范桂云　董梅花　張　娟

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應(yīng)用根本原因分析法提高內(nèi)科病房護士交接班質(zhì)量的研究

范桂云董梅花張娟

目的：探討應(yīng)用根本原因分析法(RCA)提高護士交接班質(zhì)量的效果。方法：應(yīng)用RCA對2014年1～6月護士交接班過程中發(fā)生交接班缺陷的57例次患者的情況進行原因分析，歸納近端原因，找出根本原因，制定整改措施。完善護士交接班流程、規(guī)范病房藥品管理并貫徹執(zhí)行。結(jié)果：實施RCA后，交接班缺陷發(fā)生率低于實施前(P<0.05)。結(jié)論：RCA應(yīng)用于護士交接班管理，能有效降低交接班缺陷發(fā)生率，推進了護理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

根本原因分析法；交接班；質(zhì)量缺陷；滿意度

根本原因分析法(RCA)作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是基于團隊的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點，并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，可以做到改善流程，事前防范，從多角度，多層次提出針對性預(yù)防措施，預(yù)防同類事件的發(fā)生[1]。護士交接班是指交班護士以口頭或書面的形式向接班護士報告病房病人情況，并交代護理工作，以保證病人獲得連續(xù)、及時的護理，保障病區(qū)工作順利完成[2]。護士交接班作為臨床護理工作中的一個重要環(huán)節(jié)，對保證臨床護理工作質(zhì)量起著舉足輕重的作用[3]。為了持續(xù)改進和提高交接班質(zhì)量，我院內(nèi)科病房應(yīng)用RCA法對護士交接班過程中發(fā)生的缺陷進行回溯性分析，研究其發(fā)生的根本原因，針對原因制定并實施護理措施，有效地降低了護士交接班缺陷的發(fā)生，提高了護士交接班質(zhì)量、提高了病人的滿意度，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院內(nèi)科病房共有3個病區(qū)，定編床位140張，實際開放床位140張，2014年1～6月收治病人1672例，男847例，女825例；年齡16～94歲，平均(67.67±14.40)歲；發(fā)生交接班缺陷57例次，其中，靜脈輸液脫出5例次，輸液部位液體外滲8例次，靜脈炎15例次，漏交接藥物13例次，病情交接不清或未交接12例次，病人跌倒未交接2例次，轉(zhuǎn)科交接單未簽名2例次。57例次交接班缺陷發(fā)生在不同時段的交接班情況，見表1。

表1　57例次交接班缺陷在不同時段交接班的分布情況(例次)

1.2方法

1.2.1組建RCA小組內(nèi)科病房成立RCA小組，小組成員由科護士長1名，病區(qū)護士長3名，責(zé)任組長3名組成，科護士長任組長，其中副主任護師3名，主管護師2名，護師2名，各成員均接受過RCA培訓(xùn)、考核合格，具有獨立調(diào)查能力，優(yōu)秀分析技巧、態(tài)度客觀。收集資料是小組成員在交接班缺陷上報后24 h內(nèi)到科室與事件相關(guān)的工作人員訪談，了解病人的信息、病情變化、交接班內(nèi)容、交接班程序、交接班制度遵循情況，對事件發(fā)生時間、地點、方法、流程、發(fā)生經(jīng)過等進行詳細書面記錄，盡量還原每次交接班缺陷的起始經(jīng)過及具體細節(jié)。

1.2.2歸納近端原因RCA小組成員首先對57例次交接班缺陷事件統(tǒng)計歸類，根據(jù)填寫的交接班缺陷內(nèi)容，與相關(guān)人員溝通及查閱資料信息，運用“魚骨圖”從人為因素、環(huán)境因素、制度流程因素等方面，分析在交接班各環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的缺陷，并列出相關(guān)因素，見圖1。(1)晨 交 班發(fā) 生護理缺陷 39 例 次。主要原因有：交班時間緊，準(zhǔn)備不充分，交班條理不清，接班者未做好“四查五看”；未聽清交班內(nèi)容；晨會傳達各種會議精神時間過長；床邊交接流于形式，無重點；未查看管道、皮膚、穿刺局部；部分護士缺乏風(fēng)險意識，簡化交接程序，本班發(fā)生的事情不交接；低年資護士專業(yè)知識掌握不全面，缺乏評判性思維能力。(2)漏交接藥物13例次，主要原因有：接班護士未點交；點交的藥品種類多，基數(shù)多，護士未點清；各類藥未定點放置，特殊時段治療的藥物無醒目標(biāo)識，病人不在病房。

圖1　交接班缺陷原因分析魚骨圖

1.2.3確認根本原因依照確認根本原因的方法，以更細致具體的方式，用時間線和流程圖描述，重點呈現(xiàn)做錯了什么事及造成的結(jié)果，分析交接班管理和流程中存在的缺陷，確認發(fā)生交接班缺陷的3個根本原因是：(1)晨集中交班流程不完善是根本原因之一。晨集中交班時交接內(nèi)容多、參加人員多、環(huán)節(jié)多，時常要在晨會傳達各種會議精神，延長交班時間，導(dǎo)致護士思想不集中，未聽清交班內(nèi)容。交班護士報告了本班的情況，接班護士是否知曉、理解、掌握，交接班流程中無反饋環(huán)節(jié)。(2)床邊交接無指引，床邊交接從頭看到尾，體格檢查無系統(tǒng)性，簡化交接程序，?？平唤訜o重點、無預(yù)見性。(3)病房藥品管理不規(guī)范是根本原因之一。病區(qū)藥品種類多、基數(shù)多，每班點交、檢查環(huán)節(jié)繁瑣、花費時間多。特定時段的用藥擺放位置不固定，無明顯標(biāo)識。

1.2.4制定改進措施并實施

1.2.4.1晨集中交班流程由交班前準(zhǔn)備-醫(yī)護集中交班改為交班前準(zhǔn)備-醫(yī)護集中交班-護士站提問、討論。護士長主持晨會，醫(yī)護集中交班后護士到護士站進行互相提問、討論。(1)交班前準(zhǔn)備。晨7∶30上班，護士長了解病區(qū)情況、護士工作質(zhì)量及完成情況，與科主任及相關(guān)醫(yī)師、護士溝通晨會內(nèi)容。接班護士查閱交接班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單，入病房查看所管病人的病情變化、采取的治療、護理措施及效果，特別是新入院 、危重、手術(shù)、特殊治療、輸液病人的情況。(2)8∶00醫(yī)護集中交班。護士報告病區(qū)病員動態(tài)、病情變化、治療效果、出入量、病員及家屬的情緒變化，醫(yī)師報告手術(shù)、檢查情況，治療方案，避免相同內(nèi)容重復(fù)交班。傳達醫(yī)院各種會議精神和內(nèi)容。對內(nèi)容較多的會議精神，張貼于科室的公告欄內(nèi)，科室人員會后自學(xué)，學(xué)習(xí)后在文件后簽名，保證人人知曉會議精神?？刂漆t(yī)護集中交班時間不超過10 min。(3)護士站提問、討論。護士長根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題、病人病情特點、交班重點進行針對性提問；責(zé)任護士對所分管病人的病情、治療、護理有不明確、疑問之處提問夜班護士，結(jié)合本組病人情況，提出本班重點關(guān)注的病人，目前首要的護理問題、護理過程中存在的安全隱患。其他護士參與補充，并提出自己的看法。時間控制在10 min左右。

1.2.4.2床邊交接班流程床邊實行分組交班，接班護士根據(jù)所管病員情況與交班護士進行床邊交接。護士長對床邊交接質(zhì)量進行督查。(1)設(shè)立病人動態(tài)交班報告本，動態(tài)交班報告本記錄病人一般資料、治療、護理措施落實情況，病人目前存在的問題，管道情況、皮膚情況、心理狀況。這種具體的記錄幫助年輕護士掌握專科交接重點，避免遺漏。(2)按護理程序評估病人。進入病房，首先問候病人，接班護士位于病員右側(cè)，交班護士、護士長(責(zé)任組長)位于病員左側(cè)。接班護士評估病人，順序是：生命體征-意識、體位-飲食、睡眠、排泄-疾病癥狀-輔助檢查-藥物治療-管道，其次從上至下進行?？企w檢，同時檢查皮膚的完整性，管道固定、引流情況；再評估床旁儀器設(shè)備運行情況及指標(biāo)等。最后根據(jù)評估，提出護理問題。床邊交接班時間控制在10～15 min。

1.2.4.3病區(qū)藥品管理病區(qū)藥品分為麻醉藥品、搶救藥品、高危藥品、備用藥品。麻醉藥品上鎖管理，當(dāng)面點清；搶救藥品實行封存管理，取消高危藥品備用，精簡備用藥品的品種與數(shù)量。對特定時段的用藥有醒目標(biāo)識提醒，固定放置區(qū)域，如夜間口服藥的藥杯是粉紅色。病人外出或特殊情況未能及時進行的治療，護士在動態(tài)交班上記錄，同時在病人的床頭使用溫馨提示卡，以便病人回病房后及時與護士聯(lián)系，提高病人的參與管理。

1.3評價方法實施RCA后2014年7～12月內(nèi)科病房收治病人1706例，男860例，女846例；年齡15～97歲(67.17±15.03)歲。實施RCA前后內(nèi)科病房行交接班護士的學(xué)歷、年資、職稱及交接班病人的年齡、性別、疾病診斷差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。實施RCA后(2014年7～12月)發(fā)生交接班質(zhì)量缺陷21例，其中靜脈輸液脫出2例，靜脈輸液滲出2例，靜脈炎5例，意外拔管2例，病情交接不清5例，漏交藥物5例。與實施RCA前交接班缺陷例次數(shù)進行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行處理，RCA實施前后交接班缺陷發(fā)生率比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果(表1)

表1　RCA實施前后交接班缺陷發(fā)生情況比較(例次)

3　討　論

3.1完善晨集中交班流程，確保交班效果晨交班是病房一天工作的開始，充分細致的準(zhǔn)備工作是保證交接班質(zhì)量的前提。交班前半小時準(zhǔn)備，交班護士在交班前有時間深入病房，對病人的病情進行有效評估，對自己的工作進行最后的補充和完善，及時發(fā)現(xiàn)工作中的缺漏，進行改正。接班護士有充裕的時間查看體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理記錄，巡視病房，整理床單位，了解病情等，提前把病人的基本情況了解清楚。并提供了整潔的床邊交班環(huán)境。余梅等[4]報道40.7%的夜班護士在交班前未做到再次巡視，進一步了解病人病情的動態(tài)變化，從而在交班時錯失了病人最新信息的報告。傳統(tǒng)的交接班中除交班護士外，其他護士被動接受信息，參與性不強[5]；在交班過程中增加了互相提問、討論，促使護士在交班時要集中注意力，查看病人時認真收集資料，達到有目的性的提問。護士長根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問題，或病情特點進行提問、講解、指導(dǎo)。幫助護理人員從多角度發(fā)現(xiàn)問題、分析判斷問題。培養(yǎng)護士預(yù)見性思維能力，提高護士風(fēng)險鑒別能力。與何菊芳等[6]研究結(jié)果一致。

3.2床邊分組交接，全面掌握病情床邊分組交接，交接的病人是接班護士自己負責(zé)的病人，護士從思想上重視交接，主動與病人溝通，關(guān)心病人。同時又節(jié)省了護士交接班時間[7]。動態(tài)交班本的使用，幫助年輕護士了解交接內(nèi)容，按護理程序進行評估，保證護理評估系統(tǒng)、全面。護士長跟班質(zhì)量督查，提高了護士規(guī)范執(zhí)行床邊交接班流程，及時發(fā)現(xiàn)問題，并加以糾正，保證了護士的交接更準(zhǔn)確、更直接，提高了交接班質(zhì)量。

3.3規(guī)范藥品管理，保證用藥安全衛(wèi)生部提出的病人十大安全目標(biāo)，用藥安全是其中之一。藥品管理、藥品質(zhì)量直接關(guān)系到患者的用藥安全[8]。藥品交接是護士交接班的一項重要內(nèi)容。藥品交接包括病區(qū)常規(guī)配備藥品和病人治療藥品。實施RCA前，病區(qū)常規(guī)配備搶救藥20種、麻醉藥1～2種、備用藥10～20種、備用藥的基數(shù)5～10支(顆)，每班清點，反復(fù)清點，造成交接者思想麻痹，清點流于形式，多次接觸，造成藥品的標(biāo)識不清。實施RCA后，搶救藥品封存管理，根據(jù)病區(qū)具體情況精簡備用藥品，備用藥品5～10種，基數(shù)3～5支(顆)，大大減少了交接藥品種類和數(shù)量，節(jié)約了交接時間，提高了藥品交接質(zhì)量。

4　小　結(jié)

在護士交接班質(zhì)量管理中應(yīng)用RCA分析法，能準(zhǔn)確找出護士交接班質(zhì)量缺陷的根本原因。改變傳統(tǒng)只針對單一事件解決問題的不足，幫助我們找出流程及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點。針對根本原因采取正確改進措施后，有效降低了交接班質(zhì)量缺陷發(fā)生的風(fēng)險。護士交接班質(zhì)量缺陷發(fā)生率明顯下降；在收集資料、整理信息、分析原因過程中，激發(fā)了護士工作主動性[9]，使護士自身價值得到最佳發(fā)揮，增強團隊凝聚力，提高護理質(zhì)量。RCA能有效推進護士交接班質(zhì)量的持續(xù)改進，值得在臨床工作中進一步推廣與借鑒。

[1]林清然，陳偉菊，羅洪，等.根本原因分析法在手術(shù)患者安全管理中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2014，29(5)：421-423.

[2]鄭雪梅，陳玉紅，潮欣暢，等.24小時回顧性交接班在責(zé)任制整體護理中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2012，28(25)：83-84.

[3]杜靜，秦震聲，楊瑛，等.護士反式交接班的實施與效果[J].護理學(xué)雜志，2012，27(21)：16-17.

[4]余梅，于衛(wèi)華，戎敏之，等.臨床護士口頭交班存在問題分析[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2008，7(6)：50-51.

[5]柏亞玲，孟濤，董研，等.輪流主持晨會在護士培養(yǎng)中的作用[J].解放軍護理雜志，2009，26(8B)：74-75.

[6]何菊芳，呂小英.晨會重點提問在年輕護士培養(yǎng)中的作用[J].醫(yī)院管理論壇，2012，29(5)：45-46.

[7]刁慶慶，徐劍鷗，陳麗，等.床旁交接班流程的優(yōu)化與實踐[J].中國護理管理，2013，13(1)：79-81.

[8]沈紅麗，鄭萍.根因分析法在提高科室備用藥品質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].護理與康復(fù)，2014，13(3)：260-262.

[9]喻曉芬，胡弦琴，張琴芳，等.應(yīng)用根本原因分析法提高手術(shù)病人復(fù)蘇室交接班質(zhì)量的研究[J].護理研究，2014，28(7)：2404-2406.

(本文編輯劉學(xué)英)

2015-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.046

212003鎮(zhèn)江市江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院護理部

范桂云：女，本科，副主任護師，科護士長