◆孫　莉　趙美玲　湯琳琳　江學(xué)成

?

手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險管理平臺建設(shè)與應(yīng)用*

◆孫莉趙美玲*湯琳琳江學(xué)成

【摘要】參照國內(nèi)外麻醉和手術(shù)風(fēng)險評估方法，結(jié)合多年臨床實踐，搭建手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險評估和分級管理平臺。建立和改進(jìn)術(shù)前對病人進(jìn)行風(fēng)險護(hù)理評估的方法；擬定風(fēng)險護(hù)理分級管理基本辦法；設(shè)計可操作性的流程；配套開發(fā)手術(shù)病人風(fēng)險評估和護(hù)理分級管理軟件及病人風(fēng)險管理檔案；制定風(fēng)險護(hù)理管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)等。平臺的構(gòu)建提高了醫(yī)護(hù)人員手術(shù)病人風(fēng)險分級管理能力，保障了病人安全。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)；護(hù)理；風(fēng)險評估；風(fēng)險分級管理；風(fēng)險防范

First-author's address97th Hospital of People's Liberation Army, Xuzhou, Jiangsu,221004, China

手術(shù)病人是高風(fēng)險人群，其風(fēng)險主要來自病人本身、疾病、手術(shù)、麻醉以及醫(yī)護(hù)技術(shù)和服務(wù)等方面[1-3]。手術(shù)病人風(fēng)險評估和護(hù)理規(guī)避是一個復(fù)雜的過程，涉及內(nèi)容較多。解放軍第九七醫(yī)院擬建立一個手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險評估和分級管理平臺，從手術(shù)護(hù)理角度實現(xiàn)對手術(shù)病人風(fēng)險識別和評估、護(hù)理分級的管理，并與麻醉和外科專業(yè)風(fēng)險管理集成，努力降低和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥與醫(yī)源性事件的發(fā)生。

1　平臺搭建

參照國內(nèi)外麻醉和手術(shù)風(fēng)險評估方法[1,4]、危重疾病評分方法[2,5-6]、安全管理和質(zhì)控制度、手術(shù)護(hù)理技術(shù)指南及規(guī)范等，結(jié)合多年臨床實踐研究，搭建手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險評估和分級管理平臺。

1.1創(chuàng)建風(fēng)險評估分級方法

將病情[7]、麻醉[8-9]、手術(shù)[10]和穿刺靜脈[11]分級評估方法聯(lián)合應(yīng)用，層層濾過，開發(fā)出較簡單的手術(shù)病人風(fēng)險評估方法。先分別對病情、麻醉、手術(shù)和穿刺靜脈4項進(jìn)行評分或分級，然后將4項結(jié)果經(jīng)加權(quán)處理獲得綜合風(fēng)險水平。綜合風(fēng)險水平分為1～5個等級，1代表最低風(fēng)險，5代表最高風(fēng)險。

根據(jù)風(fēng)險評估因素制作評估量表，融合于術(shù)前訪視單中，包括病人一般資料、常規(guī)術(shù)前訪視內(nèi)容、風(fēng)險評估數(shù)據(jù)、風(fēng)險評估結(jié)果、風(fēng)險規(guī)避措施(護(hù)理計劃)以及護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥或不良事件等，見表1。工作表在術(shù)前訪視時填寫，并進(jìn)行風(fēng)險評估。手術(shù)完成后，護(hù)士補(bǔ)充并完善病人相關(guān)資料。

表1手術(shù)病人風(fēng)險評估護(hù)理工作表*

注：*背面為評分標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)前訪視項目。

表2手術(shù)病人風(fēng)險護(hù)理分級管理基本約定

風(fēng)險水平護(hù)理人員資質(zhì)術(shù)前討論術(shù)前準(zhǔn)備和查驗手術(shù)安全核查術(shù)中巡查指導(dǎo)1高年資初級職稱臺上臺下護(hù)士討論經(jīng)上級護(hù)師查驗執(zhí)行常規(guī)安全管理制度,核查并填寫CHA表,尤其是術(shù)中口頭醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)核對上級護(hù)師巡查指導(dǎo)2中級職稱臺上臺下護(hù)士討論經(jīng)上級護(hù)師查驗上級護(hù)師巡查指導(dǎo)3高年資中級職稱臺上臺下護(hù)士討論,與麻醉醫(yī)生溝通經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長查驗護(hù)士長巡查指導(dǎo)4高年資中級或副高職稱護(hù)理組討論,與麻醉醫(yī)生和術(shù)者溝通經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長查驗護(hù)士長巡查指導(dǎo)5高年資中級或副高職稱護(hù)理組討論,與麻醉醫(yī)生和術(shù)者溝通,需要時參加麻醉、手術(shù)科室的術(shù)前討論經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長查驗護(hù)士長巡查指導(dǎo)

注：術(shù)前準(zhǔn)備和查驗包括對術(shù)前訪視、病人準(zhǔn)備、護(hù)理計劃、物品(手術(shù)間、物品、藥品、手術(shù)包、手術(shù)器材、氣源電源等)準(zhǔn)備的查驗。

1.2擬定風(fēng)險分級管理基本辦法

擬定手術(shù)病人風(fēng)險護(hù)理分級管理基本辦法，供風(fēng)險分級管理參考，見表2。風(fēng)險護(hù)理分級管理級別與風(fēng)險水平級別一一對應(yīng)?！胺馈保潜巨k法的主旨。

1.3建立風(fēng)險評估和護(hù)理分級管理流程

編制手術(shù)病人風(fēng)險評估和護(hù)理分級管理工作流程[12-13]，包括手術(shù)病人術(shù)前訪視、風(fēng)險評估和識別、護(hù)理分級管理、術(shù)前護(hù)理計劃和準(zhǔn)備、護(hù)理過程管理以及術(shù)后隨訪等步驟，使手術(shù)病人的風(fēng)險護(hù)理分級管理條理清楚、簡明扼要。

表3術(shù)前風(fēng)險因素和術(shù)中主要并發(fā)癥或護(hù)理相關(guān)事件發(fā)生情況統(tǒng)計

術(shù)前風(fēng)險因素風(fēng)險因素例次(次)術(shù)中主要并發(fā)癥或護(hù)理相關(guān)事件并發(fā)癥/事件例次(次)COPD5嚴(yán)重低血壓*31鼾癥24嚴(yán)重高血壓5大出血或休克12呼吸障礙4嚴(yán)重高血壓21心律失常2頸椎或脊柱骨折5尿管脫出或堵塞3體胖42CVP管脫出或堵塞1昏迷25胃管脫出或堵塞2頭頸面燒傷或大面積燒傷60輸液反應(yīng)2高齡(>70歲)40嬰幼兒39靜脈通道建立困難84嚴(yán)重過敏3其它64合計42450

注：*嚴(yán)重低(高)血壓指SBP±>30%，均持續(xù)5min以上或需藥物處理。

1.4制定質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)和方法

針對手術(shù)病人風(fēng)險評估和護(hù)理分級管理，制定考核標(biāo)準(zhǔn)和方法?？己藘?nèi)容包括術(shù)前訪視、風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備、常規(guī)工作安全以及質(zhì)控制度、CHA手術(shù)安全核查、護(hù)士資質(zhì)、體位傷和止血帶傷、手術(shù)過程缺陷、術(shù)后隨訪規(guī)范等。這些項目的設(shè)計既能反映科室護(hù)理綜合水平，又能反映手術(shù)護(hù)士技術(shù)水平。由護(hù)士長組織安全質(zhì)控護(hù)理小組或上級主管部門定期或不定期抽查，現(xiàn)場對手術(shù)風(fēng)險評估和護(hù)理規(guī)避過程進(jìn)行考評，結(jié)果納入科室質(zhì)控。

1.5開發(fā)應(yīng)用軟件

開發(fā)手術(shù)風(fēng)險評估和護(hù)理分級管理體系應(yīng)用軟件，包括手術(shù)病人風(fēng)險評估、護(hù)理分級管理、質(zhì)控考核、病人信息庫、查詢統(tǒng)計以及數(shù)據(jù)維護(hù)等。此軟件智能簡約，由手術(shù)護(hù)理、麻醉、外科?？乒蚕聿∪诵畔ⅰ?/p>

該應(yīng)用軟件使用簡單，臺上和臺下護(hù)士術(shù)前訪視后錄入采集的病人手術(shù)護(hù)理信息(若麻醉數(shù)據(jù)已錄入可直接調(diào)用)，進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估。每例病人評估的風(fēng)險水平或等級以數(shù)字和示意圖形顯示，護(hù)士進(jìn)一步分析和識別具體的風(fēng)險因素。為了提高風(fēng)險識別速度和準(zhǔn)確性，可用主題詞引導(dǎo)。針對每一個因素，系統(tǒng)引導(dǎo)式給出一對一或一對多的防范策略以供選擇。這是電子版的手術(shù)護(hù)理計劃，與工作表一致，為表格提綱式，簡明扼要，容易操作。術(shù)后將術(shù)中和術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥以及不良事件補(bǔ)充錄入。所有評估窗口均以鼠標(biāo)點(diǎn)選方式輕松操作，且具有查詢和統(tǒng)計功能，結(jié)果以Excel導(dǎo)出。

2　平臺應(yīng)用

2015年1月-11月，共對各科手術(shù)6 230例次病人進(jìn)行風(fēng)險評估和護(hù)理分級管理。其中，男性3 532例次，女性2 698例次；年齡1歲～90歲，平均40.35±19.43歲。術(shù)前風(fēng)險水平評估結(jié)果顯示，疾病風(fēng)險級別為1.54±0.81，手術(shù)風(fēng)險級別為1.91±0.87，麻醉風(fēng)險級別為2.31±1.11，穿刺靜脈風(fēng)險級別為1.48±1.13，綜合風(fēng)險水平為1.78±0.79。對術(shù)前風(fēng)險因素進(jìn)一步分析和識別，與手術(shù)護(hù)理較密切(指參與或直接進(jìn)行防范或處理)的風(fēng)險因素共424個,均采取了相應(yīng)規(guī)避措施。術(shù)中最為常見的并發(fā)癥為血壓改變，多為輕中度的一過性改變，嚴(yán)重者比例較低。體位傷、電傷、止血帶傷、用藥錯誤、手術(shù)錯誤、標(biāo)本丟失、病人信息出錯等20多項護(hù)理相關(guān)事件無一例發(fā)生。見表3。

3　討論

3.1平臺搭建意義[14-16]

手術(shù)病人風(fēng)險護(hù)理評估和分級管理平臺從護(hù)理角度對手術(shù)全過程進(jìn)行管理，使手術(shù)病人風(fēng)險護(hù)理管理執(zhí)行流暢。該平臺通過借鑒外科和麻醉專業(yè)評估工具[1,4,8-9,13]，將病情、麻醉、手術(shù)和穿刺靜脈分級評估方法融合，更客觀地反映了手術(shù)病人的總體風(fēng)險水平。四合體的風(fēng)險護(hù)理評估方法更適合手術(shù)護(hù)理，操作性更強(qiáng)。該平臺與日常護(hù)理工作、現(xiàn)行制度、質(zhì)量控制以及學(xué)科建設(shè)高度融合并無縫連接，將病人和醫(yī)療安全放在首位，從技術(shù)和服務(wù)層面進(jìn)行風(fēng)險防范，增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險意識。目前，手術(shù)病人風(fēng)險護(hù)理管理已成為常態(tài)和制度，顯著改善了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，保障了病人安全。

需要說明的是，手術(shù)護(hù)理是手術(shù)病人風(fēng)險控制的重要環(huán)節(jié)，但病人風(fēng)險管理還涉及許多層面，如麻醉、手術(shù)科室、PACU、ICU、病房等，實行多維度的風(fēng)險管理十分必要。目前，該院正在聯(lián)合開展手術(shù)病人風(fēng)險分級管理，以期更好地降低病人風(fēng)險，減少醫(yī)源性事件的發(fā)生，避免醫(yī)療事故和差錯出現(xiàn)。

3.2平臺更突出風(fēng)險防范

風(fēng)險分級管理主張根據(jù)風(fēng)險水平實施對策，集中優(yōu)勢，控制風(fēng)險，更合理地利用人力、技術(shù)、醫(yī)療資源。在風(fēng)險護(hù)理分級管理基本辦法中，除護(hù)士資質(zhì)外，術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備和查驗、手術(shù)安全核查、術(shù)中巡查指導(dǎo)都突出“防”字，強(qiáng)化手術(shù)病人護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥以及不良事件是可以預(yù)防的理念，預(yù)防重點(diǎn)是周密的護(hù)理計劃和完善的術(shù)前準(zhǔn)備以及反復(fù)的核查。

該平臺借用護(hù)理診斷(Nursing Diagnosis)理論和方法[17-20]，把風(fēng)險因素按照大小、緩急、系統(tǒng)或環(huán)節(jié)等歸類列出清單，逐一作出對應(yīng)。在工作表中列出術(shù)中常見的11類20多種風(fēng)險因素及對應(yīng)防范措施100多項,在制定護(hù)理計劃時根據(jù)相應(yīng)指南、專家共識、護(hù)理常規(guī)、循證醫(yī)學(xué)資料等突出個體化，強(qiáng)調(diào)對并發(fā)癥或事件的預(yù)見性。實施中應(yīng)盡量遵循計劃；當(dāng)然，也應(yīng)根據(jù)病情改變，隨時修正方案并執(zhí)行。

3.3平臺應(yīng)用體會

術(shù)前風(fēng)險水平評估顯示，綜合風(fēng)險水平為1.78±0.79。如果按三級法分類，低風(fēng)險2 669例次，中風(fēng)險2 886例次，高風(fēng)險675例次。術(shù)前分析和識別顯示，與手術(shù)護(hù)理較密切的風(fēng)險因素共424個。病人存在風(fēng)險因素越多，并發(fā)癥越多越嚴(yán)重，風(fēng)險防范越重要。由于風(fēng)險分級管理在該院手術(shù)護(hù)理、麻醉和手術(shù)科室同步開展，術(shù)前病人準(zhǔn)備、病情控制和調(diào)理、實驗檢查都較完善，術(shù)中并發(fā)癥顯著減少,故未發(fā)生其它嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究顯示，術(shù)中最為常見的并發(fā)癥為麻醉誘導(dǎo)引起的血壓降低，其中多為輕中度的一過性改變，嚴(yán)重者比例較低。

術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥雖然與手術(shù)護(hù)理無關(guān)，但病人救治是一個整體，需要護(hù)士的參與和配合。因此，手術(shù)護(hù)士除嚴(yán)把手術(shù)護(hù)理風(fēng)險窗口外[21]，要多的是要與麻醉和手術(shù)醫(yī)生溝通，熟練掌握術(shù)中并發(fā)癥的防范和處理，協(xié)助醫(yī)生預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對存在風(fēng)險的病人努力落實防范措施。

參考文獻(xiàn)

[1]江學(xué)成.麻醉和手術(shù)風(fēng)險數(shù)字化評估方法解讀[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，22(11)：947-949.

[2]江學(xué)成.危重疾病嚴(yán)重程度評分臨床應(yīng)用和意義[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2000，12(2)：195-197.

[3]Grossmann E, Ninke T, Probst S, et al.Perioperative evaluation and treatment of cardiovascular risk patients for noncardiac surgery : Guidelines of the European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology 2014[J].Anaesthesist，2015.

[4]Tez M, Yoldas O, Gocmen E, et al. Evaluation of P-POSSUM and CR-POSSUM scores in patients with colorectal cancer undergoing resection[J].World J Surg，2006,30(12):2266-2269.

[5]Zimmerman JE, Kramer AA, McNair DS, et al. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV: hospital mortality assessment for today’s critically ill patients[J].Crit Care Med，2006，34:1297-1310.

[6]Parajuli BD, Shrestha GS, Pradhan B, et al. Comparison of acute physiology and chronic health evaluation II and acute physiology and chronic health evaluation IV to predict intensive care unit mortality[J].Indian J Crit Care Med，2015,19(2):87-91.

[7]MaldeAD.Anaesthesia risk stratification:Time to think beyond American society of anesthesiologists Physical Status Classification[J].Indian J Anaesth，2011, 55(5): 542-544.

[8]Aust JB, Henderson W, Khuri S, et al. The Impact of Operative Complexity on Patient Risk Factors[J].Ann Surg，2005,241(6): 1024-1028.

[9]Carrillo PM, Escoboza RB, Garrigoux C, et al.Perioperative Risk Evaluation[J].The Internet Journal of Anesthesiology，2004, 8(2):1-11.

[10]江蘇省衛(wèi)生廳.蘇衛(wèi)醫(yī)[2010]80號江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范(2010版)[S].2010.

[11]余忠祥,鄧毅書,董燕鴻.外周靜脈評估及靜脈穿刺的層級管理[J].護(hù)理管理雜志，2011,11(11):749-751.

[12]魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2004：126-137.

[13]趙美玲,孫莉，江學(xué)成.護(hù)理風(fēng)險評估和風(fēng)險分級管理流程設(shè)計[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(1)：30-33.

[14]Hussman J, Russell RC. Memorix.Surgery[M].Chapman & Hall Medical,1997：66.

[15]王筱慧,牛婷婷,鐘海忠，等.手術(shù)質(zhì)控信息平臺建設(shè)實踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015, 22(4): 7 -10.

[16]任靜.醫(yī)療風(fēng)險識別與防范[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(3):26-28.

[17]Gomes N, Oliveira GMV,TahissaFrota L, et al.Review of nursing diagnosis sedentary lifestyle in individuals with hypertension: conceptual analysis[J].Revista da Escola de Enfermagem da U S P，2013,47(3): 742-749.

[18]D'Agostino F, Vellone E, Cerro E, et al.Psychometric evaluation of the Positions on Nursing Diagnosis scale[J].ApplNurs Res，2015.

[19]Sousa VE, Lopes MV, Ferreira GL, et al. The construction and evaluation of new educational software for nursing diagnoses: a randomized controlled trial[J].Nurse Educ Today，2015.

[20]陳彬.護(hù)理診斷在內(nèi)科患者臨床護(hù)理實踐中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015(17):236-237.

[21]劉玲,梁辰,葉林峰.加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險管理的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(12):40-42.

修回日期：2015-12-23

責(zé)任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.23

*基金項目：南京軍區(qū)科技創(chuàng)新項目，編號2013-MS038

通信作者：趙美玲

趙美玲：解放軍第九七醫(yī)院麻醉科

E-mail：jiangxc99@126.com

收稿日期：2015-11-30

Development and Application of the Nursing Risk Assessment and Stratification Management Platform for Patients with Surgery

SUN Li,ZHAO Meiling,TANG Linlin,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):69-72

AbstractBased on the risk evaluation methods on anesthesia and surgery and combined with years of clinical practice, the nursing risk assessment and stratification management platform for patients with surgery was developed: the establishment and improvement of the nursing preoperative risk assessment method for patients with surgery; drafting principle of nursing risk stratification management; designing the operational flow path; development of software on the preoperative risk assessment and nursing grading management, and risk management archives; establishment of assessment criterion for quality control of nursing risk management. The platform improved the capability of risk management for surgical patient, and ensured the safety of patients.

Key wordsSurgery;Nursing;Risk Assessment;Stratification Management of Risk;Risk Prevention

孫莉趙美玲*湯琳琳江學(xué)成

解放軍第九七醫(yī)院江蘇徐州221004