傅育紅，莫蘭，李月玲

·康復(fù)護理·

鏡像療法結(jié)合感覺再教育訓(xùn)練對足趾移植再造拇指術(shù)后復(fù)合感覺的效果①

傅育紅，莫蘭，李月玲

目的觀察鏡像療法結(jié)合感覺再教育訓(xùn)練對第二足趾再造拇指術(shù)后感覺功能恢復(fù)的療效。方法2011年1月～2014年1月行第二足趾移植再造拇指術(shù)后患者40例分為對照組（n=20）和訓(xùn)練組（n=20）。兩組均接受常規(guī)護理和康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練組增加鏡像療法和感覺再教育訓(xùn)練。術(shù)后隨訪6～18個月，平均9.3個月，測量移植趾腹兩點辨別覺（2-PD）。結(jié)果訓(xùn)練組移植趾腹2-PD為（7.15±1.15）mm，顯著低于對照組（10.23±2.23）mm（t=5.4898，P＜0.001）。結(jié)論鏡像療法結(jié)合感覺再教育訓(xùn)練可有效地改善移植足趾再造手指指腹感覺功能。

足趾移植拇指再造術(shù)；感覺；鏡像療法；感覺再教育；康復(fù)護理

［本文著錄格式］傅育紅，莫蘭，李月玲.鏡像療法結(jié)合感覺再教育訓(xùn)練對足趾移植再造拇指術(shù)后復(fù)合感覺的效果［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（7）:852-854.

CITED AS:Fu YH，Mo L，Li YL.Effect of mirror therapy and sensory reeducation on sensation recovery after thumb reconstruction with second toe transplantation［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（7）:852-854.

第二足趾移植再造拇指術(shù)后再造手指感覺功能恢復(fù)滿意，但不完全：溫度覺恢復(fù)最好［1-3］，痛覺次之，觸覺再次；振動覺、兩點辨別覺（two-point discrimination，2-PD）最差，功能狀態(tài)更接近于足趾而非手指。正常第二足趾趾腹2-PD為10 mm，而正常拇指指腹的2-PD為3～4 mm。

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，1995年由Ramachandran等首次提出，并應(yīng)用于幻肢痛患者疼痛治療中。鏡像療法是指利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動的畫面復(fù)制，讓患者想象患側(cè)活動，通過視錯覺、視覺反饋以及虛擬現(xiàn)實，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練項目而成的治療手段［4-6］。1999年，Altschuler發(fā)表鏡像療法應(yīng)用于腦卒中后期患者上肢功能康復(fù)的臨床研究［7-8］，鏡像療法在腦卒中后的肢體康復(fù)中廣泛開展，多從運動恢復(fù)、控制，動作觀察、學(xué)習(xí)等方面進行研究［9］。本院對20例足趾移植再造手指術(shù)后患者早期開展鏡像療法結(jié)合感覺再教育訓(xùn)練［10-13］?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

2結(jié)果

訓(xùn)練組2-PD顯著短于對照組（P＜0.001）。見表1。

表1　兩組移植趾腹2-PD（mm）

3討論

感覺是手指的眼睛。無感覺的手指不僅抓物不穩(wěn)，而且遭受外傷的機會也增加，給工作和生活帶來諸多不便。拇指缺損后行第二足趾移植再造拇指，雖然縫合了指神經(jīng)，但正常足趾指腹的2-PD為10 mm，且大多數(shù)術(shù)后感覺均難以恢復(fù)到較好水平。本院利用鏡像療法結(jié)合感覺再教育綜合訓(xùn)練，臨床觀察顯示移植足趾2-PD可達(dá)6 mm。

鏡像療法讓患者通過視覺進行運動觀察，模擬以及再學(xué)習(xí)；通過不斷的視覺反饋，刺激大腦主要運動皮質(zhì)電活動及興奮性，通過多種感覺刺激激活鏡像神經(jīng)元，促進神經(jīng)生長。

行第二足趾移植術(shù)后1周內(nèi)需嚴(yán)密觀察患手血液循環(huán)狀況?；际痔Ц咧苿樱乐寡芪Ｏ螅?5］。在此期運用鏡像療法，可以既避免患手過度刺激和運動，又將患者注意力引導(dǎo)到患手，在鏡像圖像刺激下，促進移植趾神經(jīng)功能的恢復(fù)［16］。

鏡像療法基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論。1996年科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，在人類大腦中的前區(qū)皮質(zhì)、后頂葉、顳葉上方的溝回區(qū)域和腦島處均分布與猴類似的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，該類神經(jīng)元通過對動作的觀察，可以引起與執(zhí)行該動作類似的激活。腦卒中后上肢癱瘓患者觀察并想象動作，能恢復(fù)動作的控制和協(xié)調(diào)能力［17］。本研究顯示，鏡像療法能促進移植趾感覺功能恢復(fù)［18-19］。

足趾移植再造拇指術(shù)后感覺功能恢復(fù)總體滿意，但2-PD明顯差于正常手指。早期運用鏡像療法結(jié)合感覺再教育能明顯提高移植足趾2-PD，使其更接近于手指。鏡像療法費用低，操作簡便，有一定趣味性，不受環(huán)境限制，不需要治療師過多參與，回歸家庭后也可繼續(xù)進行訓(xùn)練。鏡像療法宜及早介入。

本研究目前存在的主要問題：①不適用于雙手拇指缺損；②尚未形成系統(tǒng)的鏡像療法，有待于進一步研究。

目前已有與鏡像療法作用機制相類似的治療技術(shù)推出，其中最具發(fā)展?jié)摿Φ臑樘摂M現(xiàn)實技術(shù)，利用計算機信息技術(shù)，創(chuàng)造模擬與鏡像治療相類似的視覺環(huán)境。鏡像療法結(jié)合感覺再教育訓(xùn)練確定能提高移植足趾2-PD，對于改善移植足趾感覺功能具有積極意義。

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Effect of Mirror Therapy and Sensory Reeducation on Sensation Recovery after Thumb Reconstruction with Second Toe Transplantation

FU Yu-hong，MO Lan，LI Yue-ling
Wuxi No.9 Hospital，Wuxi，Jiangsu 214062，China
Correspondence to FU Yu-hong.E-mail:1069561233@qq.com

Objective To observe the effect of mirror therapy and sensory reeducation on sensory function recovery after thumb reconstruction with second toe transplantation.Methods Forty patients after thumb reconstruction with second toe transplantation from January，2011 to January，2014 were divided into control group（n=20）and training group（n=20）.Both groups accepted routine nursing and rehabilitation，while the training group accepted mirror therapy and sensory reeducation training in addition.They were followed up for six to eighteen months after operation（average 9.3 months）with the two-point discrimination（2-PD）of transplanted toe pulp.Results 2-PD was （7.15±1.15）mm in the training group，very shorter than（10.23±2.23）mm of the control group（t=5.4898，P＜0.001）.Conclusion The mirror therapy combined with sensory reeducation training can improve the sensory function of the finger pulp that transplanted from the second toe.

thumb reconstruction with toe transplantation；sensation；mirror therapy；sensory reeducation；rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.07.027

R658.1

A

1006-9771（2016）07-0852-03

無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫市214062。作者簡介：傅育紅（1965-），女，江蘇無錫市人，主任護師，主要研究方向：護理管理、手外科護理、手功能康復(fù)。E-mail:1069561233@qq.com。

1.1一般資料

2011年1月～2014年1月在本院行足趾移植再造手指患者108例，其中40例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①拇指離斷無法再植或再植失敗；②掌指關(guān)節(jié)保留；③患手2～5指均完好；④動靜脈吻合不低于1/2；⑤縫合兩側(cè)指固有神經(jīng)。隨機數(shù)字表法分為訓(xùn)練組和對照組。訓(xùn)練組20例，其中男性17例，女性3例；年齡18～45歲，平均25.5歲；擠壓傷14例，電鋸傷4例，沖擊傷2例。對照組20例，其中男性16例，女性4例；年齡22～38歲，平均26.8歲；擠壓傷15例，電鋸傷3例，沖擊傷2例。

兩組在性別、年齡、傷情構(gòu)成上無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

術(shù)后1周開始，兩組患者均接受常規(guī)術(shù)后護理：室溫25℃，患肢抬高，觀察血供，飲食護理，被動活動等。訓(xùn)練組同時實施鏡像療法3周，后對移植足趾行感覺教育訓(xùn)練16周。

1.2.1鏡像療法

患者取坐位，環(huán)境安靜；在就餐板上放置一面20×35 cm的玻璃鏡，健手朝向鏡子反射面（前面），患手放于鏡子無反射面（后面）。護士在治療師指導(dǎo)下，用軟毛刷刷健手拇指30 min，用手指觸摸健手拇指；患者健側(cè)拇食指將物體從大到小擺放，健手拇指摸圖形等。患者患手制動，雙眼始終注視鏡子里的運動，以將鏡子中“患手”運動的信息傳送給大腦［14］。每次30 min，每天2次，共3周。

1.2.2感覺再教育訓(xùn)練

1.2.2.1觸覺訓(xùn)練

當(dāng)患指靜止觸覺和移動觸覺均未恢復(fù)時，護士指導(dǎo)家屬用一支鉛筆的橡皮頭，以適當(dāng)壓力觸壓或叩擊移植足趾腹，患者睜眼看著訓(xùn)練的進行及停止，然后閉眼體會刺激時與停止時的差異。反復(fù)進行，每次10 min，每天2次。

當(dāng)靜止觸覺有所恢復(fù)后，重點訓(xùn)練移動觸覺。用鉛筆的橡皮頭在移植趾掌側(cè)以適當(dāng)壓力輕輕滑動，患者睜眼看，閉眼后體會刺激與不刺激的差別。反復(fù)進行，每次10 min，每天2次。訓(xùn)練4～8周。

1.2.2.2溫度覺訓(xùn)練

在兩個小瓶內(nèi)分別裝入冷水和溫水（45℃），用移植趾分別觸摸小瓶，睜眼看，閉眼體會冷熱之間的差異。反復(fù)進行，每次10 min，每天2次。訓(xùn)練4～8周。訓(xùn)練時要控制好溫度以免燙傷患肢。

溫度覺訓(xùn)練可與觸覺訓(xùn)練同期交錯進行。

1.2.2.3綜合訓(xùn)練

當(dāng)觸覺和溫度覺均有所恢復(fù)后，進行綜合訓(xùn)練。準(zhǔn)備螺釘、六角螺帽、鑰匙、回形針、扣子、衛(wèi)生紙、硬板紙、小木板、筆帽、瓶蓋及橡皮等小物件，將物件放入衣兜中，讓患者將移植趾和食指伸入衣兜中辨認(rèn)，將物件取出，判斷正確與否。反復(fù)進行，每次15 min，每天2次。也可隨時隨地進行練習(xí)。訓(xùn)練4～8周。

1.3評定方法

于術(shù)后半年開始隨訪，最長18個月，平均隨訪9.3個月。測試移植指腹靜態(tài)2-PD。測試護士經(jīng)過培訓(xùn)。測試房間25℃，患者平臥位，受試肢體自然平放。向其解釋目的及方法，用兩腳規(guī)在直視下測試2次，確定其理解測試方法并可以配合測試后，患者閉眼，隨機以鈍頭的一腳或兩腳接觸測試區(qū)皮膚，兩腳用力均勻，同時接觸皮膚，兩腳聯(lián)線與手指縱軸平行，壓力以皮膚剛剛變白為度；兩腳間距離由大到小，記錄能辨認(rèn)兩點的最小距離。測試中能準(zhǔn)確回答7次以上者為分辨正確。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

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