頸骨折患者的分型與支持帶血管存在一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。但若根據(jù)X射線檢查結(jié)果無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確分型，則可以為患者進(jìn)行血管造影，依據(jù)殘存支持帶血管的數(shù)目進(jìn)行判斷，為臨床指導(dǎo)治療方案的選擇提供指導(dǎo)性的意見，進(jìn)而減少出現(xiàn)股骨頸骨折部位不愈合的現(xiàn)象，并降低術(shù)后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。

綜上所述，數(shù)字減影造影技術(shù)與Garden分型用于評(píng)測(cè)股骨頸骨折的預(yù)后效果，其結(jié)果具有一致性，但數(shù)字減影造影技術(shù)能夠使醫(yī)師更直觀地了解股骨頭部位的血供情況，依據(jù)殘存支持帶血管的數(shù)目對(duì)治療效果及其預(yù)后效果進(jìn)行有效判斷，因而可以更好地指導(dǎo)臨床治療。

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Comparison of Effects of Digital Subtraction Angiography and Garden Typing in the Treatment of Femoral Neck Fracture with Closed Reduction and Internal Fixation with Compression Screw Fixation

Y ANG Y ong-hua，HU Bin，LIAO J ian-ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：057-061

Objective：To compare the efficacy of digital subtraction angiography and Garden typing in the treatment of femoral neck fracture with closed reduction and internal fixation with compression screw fixation. Method：A total of 60 cases of femoral neck fractures treated in our hospital from March 2013 to March 2015 were randomly divided into digital subtraction angiography group and Garden group，30 cases in each group.Digital subtraction angiography group on the basis of digital subtraction angiography examination results of femoral neckfractures by closed reduction and cannulated compression hollow screw internal fixation，Garden group on the basis of the garden，the type classification results of the femoral neck fractures by closed reduction and cannulated compression hollow screw internal fixation.The genotyping results，femoral head necrosis after operation and the incidence of adverse reactions of two groups were compared.Result：Digital subtraction angiography group type Ⅰaccounted for 20.0%，type Ⅱ accounted for 26.7%，type Ⅲ accounted for 53.3%.Garden group type Ⅰ accounted for 16.7%，type Ⅱ accounted for 33.3%，type Ⅲ-Ⅳ accounted for 50.0%.Digital subtraction angiography group type Ⅰ avascular necrosis of the femoral head occurrence rate was 0，the incidence of type Ⅱ femoral head necrosis rate was 0 and type Ⅲ osteonecrosis of the femoral head occurred rate was 100%.Garden group type Ⅰ in femoral head necrosis rate was 0.Type Ⅱ femoral head necrosis rate was 10.0%，type Ⅲ-Ⅳ osteonecrosis of the femoral head occurred rate was 100%.Necrosis of the femoral head type in two groups were compared，there was no significant difference（P＞0.05）.Two groups showed no adverse reaction.Conclusion：Digital subtraction angiography technology and garden type used in the evaluation of patients with femoral neck fracture，and the results have consistency，but digital subtraction angiography technique is more intuitive to enable physicians to femoral neck fracture patients of therapeutic effect and prognosis of effective judgment，so it can better guide clinical treatment.

Digital subtraction angiography； Garden typing； Femoral neck fracture； Closed reductionreduction and internal fixation with compression screw fixation； Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.016

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

楊永華

2016-04-11） （本文編輯：程旭然）