曹小進(jìn)

【摘要】 目的 探討甲狀腺癌外科手術(shù)治療效果。方法 回顧性分析72例甲狀腺癌手術(shù)患者臨床資料。結(jié)果 72例甲狀腺癌手術(shù)患者中2例喉返神經(jīng)損傷， 1例發(fā)生永久性聲音嘶啞， 另1例經(jīng)過治療術(shù)后3個月恢復(fù)正常發(fā)音；1例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下， 2周后恢復(fù)正常甲狀旁腺功能；無一例術(shù)后出血， 無一例切口感染， 經(jīng)過術(shù)后6個月隨訪， 無一例局部早期復(fù)發(fā)。結(jié)論 甲狀腺癌手術(shù)術(shù)中仔細(xì)分離止血， 保護(hù)好甲狀旁腺及神經(jīng)， 能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 提高生存質(zhì)量， 改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌；手術(shù)；療效分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.022

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by surgical thyroid cancer operation. Methods Clinical data of 72 patients receiving thyroid cancer operation were retrospectively analyzed. Results Among 72 cases， there were 2 cases with recurrent laryngeal nerve injury， 1 case with permanent hoarse， 1 case with normal voice in 3 months after treatment， 1 case with hypoparathyroidism and recovery after 2 weeks. There was no postoperative hemorrhage case or incision infection case. Postoperative follow-up for 6 months showed no early local recurrent case. Conclusion Careful separation， hemostasis and protection of parathyroid glands and nerve during thyroid cancer operation can effectively reduce incidence of postoperative complications and improve survival quality and prognosis.

【Key words】 Thyroid cancer； Operation； Curative effect analysis

目前， 隨著人們攝碘量、飲食結(jié)構(gòu)改變以及診療水平的不斷提高， 甲狀腺癌的患病檢出率不斷上升， 約占所有惡性腫瘤的1.3%[1]。隨早期診斷及手術(shù)人數(shù)增加， 患者的生存率也相應(yīng)提高。本文收集本院普外科72例甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床資料加以分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年7月～2015年7月本院收治的72例外科手術(shù)治療甲狀腺癌患者， 男30例， 女42例， 發(fā)病年齡最小22歲， 最大74歲， 平均年齡46歲， 合并有高血壓8例， 糖尿病5例， 高血脂4例， 慢性支氣管肺氣腫1例， 冠心病2例。彩超發(fā)現(xiàn)單側(cè)腺葉病變：單發(fā)結(jié)節(jié)30例， 多發(fā)結(jié)節(jié)22例；雙側(cè)腺葉病變：兩側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)12例， 一側(cè)單發(fā)， 另一側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)8例。彩超結(jié)節(jié)分級每例甲狀腺至少有1個TI-RADS分級4a或之上， 最大結(jié)節(jié)直徑3.0 cm， 最小結(jié)節(jié)直徑0.3 cm。病程：甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)時間3～4 d。

1. 2 治療方法 單側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)62例， 雙側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)10例， 行單側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及中央?yún)^(qū)Ⅵ淋巴結(jié)清掃術(shù)62例， 雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及中央?yún)^(qū)Ⅵ淋巴結(jié)清掃術(shù)10例。術(shù)后患者口服左甲狀腺素鈉激素替代治療。

1. 3 病理檢查 70例為乳頭狀癌， 2例為濾泡性癌。單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例， 雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例。

2 結(jié)果

72例甲狀腺癌手術(shù)患者中有1例由于癌癥侵犯喉返神經(jīng)， 切除瘤體時損傷喉返神經(jīng)， 出現(xiàn)了永久性聲音嘶啞， 另1例術(shù)中止血鉗夾挫傷喉返神經(jīng)， 后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥后聲音嘶啞恢復(fù)；1例出現(xiàn)一過性甲狀旁腺功能低下， 經(jīng)過補(bǔ)鈣及對癥處理后2周恢復(fù)；無一例術(shù)后出血、感染。術(shù)后6個月復(fù)查頸部彩超， 無局部復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3. 1 術(shù)后出血防治 有文獻(xiàn)報道甲狀腺術(shù)后出血發(fā)生率為0.3%～1.0%， 雖少見， 但后果嚴(yán)重， 一旦出血量達(dá)50～100 ml時， 可以壓迫氣管， 出現(xiàn)呼吸困難， 嚴(yán)重窒息[2]。出血的原因可分為滲血， 血管性出血， 凝血功能不全， 原因不明四類。手術(shù)治療前， 常規(guī)查凝血功能， 糾正凝血功能差原因， 術(shù)前1周停用阿司匹林、華法林片， 銀杏葉及丹參片等活血化瘀藥， 避開女性月經(jīng)期間手術(shù)， 手術(shù)中止血徹底， 分離肌肉層可以結(jié)扎， 甲狀腺動靜脈常規(guī)結(jié)扎。甲狀腺組織創(chuàng)面用可吸收線縫扎。手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水沖洗術(shù)野， 觀察有無出血及滲血， 并請麻醉師配合全身麻醉用呼吸囊加壓達(dá)30個氣道壓力下協(xié)助膨肺， 再次確認(rèn)有無術(shù)野出血。術(shù)后常規(guī)接負(fù)壓引流， 保持引流通暢。術(shù)后監(jiān)測控制好血壓。72 例手術(shù)患者中無一例出現(xiàn)術(shù)后出血， 作者認(rèn)為術(shù)前充分準(zhǔn)備， 術(shù)中仔細(xì)操作， 妥善止血處理， 術(shù)后控制好血壓， 注意引流通暢， 可以避免術(shù)后出血發(fā)生。

3. 2 喉返神經(jīng)保護(hù) 甲狀腺癌手術(shù)避免喉返神經(jīng)損傷， 首先必須要具備對喉返神經(jīng)解剖清晰。作為外科醫(yī)師要有一種能善辯神經(jīng)技能， 這需要手術(shù)操作者積累經(jīng)驗。喉返神經(jīng)干表面有微細(xì)毛細(xì)血管網(wǎng)， 而淋巴及血管周圍側(cè)無毛細(xì)血管網(wǎng)。喉返神經(jīng)損傷評價標(biāo)準(zhǔn)：若術(shù)中損傷或離段喉返神經(jīng)， 聲帶功能在6個月內(nèi)得不到恢復(fù)為永久性損傷， 若術(shù)中神經(jīng)誤夾、牽拉、血腫壓迫損傷致聲音嘶啞或麻痹， 聲帶功能6個月內(nèi)得以恢復(fù)為暫時性損傷[3]。有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可降低損傷發(fā)生率， 有的學(xué)者持反對意見。作者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)做到點到為止原則， 增加點視覺性鑒別， 只要能認(rèn)清喉返神經(jīng)走向即可， 過多顯露也會造成神經(jīng)損傷[4]。顯露神經(jīng)三個路徑：①從甲狀腺下極順氣管食管溝尋找喉返神經(jīng)；②喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈分支交叉至甲狀軟骨下角為神經(jīng)走徑；③尋找zuckerkandl結(jié)節(jié)， 2/3甲狀腺患者可見， 結(jié)節(jié)的外下方2 cm范圍為喉返神經(jīng)入喉點。作者認(rèn)為要有不返的喉返神經(jīng)潛在意識， 術(shù)中有時存在舌下神經(jīng)降支和交感神經(jīng)與喉返神經(jīng)吻合， 術(shù)中為了保護(hù)而誤傷了還未找到喉返神經(jīng)[5]。分析本組患者：1例為甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)， 為了切除癌腫而誤傷了喉返神經(jīng)；另1例為甲狀腺下動脈部分分支與喉返神經(jīng)伴行， 術(shù)中止血時挫傷喉返神經(jīng)所致， 后致暫時性喉返神經(jīng)損傷。作者認(rèn)為在術(shù)中喉返神經(jīng)區(qū)域， 直視下止血， 避免盲目結(jié)扎， 防止誤傷喉返神經(jīng)。

3. 3 甲狀旁腺保護(hù) 保護(hù)好甲狀旁腺， 首先要對甲狀旁腺解剖認(rèn)識， 甲狀旁腺由3～4咽囊外側(cè)端內(nèi)皮細(xì)胞增殖而來。上甲狀旁腺同甲狀腺隨4咽囊下降， 下旁腺與胸腺隨

3咽囊下降， 因此上甲狀旁腺位置85%集中在甲狀軟骨下角為半徑1 cm區(qū)域內(nèi)較恒定。下旁腺多在甲狀腺后緣中下1/3處， 有異位在胸腺內(nèi)或縱隔內(nèi)或肺實質(zhì)內(nèi)變異性。外觀旁腺呈淡黃、淡紅色或紅褐色， 大小約5 mm×4 mm×2 mm， 外周多有脂肪組織包裹球形或橢圓形腺體。上甲狀旁腺血運主要為甲狀腺上動脈后支， 其次為甲狀腺上下動脈吻合支， 以及甲狀腺最下動脈及喉部支氣食管動脈， 下旁腺主要為甲狀腺下動脈[6]。由于營養(yǎng)上下旁腺的血供是由甲狀腺上下動脈在進(jìn)入甲狀腺組織前發(fā)出， 采用甲狀腺真被膜解剖法， 保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜組織， 做到術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺及血管， 達(dá)到保留甲狀旁腺血供目的[7-10]。保留甲狀旁腺應(yīng)遵循“2個1”原則， 即將術(shù)中發(fā)現(xiàn)每一枚甲狀旁腺僅當(dāng)作唯一旁腺認(rèn)真對待， 另一層意思即每一例甲狀腺手術(shù)至少保留一枚甲狀旁腺[6]， 這樣才不會發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下， 手術(shù)中減少電熱損傷， 防止旁腺血管微血栓發(fā)生[7]， 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血腫形成， 術(shù)中切開減壓， 可以緩解淤血。有1例患者發(fā)生甲狀旁腺功能低下， 可能與術(shù)中旁腺血運差有關(guān)， 后補(bǔ)鈣及口服羅蓋全2周后癥狀好轉(zhuǎn)。

總之， 甲狀腺癌手術(shù)術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作止血、熟悉局部解剖， 隨著手術(shù)操作者經(jīng)驗積累， 術(shù)后并發(fā)癥會逐漸減少， 甚至可以完全避免其發(fā)生。

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[收稿日期：2016-04-19]